Реабілітація пацієнтів з COVID-19
Швидке поширення вірусу зробило лікарні невпізнанними та суттєво змінило їх діяльність. Які рекомендації щодо реабілітаційної практики?
У вихідні два інструктори концепції Маллігана з Греції та Нідерландів попросили мене поділитися "Листом до редактора", опублікованим у Journal of Rehabilitation Medicine.
Посилання на оригінальний текст можна знайти в дописі Сакіси Адамідіс: https://twitter.com/adamidis_sakis/status/1251410830345875458?s=21. Я переклав текст для всіх, хто не хотів би читати професійний текст на англійській мові. Я вірю, що ти пробачиш мені будь-які помилки, в ідеалі - ти попередиш мене про них, і я зможу виправити їх для всіх інших читачів.
Статтю переклав PaedDr. Олівер Пур - працює фізіотерапевтом, тренером та викладачем у Центрі здоров’я та фізичної фізіології. Він є автором нової групи у Facebook з метою навчання: Physiotréning - освіта для фізіотерапевтів та тренерів.
Звідки беруться рекомендації щодо реабілітації пацієнтів із COVID-19?
Пандемія коронавірусу-2 (SARS-CoV-2) кардинально змінила життя в Ломбардії, Італія. Саме ця область постраждала найбільше в Європі. За наявними даними, з 8 квітня 2020 року заражено 139 422 людини, повідомляється про 17 669 смертей. Однак фактичні цифри, як очікується, будуть набагато вищими.
Швидке поширення вірусу перетворило лікарні до невпізнання. Лікарні для реабілітації суттєво змінили свою діяльність. Потреба у медичній допомозі для зростаючої кількості пацієнтів змусила лікарні збільшити обсяг ліжок інтенсивної терапії. Реабілітація була передана безпосередньо у палати пацієнтів з COVID-19. Науковий інститут Сан-Раффаеле, велика вища лікарня та дослідницький центр у Мілані, Італія, негайно був залучений до управління надзвичайними ситуаціями.
Перший підтверджений випадок захворювання на COVI-19 в Науковому інституті Сан-Раффалеля датується 25 лютого 2020 року. Відповіддю на цю подію стало об’єднання трьох реабілітаційних підрозділів за один тиждень для створення спеціалізованих ліжок для пацієнтів з COVID-19. Щоб зменшити ризик розповсюдження вірусу, амбулаторну допомогу хворим на реабілітацію було скасовано. Звільнений медичний персонал переїхав до нового спеціалізованого реабілітаційного відділення для пацієнтів із COVID-19, виписаних із відділень інтенсивної терапії. В даний час близько 40 пацієнтів госпіталізовані до реабілітаційного відділення лікарні Сан-Раффаеле.
Які проблеми зі здоров’ям викликає вірус COVID-19?
Дві фази лікування пацієнтів з COVID-19
На сьогоднішній день виявлено дві різні фази ГРВІ-CoV-2. Перша гостра фаза характеризується переважним респіраторним синдромом. Друга фаза також пов'язана з поступовим відновленням респіраторних захворювань, тривалим постільним режимом в результаті ШВЛ. Виходячи з вищезазначених особливостей, неможливо відокремити реабілітацію пацієнтів із COVID-19 від медичної допомоги з приводу респіраторних, інфекційних чи неврологічних проблем. Вони разом з пролежнями, слабкістю периферичних м’язів, скороченням м’язів, обмеженою рухливістю суглобів, порушеннями рівноваги/постави та фізичною слабкістю, спричиненою тривалим постільним режимом, можуть різко зменшити шанси відновлення функцій до зараження.
Реабілітація пацієнтів з COVID-19
Ці аспекти впливають на реабілітацію та лікування пацієнтів. Недавній досвід застосування ГРВІ-CoV-2 виявив необхідність мультидисциплінарного підходу до реабілітації, особливо у пацієнтів з важкими станами, літнім віком, ожирінням, множинними хронічними захворюваннями та недостатністю органів. Кожному пацієнтові потрібна програма нейромоторної та дихальної реабілітації, виходячи з вищесказаного.
Як зазначалося вище, реабілітаційне лікування пацієнта з COVID-19 повинно включати поліпшення дихальної функції, пом'якшення наслідків іммобілізації, зменшення довгострокових ускладнень та інвалідності. Не можна забувати вдосконалити пізнавальну та емоційну сфери, покращити якість життя та полегшити повернення до домашньої допомоги.
Ведення реабілітації пацієнта з ГРВІ-COV-2 пов'язане з двома згаданими вище стадіями зараження. У гострій фазі, що характеризується порушеннями дихання, рекомендується дихальна реабілітація. Рекомендовані реабілітаційні заходи включають лікування неінвазивної вентиляції, вертикалізацію, пасивну мобілізацію, позиційну терапію та відновлення рухової функції якомога швидше після лікування гострої фази інфекції. Під час вертикалізації пацієнта важливо поступово збільшувати антигравітаційне положення на основі клінічного стану пацієнта, поки пацієнт не зможе самостійно утримувати вертикальне положення. Також підходить використання напівсидіння зі спинкою ліжка при 45-60 °. Залежно від клінічного стану, пацієнти повинні долати ортостатизм і лікувати постуральну стабільність кілька разів на день. Пацієнтам з ГРДС доцільно застосовувати тривале дихання лежачи на животі, навіть більше 12 годин на день.
Нейромоторна реабілітація є ключем до повного одужання пацієнта від синдрому іммобілізації. Найважливіші засоби реабілітації включають пасивну/активну мобілізацію, вправи для зміцнення, відновлення рухливості суглобів, допоміжні тренування (навіть якщо тільки сидячи). Ці ресурси необхідні для створення достатньої основи для комплексної реабілітаційної програми відразу після закінчення гострої фази інфекції. Ізоляція ефективно зменшує поширення ГРВІ-CoV-2, але також суттєво обмежує рух пацієнта. Це може призвести до розвитку синдрому іммобілізації, особливо у випадку лихоманки, втоми та болю в м’язах. Усі ці проблеми можуть призвести до зниження м’язової сили, недостатнього відтоку мокротиння, збільшення ризику тромбозу глибоких вен, нейропсихологічних проблем, таких як тривога, депресія та відсутність мотивації.
Інші клінічні аспекти потрібно розглядати паралельно з управлінням фізіотерапією. Перший - це функція ластівки. Інвазивна механічна вентиляція, необхідна у деяких пацієнтів з COVID-19, може призвести до ятрогенної дисфагії після інтубації. Деякі пацієнти можуть залежати від назогастрального годування. Повернення до нормального годування вимагає оцінки стану дисфагії з можливим цілеспрямованим лікуванням у спеціалізованого спеціаліста (логопеда, спеціалізованого фізіотерапевта). Другий клінічний аспект стосується когнітивних функцій. Тривалі періоди у відділенні інтенсивної терапії (ОРІ) та аноксичні ушкодження можуть призвести до тривоги, посттравматичного стресового розладу та депресії. У більш важких випадках (особливо у геріатричних пацієнтів) когнітивна функція може знижуватися. Тому нейропсихологічна підтримка повинна бути включена до реабілітаційних програм для інкримінованих пацієнтів. Однак дисфагія та зміни когнітивних функцій у пацієнтів з COVID-19 все ще оцінюються. Це відбувається разом з іншими неврологічними проблемами у великої кількості госпіталізованих пацієнтів. Їх терапія повинна бути основою соціальної реінтеграції.
Всі ці терапії повинні проводитися в ліжку пацієнта. Засоби індивідуального захисту є обов’язковими. Їх швидкий дефіцит призвів до багатьох інфекцій серед медичних працівників, близько 10% усіх випадків. Це призвело до ускладнень із наданням медичної допомоги.
Через клінічний стан, спричинений тривалою іммобілізацією та погіршенням опорно-рухового апарату, пацієнти потребують реабілітаційного лікування навіть після виписки з лікарні. Зокрема, пацієнти з постійними респіраторними або руховими проблемами повинні продовжувати реабілітаційні програми у спеціалізованих реабілітаційних відділеннях. Це збільшить шанси на повне одужання. Пацієнти з легким перебігом COVID-19 можуть проходити домашню або амбулаторну реабілітацію, основною метою якої є відновлення моторики та підтримка розумового відновлення. В обох випадках необхідно зосередити програму реабілітації пацієнта на кожній ураженій ділянці:
• Аеробні тренування: для пацієнтів з проблемами дихання/моторики та низькою фізичною формою,
• Силові тренування для ослаблених м’язів,
• Тренування статичної та динамічної рівноваги при порушеннях рівноваги,
• Методи очищення бронхів у пацієнтів з гіперсекрецією,
• Оцінка повсякденної діяльності (ADL); оцінка здатності пацієнтів виконувати повсякденну діяльність, покращуючи регенерацію або адаптацію до ADL за допомогою фізіотерапевтів та ерготерапевтів,
• Нейропсихологічний тренінг: консультування, психологічна підтримка та когнітивний тренінг.
Вплив пандемії на реабілітацію пацієнтів без COVID-19
Виняткова ситуація впливає на трансформацію медичних закладів, що негативно впливає на надання реабілітаційної допомоги пацієнтам без COVID-19. Відстрочена реабілітація після раптового інсульту або перелому впливає на тривалу іммобілізацію. Це може призвести до погіршення прогнозу одужання та можливого розвитку альгодистрофії.
На сьогоднішній день вжито широких обмежувальних заходів для мінімізації ризику забруднення населення з метою запобігання краху медичних закладів. Ми сподіваємось на ближче завершення пандемії COVID-19 та швидке повернення до норми. Ми усвідомлюємо, що нинішня ситуація вплине на всіх медичних працівників у найближчі місяці.
Ми дякуємо всім колегам, які щодня прагнуть до найкращого догляду за пацієнтами з COVID-19.
Статтю переклав PaedDr. Олівер Пур - працює фізіотерапевтом, тренером та викладачем у Центрі здоров’я та фізичної фізіології. Він є автором нової групи у Facebook з метою навчання: Physiotréning - освіта для фізіотерапевтів та тренерів.