У 2018 році рекомендації щодо лікування цукрового діабету 2 типу були опубліковані в журналі Diabetes Care через консенсус між двома найважливішими суспільствами діабету у світі, Американською діабетичною асоціацією (ADA) та Європейською асоціацією з вивчення діабету (EASD).

easd

Далі коротко узагальнено найбільш важливі та цікаві рекомендації консенсусу ADA/EASD, що стосуються лише цукрового діабету 2 типу у дорослих. Вони не поширюються на моногенний діабет, вторинний діабет або цукровий діабет 1 типу, а також на дітей.

Виходячи з останніх досягнень медицини, ADA та EASD у 2018 році вирішили скорегувати Схема лікування цукрового діабету 2 типу. Препаратом вибору залишається метформін. Ця рекомендація зумовлена ​​ефективністю, безпекою та переносимістю препарату, а також низькою вартістю та великим клінічним досвідом. Для правильної асоціації додаткових ліків необхідно ретельно оцінити стан пацієнта, беручи до уваги такі ключові елементи, як:

а) наявність серйозних супутніх захворювань, особливо:
- атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ASCVD)
- хронічна хвороба нирок (ХХН) та серцева недостатність (СН)
б) ризик гіпоглікемії
в) вплив на масу тіла
г) ціна.

При лікуванні цукрового діабету 2 типу, співіснування ASCVD, IC або ERC (це стосується 15-20% населення діабету другого типу) слід враховувати критерій більш важливим у виборі другого препарату після метформіну.

Завдяки новим доказам великих досліджень, що вивчають вплив протидіабетичних препаратів на серцево-судинний ризик (випробування серцево-судинних результатів - CVOT), при лікуванні однозначно кращими є інгібітори SGLT-2 та AR-GLP1 із задокументованими перевагами (незрозуміло, чи існує ефект класу) вже через 2-5 років після використання.

Переваги у людей із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або з високим * ризиком включають зниження смертності, серцеву недостатність та прогресування ХХН.

Ціль HbA1c становить приблизно 7% (53 ммоль/моль) або трохи менше. Цю мету потрібно ставити індивідуально.

Якщо цілі лікування не виконуються під час терапії (HbA1c перевищує цільовий поріг), інші препарати необхідно додавати послідовно (до 3-4 разом із базальним інсуліном).

У довготривалих діабетиків 2 типу > Часто потрібні 2 препарати гіпоглікемічні засоби, хоча рекомендації щодо вибору додаткових препаратів менш задокументовані.

Ціна та доступність найновіших ліків та інсуліну залишаються важливими критеріями у всьому світі і часто визначають рішення щодо вибору лікування. Крім того, переваги пацієнта, а також наявні побічні реакції відіграють важливу роль у процесі прийняття рішення.

Це можна вважати a початкове комбіноване лікування (двома препаратами) у пацієнтів з HbA1c> 1,5% (17 ммоль/моль) встановлених цілей **, оскільки ефективність більшості оральних препаратів рідко перевищує 1% (11 ммоль/моль) при зниженні HbA1c.

Зв’язок сульфонілсечовини та інсуліну пов’язаний із підвищеним ризиком гіпоглікемії (та збільшення маси тіла), тому його не слід застосовувати пацієнтам, у яких це може становити проблему.

A HbA1c 50%

  • симптоматична або безсимптомна ішемічна хвороба серця, задокументована будь-яким візуалізаційним тестом
  • ХХН із розрахунковою швидкістю ШКФ 9% (75 ммоль/моль), з додатковою перевагою втрати ваги та зменшення гіпоглікемії.

    Через 5-10 років після діагностики діабету 2 типу через прогресування захворювання багатьом пацієнтам потрібні ін’єкційні препарати.

    Відповідно до ADA/EASD, у цих пацієнтів найкращим є вибір AR-GLP1, перед інсуліном. Клінічні випробування, що порівнюють ці препарати з інсуліном (базальний, суміші, базальний болюс), показують подібну або навіть більшу ефективність при зниженні HbA1c за допомогою GLP-RA, але з меншим ризиком гіпоглікемії, що також свідчить про зменшення маси тіла, тоді як інсулін збільшує його.

    Якщо HbA1c є > 11% (97 ммоль/моль) або якщо наявні симптоми дефіциту інсуліну та катаболізму (втрата ваги, поліурія, полідипсія), підозра на цукровий діабет 1 типу або цукровий діабет вторинного типу через пошкодження підшлункової залози, базальний інсулін слід застосовувати з самого початку лікування.

    Адекватний контроль глікемії забезпечує значне і стійке зменшення настання та прогресування мікросудинні ускладнення. Оскільки переваги мікросудин від інтенсивного контролю глікемії з’являються повільно, хоча пошкодження можуть бути негайними, люди, тривалість життя яких недостатня для досягнення переваг мікроциркуляції (як правило, близько 10 років), від інтенсивного лікування отримують менше вигоди. Найбільше зниження абсолютного ризику (ARR) походить від поліпшення раніше слабкого контролю глікемії, тоді як помірний показник ARR обумовлений нижчою нормалізацією рівня глюкози в крові.

    Ефект контролю глікемії на макросудинні ускладнення це менш очевидно.

    Медична допомога повинна бути орієнтована на пацієнта, необхідно враховувати декілька аспектів, і основною його метою є запобігання ускладненням та якість життя.

    Ретельна освіта та підтримка пацієнтів (освіта та підтримка самолікування діабету - DSMEC) дуже важливі, особливо на початку захворювання та у критичних ситуаціях. DSMEC - це ключове втручання, яке дозволяє діабетикам приймати свідомі рішення та нести відповідальність за щоденне лікування діабету.

    Слід створити реалістичний план лікування (цілі SMART) і періодично перевіряти досягнення цілей. Неоптимальне дотримання спостерігається майже у половини людей з діабетом. Вподобання пацієнта важливі в процесі прийняття рішень.

    Управління способом життя включає, серед іншого, консультування щодо відмови від куріння та психологічну підтримку.

    Ще однією важливою складовою лікування цукрового діабету 2 типу є фізична активність. Аеробні вправи, вправи на опір та їх поєднання ефективні для зменшення HbA1c у приблизно 0,6% (6,6 ммоль/моль).

    Посібники описують рекомендовані рекомендації щодо прийому їжі. Харчове лікування (лікувальна дієтотерапія - МНТ) охоплює різні типи харчування. Усі дієти (наприклад, з низьким вмістом вуглеводів, з низьким вмістом ГІ, з високим вмістом білка, DASH) покращують глікемічний контроль, але, як видається, середземноморський режим харчування має найбільший ефект. Дієта з низьким вмістом вуглеводів (загалом 2000 мг пов'язана з низькою додатковою ефективністю та гіршою переносимістю.
    Лікування метформіном може спричинити дефіцит вітаміну В12, тому рекомендується періодичний моніторинг та введення добавок (якщо концентрація низька), особливо людям з анемією або невропатією.

    емпафліфлозин та канагліфлозин продемонстрували користь для серця та нирок у пацієнтів з явно вираженим АСКС або високим ризиком АСКС. Серцеві та ниркові переваги були продемонстровані при CVOT у пацієнтів із оціненою ШКФ до 30 мл/хв/1,73 м 2, незважаючи на той факт, що в даний час жоден з інгібіторів SGLT-2 не був схвалений із розрахунковою СКФ 2. Слід пам’ятати, що показання, зареєстровані для конкретних інгібіторів SGLT-2, різняться (також регіонально) з точки зору встановленого рівня оціночної ШКФ для початку та продовження лікування.

    Інгібітори DPP-4 вони добре переносяться, нейтрально впливають на масу тіла та пов’язані з мінімальним ризиком гіпоглікемії як монотерапії. На початку лікування GLP1-AR інгібітори DPP-4 слід припинити.

    саксагліптин протипоказаний, якщо діабет та серцева недостатність співіснують одночасно.

    гліпізид, глімепірид та гліклазид вони мають нижчий ризик гіпоглікемії, ніж інші сульфонілсечовини. При додаванні базального інсуліну сульфонілсечовини слід припинити або дозу зменшити на 50%.

    Лікування низькими дозами тіазолідиндіони він переноситься краще, але в той же час менш вивчений для цілей ССЗ. Піоглітазон у дозі 15-30 мг викликає менше побічних реакцій (менше збільшення ваги та менше набряків). При додаванні базального інсуліну слід відмінити тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон) або зменшити їх дозу.

    Інші пероральні гіпоглікемічні препарати: меглітиніди, інгібітори α-глюкозидази, колесевелам, бромокриптин із швидким вивільненням, прамлінтид Вони не широко використовуються в США, а деякі з них не були зареєстровані в Європі. За останні роки нових даних щодо цих препаратів не публікувалось.

    У рекомендаціях ADA/EASD AR-GLP1 Вони класифікуються за достовірністю доказів щодо користі для серцево-судинної системи: ліраглутид> семаглутид> ексенатид з пролонгованим вивільненням та за ефективністю у зменшенні маси тіла: семаглютид> ліраглутид> дулаглутид> ексенатид> ліксисенатид.
    Слід звернути увагу на використання GLP1-AR при кінцевій стадії ниркової недостатності (ESRD).

    базальний інсулін це первинна інсулінотерапія на вибір. Аналоги інсуліну тривалої дії пов’язані з дещо меншим ризиком гіпоглікемії в порівнянні з інсуліном NPH, але вони дорожчі. Ризик гіпоглікемії зростає наступним чином: деглюдек U100 або U200/гларгін U300 60 років + 2-3 фактори серцевого ризику [примітка автора]
    ** стор. напр. у разі HbA1c 9% (75 ммоль/моль) для мішені HbA1c, встановленого на рівні 7% (53 ммоль/моль) [примітка автора статті]