2018 КЕРІВНИК З РЕЄСТРАЦІЇ Ознайомтесь із вашим планом Medicare Advantage. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H3113-005 Сфера обслуговування: Вибрані округи штату Нью-Джерсі План набуття чинності: 1 січня 2018 року - 31 грудня 2018 року

безкоштовно

Зміст Почніть із основ Medicare. 4 Вимоги до участі та корисні ресурси Інформація про план Важливі переваги. 8 Скористайтеся вашими додатковими перевагами. 11 Підсумок переваг. 13 План рейтингу. 31 Необхідна інформація. 33 Список лікарських засобів 2018. Список наркотиків 2018. 38 Альтернативні лікарські засоби, що охоплюються. 79 Готові зареєструватися? Методи зарахування. 82 Форма підтвердження призначення на продаж. 83 Заява про реєстрацію. 87 Підсумок плану. 123 Квитанція про реєстрацію. 127 Після реєстрації. 131 Є питання? Ми можемо допомогти. Дізнайтеся більше на www.uhccommunityplan.com Y0066_170621_091249 Безкоштовно: 1-888-834-3721, TTY 711 з 8:00. о 20:00 за місцевим часом, 7 днів на тиждень UHEX18MP4082328_000 3

Інформація про план UHEX18MP4082352_000

Плани страхуються через UnitedHealthcare або одну з дочірніх компаній, організацію Medicare Advantage, яка має контракт з Medicare та контракт з державною програмою Medicaid. Зарахування до плану залежить від поновлення контракту плану з Medicare. Надана інформація не є повним описом переваг. Щоб отримати додаткову інформацію, зв’яжіться з планом. Премії покриваються для членів UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Пільги можуть змінюватися 1 січня кожного року. Учасники повинні користуватися постачальниками послуг, аптеками та постачальниками довговічного медичного обладнання в мережі та дотримуватися правил переходу. Учасники будуть зараховані до програми охоплення ліків, що відпускаються за рецептом Medicare Part D, а будь-який інший охоплюваний лікарськими засобами Medicare Advantage або Medicare Part D буде автоматично скасований. H3113_170623_093516SP UHNJ18HM4066884_001 10

Скористайтеся вашими додатковими перевагами. Персональна медична система реагування на надзвичайні ситуації Отримайте швидку допомогу в надзвичайних ситуаціях, цілодобово та безкоштовно, включаючи щомісячну плату за спостереження. Легку кнопку можна носити на зап'ясті або як підвіску і може автоматично визначати падіння залежно від обраної моделі. Користь від їжі Важливо підтримувати правильне харчування після перебування в лікарні. Щоб допомогти вам підтримувати здоровий план харчування, ваші переваги включають доставку свіжої їжі (безкоштовно для вас) протягом певного періоду часу. Пільгу за програмою харчування можна використовувати раз на календарний рік. Харчування повинно замовляти постачальник і на нього поширюються обмеження та обмеження. Плани страхуються через страхову компанію UnitedHealthcare або одну з дочірніх компаній, організацію Medicare Advantage, яка має контракт на Medicare, та затвердженого Medicare спонсора Частини D. Реєстрація в цих планах залежить від поновлення контракту плану з Medicare. H3113_170731_093234EN UHNJ18HM4093665_001 12

2018 РЕЗЮМЕ ПЕРЕВАГ Огляд вашого плану Інформація про план UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H3113-005 Прочитайте вміст, щоб дізнатись про план та медичні послуги та ліки, що відпускаються за рецептом. Щоб отримати додаткову інформацію про план, зателефонуйте до служби підтримки або відвідайте веб-сайт плану. Безкоштовно: 1-800-514-4911, TTY 711 З 8 ранку 20:00 за місцевим часом, 7 днів на тиждень www.uhccommunityplan.com Y0066_SB_H3113_005_2018A_EN 13

Наша зона обслуговування включає такі округи: Нью-Джерсі: Атлантичний, Берген, Берлінгтон, Камден, Камберленд, Ессекс, Глостер, Хадсон, Гантердон, Мерсер, Міддлсекс, Монмут, Морріс, Океан, Пассаїк, Салем, Сомерсет, Сассекс, Юніон 14

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Премії та переваги Щомісячний план в мережі Преміум Щорічна медична франшиза Щомісячна премія за цей план не передбачена. Премії за частину B Medicare покриваються Medicaid для членів UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Цей план не має франшизи. Максимальна сума з кишені (не включає покриття лікарських засобів, що відпускаються за рецептом) Як член UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), у вас немає власних витрат. Вам не доведеться сплачувати додаткові платежі чи співстрахування за наркотики чи інші покриті послуги, що надаються постачальниками тарифних планів. 16

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Вам не потрібно отримувати направлення або попереднє дозвіл, коли Ви отримуєте покриті послуги від постачальників тарифних планів. Переваги Стаціонарне покриття лікарні Охоплює перебування в лікарні для доступу до критичної допомоги; стаціонарні реабілітаційні центри; стаціонарна охорона психічного здоров’я; розміщення в напів приватному номері; послуги лікаря та хірурга; анестезія; лабораторні, рентгенівські та інші діагностичні служби; препарати; терапевтичні послуги; медсестринство загалом; та інші послуги та матеріали, які зазвичай надає лікарня. Доплата в мережі 0 доларів США Наш план охоплює необмежену кількість днів перебування в лікарні. Інформація про план Амбулаторна лікарня, включаючи спостереження Доплата в розмірі 0 доларів Лікар відвідує лікаря первинної медичної допомоги $ 0 Доплата фахівців $ 0 Доплата 17

Переваги Діагностичні тести в мережі, рентген, лабораторні послуги та радіологічні послуги Радіодіагностичні послуги (наприклад, МРТ) Лабораторні послуги $ 0 доплата за послугу $ 0 доплата за послугу Інформація про план Екзамени та діагностичні процедури $ 0 доплата за послугу Терапевтична радіологія $ 0 доплат за послугу Амбулаторне рентгенівське випромінювання $ 0 доплата за послугу Слухові послуги Рутинні іспити на слух, діагностичні іспити на слух та рівновагу, іспити з метою пристосування слухових апаратів, подальші медичні огляди та коригування та ремонт після закінчення терміну гарантії. Слухові апарати, а також відповідні аксесуари та витратні матеріали охоплюються. Стоматологічні послуги включають послуги з профілактики, реставрації, пародонтології, протезування, діагностики, ендодонтиї та порожнини рота та щелепно-лицьової хірургії, включаючи (але не обмежуючись цим): планові огляди зубів, чищення, рентген зубів, пломбування зубів, протези та фіксовану протезування. Ортодонтія також охоплюється (з віковими обмеженнями та документацією про медичну необхідність). $ 0 доплата $ 0 доплата 19

Додаткові переваги Акупунктура в мережі за додаткову плату в розмірі 0 доларів США. Клінічні випробування, охоплені послугами, що надаються за межі частини B Medicare. Охоплюється послугами, схваленими Medicaid. Управління діабетом Управління діабетом $ 0 доплата $ 0 доплата Ми покриваємо лише такі марки глюкометрів та глюкозних смужок: OneTouch Ultra 2, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex, Посібник ACCU -CHEK, ACCU-CHEK Aviva Plus, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU-CHEK Aviva Connect. Інформація про план Міцне медичне обладнання Навчання самоврядуванню з діабетом Терапевтичне взуття або вставки Міцне медичне обладнання (наприклад, інвалідні візки, кисень) Протезування (наприклад, брекети, штучні кінцівки) $ 0 доплата $ 0 $ 0 доплата $ 0 доплата 23

Додаткові переваги Домашнє медичне обслуговування Покрито на послуги, що надають послуги, які перевищують обмеження частини A та B частини Medicare. Включає послуги медсестер та медичного обслуговування вдома. Фізична терапія, мовна та мовна патологія та ерготерапія охоплюються як частина цієї переваги. Паліативна допомога З охопленням у громаді, а також в інституційних центрах. Послуги в номері та пансіонаті не покриваються ні в будинку члена, ні в приміщенні (наприклад, в будинку престарілих), яке функціонує як звичайне місце проживання члена. Хоспіс для членів віком до 21 року охоплює хоспіс та лікувальну допомогу. Інформація про внутрішню плату в розмірі $ 0 Доплата $ 0 Довідка про план 25

Додаткові переваги Внутрішньо амбулаторна хірургія 0 доларів США Доплата Безрецептурний продукт Вигода Оздоровчий продукт отримує щоквартальний кредит у розмірі 200 доларів США на дебетову картку для придбання схвалених продуктів у мережевих роздрібних магазинах Кредит від 225 доларів на квартал для використання на затверджених медичних продуктах, які можуть можна замовити поштою або через Інтернет. Нирковий діаліз $ 0 доплата Особа, що здійснює особистий догляд, охоплює завдання, пов’язані зі здоров’ям, які виконує кваліфікована особа в будинку бенефіціара під наглядом зареєстрованої медичної сестри, як це засвідчено лікарем згідно з письмовим планом медичного обслуговування бенефіціара. Персональна система реагування на надзвичайні ситуації - $ 0 доплата за послуги реагування на надзвичайні ситуації через електронну систему моніторингу, цілодобово та без вихідних. Служби приватної сестринської допомоги, якщо вони мають дозвіл, доступні для членів віком до 21 року. Ця перевага також доступна членам будь-якого віку, які отримують керовані довгострокові послуги та підтримку. $ 0 доплата $ 0 доплата $ 0 доплата 28

Інформація про постачальника Перш ніж зв’язуватися з будь-яким із цих постачальників, ви повинні бути повністю зареєстровані в UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Контактна інформація постачальника пільг NurseLine SM 1-877-440-9407, TTY 711 24 години на добу, 7 днів на тиждень. Каталог переваг медичних медичних товарів FirstLine 1-800-933-2914, TTY 711 з понеділка по п’ятницю, 7:00. о 19:00 за центральним часом; Суботи з 7 ранку до 16:00 за центральним часом www HealthProducts Benefit.com UnitedHealthcare Безрецептурні переваги 1-800-514-4911, TTY 711 8:00 до 20:00 за місцевим часом, 7 днів на тиждень, Система особистого реагування на надзвичайні ситуації Tunstall Americas 1-800-514-4911, TTY 711 8:00 8:00 до 20:00 за місцевим часом, 7 днів на тиждень Фітнес-програми Optum Fitness Advantage Мамині страви Програма харчування Nourishcare переваги 1-800-514-4911, TTY 711 8:00 до 20:00 за місцевим часом, 7 днів на тиждень, фітнес-перевага. optum. com 1-866-204-6111, TTY 711 з понеділка по п’ятницю, 7:00 18:00 за центральним часом http: //www.momsmeals. com/care-transitions/UHNJ18HM4311302_000 30

Страхова компанія UnitedHealthcare відповідає чинним федеральним законам про громадянські права та не здійснює дискримінації на основі раси, кольору шкіри, національного походження, віку, інвалідності чи статі. УВАГА: якщо ви розмовляєте іспанською, вам доступні безкоштовні послуги з мовної допомоги. Телефонуйте за номером 1-855-814-6894 (TTY: 711).注意: 如果 您 說 中文, 您 可以 免費 獲得 語言 援助 服務 請 致電 1-855-814-6894 (聽力 語言 殘障 服務 專線 TTY: 711). Y0066_H3113_B_PR2018SP UHNJ18HM4201481_000 32

Список лікарських засобів UHEX18MP4082354_000

Це частковий алфавітний список. Це далеко не повний перелік ліків, що відпускаються за рецептом, і ми охоплюємо їх. W Варфарин натрій (таблетка), T1 Welchol (упаковка 3,75 г, таблетка 625 мг), T1 X Xarelto (таблетка), T1 - QL Xolair (ін'єкція), T1 - PA Z Зафірлукаст (таблетка), T1 - QL Zenpep (капсула випуску відкладена ), T1 Zepatier (таблетка), T1 - PA, QL Zirgan (гель), T1 Zolpidem Tartrate (таблетка з негайним вивільненням), T1 - QL Zonisamide (капсула), T1 Zostavax (ін’єкція), T1 - PA Zytiga (таблетка), T1 - PA, QL T1 = Препарати, що охоплюють рівень 1 48

78 Цю сторінку навмисно залишили порожньою

Готові зареєструватися? UHEX18MP4082356_000

88 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

90 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

92 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

94 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

96 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

98 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

100 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

102 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

ЗАЛИШИ ТУТ ЗАЛИШИ ТУТ Плани страхуються через страхову компанію UnitedHealthcare або одну з дочірніх компаній, організацію Medicare Advantage, яка має контракт з Medicare та контракт з державною програмою Medicaid. Реєстрація в цих планах залежить від поновлення контракту плану з Medicare. Страхова компанія UnitedHealthcare відповідає чинним федеральним законам про громадянські права та не здійснює дискримінації на основі раси, кольору шкіри, національного походження, віку, інвалідності чи статі. УВАГА: якщо ви розмовляєте іспанською, вам доступні безкоштовні послуги з мовної допомоги. Телефонуйте за номером 1-855-814-6894 (TTY: 711).注意: 如果 您 說 中文, 您 可以 免費 獲得 語言 援助 服務 請 致電 1-855-814-6894 (聽力 語言 殘障 服務 專線 TTY: 711). Копія 1 Y0066_170518_150157EN UHNJ18HM4087147_000 103

104 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

106 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

108 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

110 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

112 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

114 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

116 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

118 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

120 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.

ЗАЛИШИ ТУТ ЗАЛИШИ ТУТ Плани страхуються через страхову компанію UnitedHealthcare або одну з дочірніх компаній, організацію Medicare Advantage, яка має контракт з Medicare та контракт з державною програмою Medicaid. Реєстрація в цих планах залежить від поновлення контракту плану з Medicare. Страхова компанія UnitedHealthcare відповідає чинним федеральним законам про громадянські права та не здійснює дискримінації на основі раси, кольору шкіри, національного походження, віку, інвалідності чи статі. УВАГА: якщо ви розмовляєте іспанською, вам доступні безкоштовні послуги з мовної допомоги. Телефонуйте за номером 1-855-814-6894 (TTY: 711).注意: 如果 您 說 中文, 您 可以 免費 獲得 語言 援助 服務 請 致電 1-855-814-6894 (聽力 語言 殘障 服務 專線 TTY: 711). Копія 2 Y0066_170518_150157EN UHNJ18HM4087147_000 121

122 Цю сторінку навмисно залишили порожньою.