Рекомендації щодо клінічного лікування ниркового літіазу (камені в нирках).

рекомендації
Багато пацієнтів з остеопорозом, остеопенією та іншими захворюваннями кісткового метаболізму, які потребують кальцію для профілактики та лікування, не наважуються приймати кальцій, побоюючись каменів у нирках.

Однак люди, які приймають дієтичний або лікарський кальцій, мають меншу частоту сечокам’яної хвороби, ніж ті, хто цього не робить. Найбільш правдоподібним поясненням цього факту є те, що споживання кальцію діє як хелатор для інших іонів, що входять до складу каменів у нирках (цитрати, фітати, оксалати і які входять до складу продуктів, що містяться в раціоні). У цих випадках найбільш розумною клінічною практикою є цілодобове визначення кальцію в сечі, яке визначає, чи збільшена екскреція кальцію з сечею.

Утворення каменів у нирках відбувається головним чином за рахунок підвищення в сечі іонів (кальцію, фосфатів, сечової, цистину) або дисбалансу факторів, що стримують кристалізацію сечі: Наприклад, кислий рН схильний до утворення каменів сечової кислоти, тоді як лужний рН сприяє утворенню каменів, що містять фосфат кальцію). У структурі каменів у нирках їй сприяють також анатомічні зміни ниркового шляху (позаматкова, полікістозна або підковоподібна нирка) або відсутність іонів (цитрати, магній) або пептидів (перофостати), що пригнічують осадження, кристалізацію та початок формування числення.

Ця стаття містить рекомендації щодо оцінки стану пацієнта з анамнезом або факторами ризику утворення каменів у нирках. Наукові докази цих рекомендацій отримані з медичних баз даних (переважно Medline та бібліотеки Кокрана). Хоча більшість виявлених досліджень були ретроспективними, існують також рандомізовані та контрольовані дослідження. Ця стаття призначена для лікарів, хоча може бути корисною і для пацієнтів.

Сечокам’яна хвороба вражає 5% населення світу. Майже у 50% пацієнтів з цією історією хвороби спостерігається новий епізод ниркової кольки. Витрати, які він завдає пацієнту та суспільству, є великими. Тому знання про його причини, фактори ризику, їх профілактика та лікування корисні в такій спеціальності, як ревматологія, яка зазвичай обробляє потенційно літогенні препарати.

Висновки цього огляду такі:

У діагностиці сечокам’яної хвороби спіральна КТ не перевершує класичних рентгенологічних досліджень, таких як внутрішньовенна урографія.

Більшість каменів у сечоводі діаметром менше 5 мм спонтанно проходять протягом місяця від появи симптомів.

Відкрита хірургія, яка спочатку застосовувалася для лікування сечокам'яної хвороби, була замінена екстракорпоральною літотрипсією ударних хвиль, уретероскопічною літотрипсією (камені в сечоводі) та черезшкірною нефролітотомією.

o Екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі ефективна приблизно у 80% - 85% простих каменів у нирках.

o При складних сечокам'яних і великих (> 20 мм) методах лікування є нефротомія. Камені стаггорна слід лікувати, переважно черезшкірною нефротомією у більшості пацієнтів.

o При лікуванні каменів стаггорна в першу чергу переважна черезшкірна нефролітотомія, потім екстракорпоральна літотрипсія, а якщо потрібно більше сеансів, черезшкірна нефролітотомія.

o Для пацієнтів, які вагітні, страждають ожирінням або мають коагулопатію, лікування уретероскопією є вибором.

Первинна оцінка стану пацієнта з сечокам’яною хворобою повинна включати повну історію хвороби та клінічне обстеження. Системними захворюваннями, які можуть збільшити ризик утворення каменів у нирках, є: первинний гіперпаратиреоз, канальцевий ацидоз нирок, цистинурія, подагра, діабет цукровий діабет, роздратований кишечник, ниркова недостатність, саркоїдоз та медулярна нирка губки.

Обставинами, які сприяють чи схильні до утворення каменів у нирках, є: підковоподібна нирка, перешкода перетину уретеропельвіку, монореальні люди, попередні операції на сечоводах, повторні інфекції сечовивідних шляхів та/або пієлонефрит, сімейний анамнез сечокам’яної хвороби та особисті дані попередніх розрахунків. Так само лікування інгібіторами карбоангідрази, топіраматом, ефедрином, гуафенезином, кальцієм з вітаміном D, тріамтереном, індинавіром та сульфадіазином сприяє розвитку каменів у нирках.

Первинний огляд повинен включати огляд з особливим акцентом на задньохребцеві кути та черевні боки. У разі гострого ниркового літіазу проводять аналіз крові з електролітами та оцінку функції нирок.

Гостру непрохідність потрібно терміново лікувати. Обструкція сечоводу може спричинити зменшення клубочкової фільтрації та ниркового потоку. Катетери сечоводів, стенти сечоводів та черезшкірні трубки нефротомії є найбільш ефективними альтернативами декомпресії сечовивідних шляхів. Початковим підходом при інфекціях нижніх сечовивідних шляхів (сечовід, сечовий міхур, сечовід та ниркові балії) має бути посів та антибіограма сечі разом із початковим лікуванням антибіотиками широкого спектру дії.

Парентеральні опіоїди традиційно застосовуються для лікування ниркової кольки. Протизапальні засоби (кеторолак, диклофенат) однаково ефективні. Однак слід уникати останніх, коли в анамнезі були попередні кишкові кровотечі або ниркова недостатність.

Детальну метаболічну оцінку слід відкласти, поки не вирішиться ниркова коліка. Фактори, що вказують на причину метаболізму, включають сімейну історію сечокам’яної хвороби; двосторонні кольки, кишкові захворювання з хронічною діареєю або порушенням всмоктування; баріатрична хірургія, гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, подагра, канальцевий ацидоз нирок, нефрокальциноз, остеопороз, патологічні переломи; дитячий літіаз, а також цистин, сечова кислота або фосфатні камені.

Коли верифікована метаболічна етіологія, вичерпна оцінка повинна включати аналіз складу каменю, дослідження на цистин та два 24-годинні зразки сечі, що визначають об’єм, рН, кальцій, оксалат, цитрат, сечу, фосфат, натрій, калій, магній, амоній, хлорид, сульфат та креатинін. Аналізи крові повинні включати кальцій у сироватці крові, бікарбонат, креатинін, хлорид, калій, магній, фосфат, сечову кислоту та сечовину. На додаток до цієї оцінки, пацієнтам з цистинемією слід вимірювати цистин у сечі цілодобово. А пацієнти з гіперпаратиреозом також мають інтактний паратиреоїдний гормон (iPTH), 25 та 1,25 гідроксивітамін D3.

Порівняно недавнє лікування при експульсивному лікуванні гострої ниркової кольки - це використання препаратів, що сприяють самовільному вигнанню каменю. Сюди входять блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін), стероїди та альфа-адреноблокатори. Застосування останнього базується на наявності багатьох альфа-адренергічних рецепторів у дистальному відділі сечоводу. Деякі автори роблять висновок, що ці препарати зменшують інтенсивність скорочень і перистальтичну частоту сечоводу.

Типовими симптомами були періодичні болі в боці, що іррадіювали в пах, живіт та область статевих органів. Він супроводжується нудотою, блювотою та симптомами сечовипускання (дизурія, тенезми). У історії хвороби важливо вказати сімейну історію сечокам’яної хвороби або зміни анатомічного тракту нирок.

o Спіральна КТ не замінила внутрішньовенну урографію при діагностиці ниркової кольки.

o Внутрішньовенна урографія, яка була золотим стандартом у діагностиці літіазу, замінена КТ, що збільшує діагностичні можливості, коли причина не в сечовідниковій хворобі.

o Рентген черевної порожнини може допомогти, якщо камені рентгеноконтрастні.

o Ультразвук має низьку чутливість, але це найбільш часто використовуваний тест у вагітних із підозрою на ниркову коліку.

o Відкрита хірургія була замінена менш інвазивними методами.

o Ударно-хвильова літотрипсія є найпоширенішим методом лікування, але потенційно спричиняє пошкодження нирок у 60% випадків.

o Уретероскопія (жорстка і напівжорстка або гнучка) дозволяє провести ендоскопічну ретроградну візуалізацію, яка в даний час дозволяє візуалізувати верхні сечові шляхи. Його свідченням є низькі розрахунки локалізації, ускладнений літіаз, коли літотрипсія не вдалася або протипоказана (вагітні або хворі на ожиріння, коагулопатії).

o Черезшкірна нефролітотомія передбачає доступ до сечовидільної системи через нефроскоп, до якого за допомогою лазера прикріплений апарат екстракорпоральної літотрипсії. Кам'яні уламки всмоктуються або видаляються за допомогою щипців або стяжок

o 80% каменів діаметром менше 2 см можна лікувати ударно-хвильовою літотрипсією. Якщо камені більше 2 см, займають велику площу, виготовлені з цистеїну або пацієнт має протипоказання до літотрипсії ударної хвилі, терапевтичним варіантом є черезшкірна нефролітотомія.

o Більшість каменів у сечоводі діаметром менше 5 мм проходять протягом 4 тижнів з моменту появи симптомів.

o Втручання демонструється після 4 тижнів, оскільки існує ризик обмеження функції нирок та збільшення ниркової недостатності через 4 тижні.

o Локалізаційні камені в проксимальному відділі сечоводу - це терапевтичні варіанти літотрипсії ударної хвилі, уретероскопії або черезшкірної нефротомії. Камені для локалізації дистальних відділів сечоводу вимагають уретероскопії або літотрипсії ударних хвиль, особливо діаметром менше 1 см. У цих випадках терапевтичний успіх напівтвердої уретероскопії становить від 90% до 99%.

o Фармакологічне лікування для вигнання каменю є ще одним із сучасних терапевтичних підходів, останнім часом також включає блокатори кальцієвих каналів та альфа-адренергічні.

Пов’язані статті: Літіаз і споживання кальцію ... натисніть тут, щоб отримати доступ

Стаття написана доктором Понсе
Дата статті: 08.12.2009
Дата перегляду статті: 09.09.2012