Терапевтичне використання рідин використовується для відновлення балансу внутрішнього середовища, отже, важливість адекватних вказівок з рідинної терапії при багатьох та різноманітних патологіях, що спричиняють гідричний, електролітний або кислотно-лужний дисбаланс.

70% тіла - це вода. Дві третини знаходяться всередині клітин (внутрішньоклітинний компартмент), а решта третини - поза ними (позаклітинний компартмент), або в інтерстиції (інтерстиціальний компартмент), або, невелика частина, в кровоносних судинах (внутрішньосудинний компартмент).

Кожне з цих відділень має різні властивості (об'єм, розчинені розчинені речовини, рН ...), і все це становить внутрішнє середовище. Його підтримка є основою життя настільки, що наші пацієнти живуть або помирають залежно від цього.

Види рідин

Рідини класифікують за їх клінічним використанням на кілька груп:

1 Коли мова заходить про розчин із складом, подібним до складу позаклітинного відділу за кількістю та типом розчинених речовин, ми говоримо про замісний розчин, оскільки ми будемо використовувати його для заміщення об’єму, втраченого при зневодненні. Вони являють собою ізотонічні розчини, які можуть містити лише натрій і хлор (0,9% NaCl, також званий фізіологічним розчином) або також інші електроліти, такі як калій, кальцій та/або магній, та попередник бікарбонату, такий як лактат, здатний компенсувати незначні зміни рН ( лактатний Рінгер та його модифікації).

Серед цих замісних розчинів фізіологічний розчин вважається підкислюючим, оскільки він містить невеликий надлишок хлору, який знижує рН, що робить його корисним для пацієнтів з алкалозом. Розчини з попередником бікарбонату називають алкалізуючими: вони можуть підвищити рН, перетворюючи попередник у бікарбонат, саме тому їх застосовують у пацієнтів з ацидозом.

рідинної

Рисунок 1. Ми можемо зробити власний розчин для технічного обслуговування, змішавши півлітра ізотонічного кристалоїду з півлітра 5% глюкози та додавши до суміші 20 мл 2 М хлористого калію (14,5%).

3 Коли необхідно забезпечити пацієнта дефіцитом електроліту, ми використовуємо невеликі кількості розчинів, які називаються добавками, такі як хлорид калію, монокалій фосфат, розчини глюконату кальцію або бікарбонату.

4 Якщо нам потрібно швидко збільшити внутрішньосудинний об’єм або об’єм крові, ми будемо використовувати розчини, які залучають рідину в судини з інтерстицію і утримують її в них. Це відомо як розширювачі плазми, і існує два типи: ті, що діють за рахунок підвищення осмотичного тиску (7,5% NaCl або гіпертонічний), і ті, які роблять це за рахунок підвищення колоїдосмотичного тиску (колоїди; див. Таблицю).

Розрахунок загального обсягу, який слід ввести • Дефіцит розраховується за ступенем зневоднення. Взагалі, зневоднення менше 7% важко оцінити, і вище 12% у пацієнта спостерігаються ознаки шоку. Оцінювати 10% зневоднення у пацієнта з ознаками є правильним. Тому ми будемо вводити близько 100 мл/кг рідини, яка може бути лише розчином заміщення або розчином заміщення + колоїдом.
• Якщо все ще існують патологічні втрати, ми спробуємо їх розрахувати і додати до обсягу дефіциту.
• Потім ми введемо технічний розчин для компенсації фізіологічних щоденних втрат. Для цього нам буде потрібно близько 60 мл/кг/день.
Загалом ми введемо 160 мл/кг/день плюс патологічні втрати, якщо такі є.
5 Коли нам потрібно відновити воду всередині клітин після сильної дегідратації, ми будемо використовувати гіпотонічні розчини з меншою кількістю розчинених речовин, ніж плазма, які називаються плазмовими розріджувачами (глюкоза 5%, NaCl 0,45%).

Що таке колоїд? Колоїди містять великі молекули, які виконують функцію, подібну до функції плазмових альбумінів, підтримуючи об’єм крові. Тому вони корисні пацієнтам із гіпопротеїнемією. Серед них ми знаходимо декстрани, желатини та крохмалі.
Чим більший розмір молекул у колоїді, тим менш він потужний у залученні води до судин, але тим довше триває його дія. Сьогодні існують так звані полідисперсні розчини, які містять молекули різної ваги, поєднуючи тим самим потужність і швидкість.

Рекомендації щодо терапії рідиною

90% пацієнтів, у яких ми застосовуємо рідинну терапію, потрапляють в один із цих трьох сценаріїв:

  • Зневоднюються.
  • Їх збираються оперувати.
  • Перебуваєте в гіповолемічному шоці.

Тільки решта 10% представлятимуть інші проблеми, такі як алкалоз, зміни рівня калію тощо.

Встановлення режиму рідинної терапії означає визначення: типу або типів рідин, які потрібні кожному пацієнту, загального обсягу, необхідного для кожного з них, швидкості введення та шляху або шляхів, обраних у кожному конкретному випадку.

Далі ми побачимо найпоширеніші рекомендації.

Зневоднені пацієнти

Проблема, з якою потрібно боротися. Це пацієнти з дефіцитом об’єму внаслідок патологічних втрат рідини (блювота, діарея, поліурія ...) або через брак споживання рідини. Вони також можуть страждати від дефіциту калію або гіпопротеїнемії, що слід враховувати.

Рідинний тип. Взагалі, дефіцит є у позаклітинному просторі, тому ми оберемо замінне рішення. Коли ми закінчимо регідратацію, у нашого пацієнта накопичуються фізіологічні втрати (сеча, кал, слина ...), які ми компенсуємо технічним розчином. Якщо все ще існують патологічні втрати, ми компенсуємо їх заміщенням розчину. У пацієнтів з анорексією або пацієнтів з діареєю, блювотою або поліурією калій буде низьким, тому доцільно додавати його в замісний розчин (10 мл 2М ClK на літр розчину).

Загалом, цим пацієнтам показані розчини Рінгера з лактацією, що підщелачують.

Тим, у кого шлункова блювота втрачає кислоту, потрібен підкислювальний розчин, такий як фізіологічний розчин.

У пацієнтів з гіпопротеїнемією нам знадобиться колоїд для підтримки обсягу крові. Ми будемо вводити його разом із замінним розчином (максимум 20 мл/кг/добу).

Гучність. Загальний об’єм, який потрібно ввести за 24 год, - це сума розрахункового дефіциту, добових фізіологічних втрат та нових патологічних втрат, які можуть виникнути (див. Таблицю).

Швидкість. Чим повільніше протікає процес зневоднення, тим повільніше ми повинні проводити регідратацію, але, як правило, ми замінимо 50% загального обсягу, розрахованого на 24 год, за 2-4 год, а решту через 20 год. Це передбачає швидкість близько 20 мл/кг/год у перші години та близько 5-10 мл/кг/год решту дня, залежно від того, чи є патологічні втрати, які слід враховувати.

Пацієнти із захворюваннями серця та/або нирковою недостатністю є винятком. Ми не повинні перевищувати 5 мл/кг/год в них, і ми завжди повинні бути уважними до ознак перезволоження.

Через. Загалом, переважно використовувати парентеральний шлях. Ми зарезервуємо усний маршрут для етапу обслуговування. Серед можливих парентеральних шляхів найкраще використовувати внутрішньовенне введення, яке є найшвидшим та дозволяє вводити будь-який тип розчину, включаючи колоїди. У маленьких пацієнтів, у яких важко канюлювати судину, її можна замінити внутрішньокістковою. Коли немає можливості госпіталізувати пацієнта протягом усього часу, необхідного для його регідратації, ми можемо вводити рідини підшкірно або внутрішньочеревно, якщо це замісний розчин.

Введення рідин повинно проводитися асептично будь-яким шляхом, але особливо якщо це внутрішньовенне, внутрішньокісткове або внутрішньочеревне. У цих випадках місце проколу має бути підготовлене так, ніби це хірургічне поле (поголене, промите та асептичне).

Хірургічні пацієнти

Проблема, з якою потрібно боротися. Це пацієнти, які збираються пройти загальний наркоз та хірургічне втручання. Все це вимагає профілактичної рідинної терапії, щоб уникнути сильної гіпотензії. Сюди входять гіпотензивна дія анестетиків, втрати рідини у вигляді крововиливу або випаровування під час операції, а також години дефіциту їжі та води до та після втручання.

Рідинний тип. Наша мета - тимчасово збільшити об’єм крові під час хірургічного втручання. Замінне рішення буде достатнім.

Гучність/Швидкість. Ми будемо вводити рідини зі швидкістю від 5 до 10 мл/кг/год під час анестезії, а потім зменшимо її до швидкості підтримання (2-3 мл/кг/год) часу, що залишається без пиття.

Через. Це IV, оскільки ми зацікавлені діяти безпосередньо на обсязі. Його можна замінити внутрішньокістковим з однаковою ефективністю.

Пацієнти з гіповолемічним шоком

Проблема, з якою потрібно боротися. У пацієнта в шоці спостерігається важка гіпотонія тієї чи іншої етіології, але це загрожує його життю за дуже короткий час. Тут потрібні рідини, щоб підвищити цю напругу щонайменше вище 60 мм рт. Він також сильно зневоднений і, як правило, ацидотичний. Залежно від типу втрат, спричинених гіповолемією та шоком (крововиливи, втрати, багаті білками, втрати води без електролітів при тепловому ударі ...), у нас будуть інші проблеми (анемія, гіпопротеїнемія, гіпернатріємія тощо).

Рідинний тип. Наша початкова мета - збільшити об’єм крові швидко і довго і довго. Ми почнемо з введення комбінації двох "болюсів". Перший - з гіпертонічного розчину 7,5% NaCl, а другий - колоїдного. Ці рідини будуть мобілізувати велику кількість рідини до судинного відділу зсередини клітин, тим самим посилюючи зневоднення пацієнта.

Далі ми матимемо справу з зневодненням за допомогою лактатних розчинів заміщення типу Рінгера, щоб не посилити ацидоз. Можливо, доведеться поєднати їх з кров’ю, колоїдами або плазмовими розріджувачами. Після того, як шок закінчиться і пацієнт буде регідратаційним, ми почнемо вводити технічні розчини.

Гучність/Швидкість. Гіпертонічний та колоїдний "болюси" вводять по 3-5 мл/кг кожен. Ми швидко перейшли до заміщаючого розчину зі швидкістю 40 мл/кг/год. Потім ми розраховуємо загальний об’єм для вливання, як у зневодненого пацієнта, але в цьому випадку оцінюємо дефіцит води в 12% (120 мл/кг) і додаємо добову потребу у воді “щедро” (ще 120 мл/кг).

У першу годину пацієнт отримає 40 мл/кг замісного розчину або суміші замісного розчину та колоїду (20 мл/кг кожного) або замісного розчину та крові (20 мл/кг кожного).

Протягом наступних чотирьох годин ми будемо вводити лише замісний розчин і зменшувати швидкість наполовину (20 мл/кг/год), таким чином досягаючи повного відновлення дефіциту за п’ять годин. З шостої години до дванадцятої ми вводимо 10 мл/кг/год (загалом 60 мл/кг) розчину для заміни.

Залишок дня ми знизимо ритм до 5 мл/кг/год і будемо використовувати розчин, що підтримує.

Через. Шляхом вибору знову є внутрішньовенне/внутрішньокісткове, оскільки ми зацікавлені в дії на артеріальний тиск (рис.2).

Малюнок 2. Канюляція венозної лінії має важливе значення при терапії рідиною, спрямованій на лікування пацієнтів у шоковому стані або
хірургічний.

До кінця

В даний час рідинна терапія є частиною лікування більшості пацієнтів, які перебувають у лікарні швидкої допомоги, майже всіх, хто потрапляє в реанімацію, і можна сказати, що серед усіх пацієнтів, які перенесли будь-яку операцію. Отже, необхідні адекватні знання фізіології внутрішнього середовища та змін, які різні патології чинять на гомеостатичний баланс, а також правильна і повна інформація про вже загально встановлені протоколи рідинної терапії.

Ця стаття має на меті лише дати кілька простих вказівок, за допомогою яких читачі, зацікавлені у цих питаннях, можуть розпочати, а згодом продовжувати поглиблювати питання, вивчаючи цитовану бібліографію.

Нам буде дуже легко побачити, що включення та щедре використання рідинної терапії у нашу щоденну клінічну практику призведе до чіткого поліпшення наших результатів, які наші пацієнти, безсумнівно, оцінять.