Інфекція вірусом гепатиту С (ВГС) є основною причиною хронічних захворювань печінки, оскільки в усьому світі хронічно інфіковані приблизно 71 мільйон людей.

Клінічна допомога пацієнтам із захворюваннями печінки, пов’язаними з ВГС, значно покращилась завдяки кращому розумінню патофізіології захворювання та розробці діагностичних процедур та вдосконаленню терапії та профілактики. Ці рекомендації EASL (Європейської асоціації з вивчення печінки) для лікування гепатиту С описують оптимальне ведення пацієнтів з гострими та хронічними інфекціями ВГС у 2018 році та пізніше.

лікування

Зараження вірусом гепатиту С (ВГС) є однією з основних причин хронічних захворювань печінки у всьому світі. Багаторічний природний анамнез ВГС-інфекції дуже мінливий. Травма печінки може варіюватися від мінімальних гістологічних змін до великого фіброзу та цирозу із гепатоцелюлярною карциномою (HCC) або без неї. У всьому світі налічується приблизно 71 мільйон хронічно інфікованих людей, багато з яких не знають про свою інфекцію, зі значними варіаціями залежно від географічного району. Клінічна допомога пацієнтам із захворюваннями печінки, пов’язаними з ВГС, значно просунулась за останні два десятиліття завдяки кращому розумінню патофізіології захворювання та завдяки досягненню діагностичних процедур та вдосконаленню терапії та профілактики.

Основною метою терапії ВГС є вилікування інфекції, тобто досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВВ), що визначається як невизначувана РНК ВГС через 12 тижнів (СВР12) або 24 тижні (СВР24) після завершення лікування. SVR відповідає лікуванню від HCV-інфекції з дуже низькою ймовірністю пізнього рецидиву. SVR, як правило, асоціюється з нормалізацією ферментів печінки та покращенням або зникненням некро запалення та фіброзу печінки у пацієнтів без цирозу. Пацієнти з розвиненим фіброзом (оцінка METAVIR F3) або цирозом (F4) залишаються під загрозою ускладнень, що загрожують життю. Однак фіброз печінки може регресувати, і ризик таких ускладнень, як печінкова недостатність та портальна гіпертензія, зменшується після SVR.

Останні дані свідчать про те, що ризик ВГС та смертності від печінки значно знижується, але не усувається у пацієнтів із кліринговим цирозом від ВГС порівняно з нелікованими пацієнтами та нестійкими вірусологічними реагентами, особливо за наявності таких факторів захворюваності печінки, як метаболічний синдром, зловживання алкоголем та/або паралельна інфекція вірусу гепатиту В (HBV). ВГС також асоціюється з низкою позапечінкових проявів, а випадання вірусів індукує повернення більшості з них зі зменшенням усіх причин смертності.

Ці рекомендації EASL щодо лікування гепатиту С призначені допомогти лікарям та іншим медичним працівникам, а також пацієнтам та іншим зацікавленим сторонам у процесі прийняття клінічних рішень, описуючи поточне оптимальне лікування пацієнтів з гострим та хронічним ВГС. Ці рекомендації стосуються методів лікування, затверджених Європейським агентством з лікарських засобів (EMA) та іншими європейськими національними установами на момент публікації.

Діагностика гострого та хронічного гепатиту С

рекомендації

  • Усі пацієнти з підозрою на ВГС-інфекцію повинні пройти тест на антитіла до ВГС у сироватці або плазмі як діагностичний тест першої лінії.
  • У разі підозри на гострий гепатит С, у пацієнтів з ослабленим імунітетом та у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, тести на РНК ВГС у сироватці крові або плазмі повинні бути частиною первинної оцінки.
  • У разі виявлення антитіл проти HCV РНК HCV слід визначати чутливим молекулярним методом з нижньою межею виявлення ≤15 МО/мл.
  • У країнах з низьким та середнім рівнем доходу та в конкретних умовах у країнах з високим рівнем доходу можна використовувати якісний аналіз РНК HCV з нижньою межею виявлення ≤1000 МО/мл (3,0 Log10 МО/мл), щоб забезпечити доступний доступ до Діагностика та догляд за ВГС.
  • Позитивні антитіла до ВГС та негативні до РНК ВГС особи повинні бути перевірені на наявність РНК ВГС через 12 і 24 тижні пізніше для підтвердження остаточного кліренсу.
  • Основний антиген ВГС у сироватці крові або плазмі є маркером реплікації ВГС, який можна використовувати замість РНК ВГС для діагностики хронічної ВГС-інфекції, коли аналізи РНК ВГС недоступні або недорогі.

Виявлення/скринінг на хронічний гепатит С

рекомендації

  • Стратегії виявлення ВГС-інфекції слід визначати відповідно до місцевої епідеміології ВГС-інфекції, в ідеалі в рамках національних планів.
  • Стратегії скринінгу на ВГС-інфекцію можуть включати скринінг на популяції з ризиком зараження, когортне тестування на народження та тестування загальної популяції в районах із середньою та високою серопродуктивністю (≥2% -5%).
  • Виявлення HCV-інфекції повинно базуватися на виявленні анти-HCV-антитіл у сироватці крові або плазмі за допомогою імуноферментного аналізу.
  • Слід проводити скринінг антитіл до ВГС щодо профілактики, догляду та лікування.
  • Цільну кров, отриману із висушених зразків крові, можна використовувати як альтернативу сироватці або плазмі, отриманій при венепункції, для тестування на антитіла до ВГС після відвантаження до центральної лабораторії, де буде проведений імуноферментний аналіз.
  • РДТ з використанням сироватки, плазми, пальця або кревікулярної рідини (слини) як матриць можуть бути використані замість класичних імуноферментних аналізів на місці пацієнта для полегшення виявлення антитіл до ВГС та покращення доступу до медичної допомоги.
  • У разі виявлення антитіл до ВГС слід визначити наявність РНК ВГС або, навпаки, основного антигену ВГС (якщо аналізи РНК ВГС відсутні та/або недоступні) у сироватці крові або плазмі для виявлення пацієнтів із триваючою інфекцією.
  • Цільна кров, взята з висушених зразків крові, може бути використана як альтернатива сироватці або плазмі вени для тестування на РНК ВГС після відвантаження до центральної лабораторії, де будуть проводитись молекулярні дослідження.
  • Рефлекторні тести на РНК ВГС у пацієнтів із позитивними антитілами проти ВГС слід застосовувати, щоб збільшити зв'язок з медичною допомогою.
  • Скринінг антитіл до ВГС на ВГС-інфекцію можна замінити тестом на РНК ВГС з нижньою межею виявлення ≤ 1000 МО/мл (3,0 Log10 МО/мл) o Тестування антигену на основний антиген ВГС, якщо такі аналізи доступні та стратегія скринінгу виявляється економічно вигідним.

Цілі та кінцеві точки лікування ВГС

рекомендації

  • Метою терапії є вилікування ВГС-інфекції з метою: (i) запобігання печінковим та позапечінковим ускладненням, пов'язаним з ВГС, включаючи некро запалення печінки, фіброз, цироз, декомпенсацію цирозу, HCC, важкі захворювання, прояви печінки та смерть; (ii) покращити якість життя та усунути стигму; та (iii) запобігання передачі ВГС.
  • Кінцевою точкою терапії є РНК ВГС, яку не можна виявити в сироватці крові або плазмі за допомогою чутливого аналізу (нижня межа виявлення ≤15 МО/мл) через 12 тижнів (SVR12) або через 24 тижні (SVR24) після закінчення лікування.
  • Ядерний антиген ВГС, який не виявляється в сироватці крові або плазмі крові через 24 тижні (SVR24) після закінчення лікування, може бути використаний як альтернативна кінцева точка терапії у пацієнтів із виявленим основним антигеном ВГС до терапії, якщо аналізи на РНК ВГС недоступні або недорогі.
  • Невизначувану РНК ВГС у сироватці крові або плазмі можна використовувати як альтернативу через 24 тижні (SVR24) після закінчення лікування, використовуючи якісний аналіз РНК ВГС із нижньою межею виявлення ≤1000 МО/мл (3,0 Log10 МО/мл) Кінцева точка терапії в районах, де аналізи чутливості до РНК ВГС недоступні та/або недоступні.
  • У пацієнтів з розвиненим фіброзом та цирозом слід продовжувати спостереження за HCC, оскільки SVR зменшить, але не усуне ризик HCC.

Дотерапевтична оцінка

Слід оцінити тяжкість захворювання печінки та визначити вихідні вірусологічні параметри, які будуть корисними для адаптаційної терапії.