Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

форма

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанський журнал ревматології є офіційним органом Іспанського товариства ревматологів.

Продовження публікації як "Клінічна ревматологія"

Слідкуй за нами на:

Клінічна характеристика та діагностичні критерії

Прогностичні фактори хронізації

Одним з найцікавіших і водночас найбільш інтригуючих аспектів цього синдрому є незнання того, які фактори зумовлять еволюцію до хронізації і особливо розвиток ревматоїдного артриту. Кілька авторів проаналізували деякі можливі диференціальні фактори як з клінічної, генетичної, так і з імунологічної точки зору, але більшість досліджень проводились із кількома пацієнтами та ретроспективно.

Клінічні та серологічні фактори

Наявність клінічних даних під час першого візиту до ревматолога, які могли б орієнтуватися на ризик хронізації, дозволило б нам ідентифікувати цих пацієнтів раніше і, отже, встановити більш конкретне лікування.

При РП наявність позитивного ревматоїдного фактора (РФ +) часто зустрічається з самого початку (від 30 до 60% залежно від серії) 6. Схильність цих пацієнтів, які мають стійкий RF + у сироватці крові до розвитку РА, відома 7-9. Подібним чином, наявність РЧ у пацієнтів з РП не тільки схиляла їх до більш високого ризику розвитку РА, а й до більшої тяжкості нападів 2. Частота епізодів (більше одного епізоду на місяць) також може бути фактором ризику прогресування до РА 10. Згідно з недавнім дослідженням, в якому ретроспективно проаналізовано 127 пацієнтів з РП із середнім часом спостереження 6 років, було показано, що жіноча стать, наявність РП, ураження дрібних суглобів рук особливо проксимальні міжфалангові захворювання, а похилий вік на початку захворювання був пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку захворювання сполучної тканини 3. Факт представлення перших трьох клінічних характеристик давав у 8 разів підвищений ризик прогресування РА або інших захворювань сполучної тканини порівняно з пацієнтами, які мали одну або жодну з них.

Наявність аутоантитіл

Деякі попередні дослідження аналізували роль генів HLA у сприйнятливості представлення RP та еволюції до RA. Більшість цих досліджень проводили з невеликою кількістю пацієнтів, що мали методологічні недоліки, а отже, суперечливі результати. Деякі дослідження виявляють слабку зв'язок з HLA-DR4 або з HLA-DR5 14, інші заперечують такі асоціації 15,16. Недавнє дослідження з великою серією з 147 пацієнтів з РП (87 досліджено ретроспективно та 60 проспективно) показало суттєво підвищену поширеність спільного епітопу (КД) у пацієнтів з РП (65%) порівняно з контрольною групою (39%) .) і аналогічна групі з РА (77%). Збільшення частоти CD відбувається за рахунок збільшення алелів DRB1-0401 та 0404, а не DRB1-01. Цікаво відзначити, що лише наявність двох копій CS (гомозиготність) була встановлена ​​як єдиний прогностичний фактор прогресування РА у цих пацієнтів, незалежно від RR 17 .

Багато запальних ревматизмів (СЧВ, псоріатичний артрит, синдром Шегрена) можуть ініціювати як PR; однак існують нозологічні сутності, які проявляються як переривчасті ревматизми, але, як правило, більш тривалого перебігу, ніж РП, за допомогою яких ми повинні встановити диференціальний діагноз (табл. 2).

Враховуючи, що RP є гетерогенним синдромом, лікування буде залежати від частоти нападів та наявності певного фактора ризику хронічності (RF +, CD за останніми даними). Для початку ми будемо використовувати нестероїдні протизапальні препарати під час нападів, хоча деякі пацієнти не потребують їх через невелику тривалість спалахів. У тих випадках, коли частота нападів зростає або одночасно вражається більше одного суглоба або існують вищезазначені фактори ризику, ми будемо застосовувати лікування за допомогою препаратів, що модифікують хвороби (DMARD), без того, як ми можемо бути впевнені, що сказане лікування заважає природному перебігу.

Більшість методів лікування використовувались емпірично через їх схожість з РА; однак, немає чітко розроблених контрольованих досліджень щодо лікування пацієнтів з РП. Найбільш широко використовувані методи лікування, і особливо ті, з якими можна отримати більше досвіду, - це солі золота та антималярії. Що стосується парентеральних солей золота, реакція хороша майже у 60% випадків 2,18, особливо у серопозитивних PR. Ефект швидкий, навіть до досягнення кумулятивної дози 0,5 г ауротіомалата.

Протималярійні препарати є, мабуть, найбільш вживаними наркотиками, хоча дані, які ми отримали з неконтрольованих ретроспективних досліджень. Відповідь, згідно з ретроспективним дослідженням у 51 пацієнта, 19 мінлива і коливається із поліпшенням на 80%, що виявляється у зменшенні частоти або тривалості судом. Однак у 22% пацієнтів розвивався стійкий артрит, незважаючи на лікування. Зовсім недавно, в ретроспективному дослідженні у 62 пацієнтів з PR 6, оцінювали відносний ризик розвитку персистуючого артриту у пацієнтів, які отримували антималярії, порівняно з нелікованою контрольною групою. 39% групи, яка не отримувала лікування, прогресували до стійкого артриту порівняно з 32% групи, яка отримувала лікування. Таким чином, статистично значущих відмінностей не спостерігалось; Однак, коли оцінювали середній час, протягом якого пацієнти переходили до хронізації, він був більшим у лікуваній групі, ніж у контрольній, цього разу зі статистичною значимістю. Іншими словами, лікування уповільнювало прогресування до хронізації і, отже, було пов’язане зі зниженням ризику розвитку РА чи інших захворювань сполучної тканини.

Інші DMARD (сульфасалазин 2,20, D-пеніциламін 21, колхіцин 22) також використовувались, хоча і в невеликих групах пацієнтів, з різними результатами. Деякі серонегативні пацієнти з РП, рефрактерними до інших методів лікування, можуть реагувати на триметоприм-сульфаметоксазол 23, навіть коли діагноз супутньої хвороби Уіппла не доведений. Нещодавно наша група протестувала кілька тугоплавких випадків з міноцикліном із задовільними результатами. Ми не знаємо про існування досліджень, що оцінюють ефективність метотрексату, лікарського засобу, що модифікує хворобу, найбільш часто використовуваного в даний час для лікування РА, при РП, хоча за нашим обмеженим досвідом результати не були задовільними.

Також існували припущення щодо поліпшення нападів з ефектом дієтичних маніпуляцій, тобто усунення тих компонентів раціону, які можуть спровокувати напади (сир, риба, овочеві консерви, яйця); однак дослідження 25 було проведено з невеликою кількістю пацієнтів, і лише у 31% з них (5/16) існував зв'язок між епізодами РП та споживанням певних продуктів.

На закінчення, нещодавні дані про те, що пацієнти з РП мають імуногенетичний 17 та імунологічний профіль (ВЧ і особливо антитіла проти анти-ПКС) 11, що накладається на РА, чітко підкріплюють думку про те, що ми стикаємось із синдромом, який представляє неповну або розчаровану форму АР . Однак є ще багато невідомих, які слід очистити, що, безсумнівно, вимагатиме перспективних спостережних досліджень з більш тривалими спостереженнями, зосереджуючи наші найбільші зусилля на пошуку факторів ризику прогресування до хронічності, і особливо до РА.

Листування: д-р Г. Сальвадор. Служба ревматології. Лікарняна клініка. Вільярроель, 170. 08036 Барселона. Іспанія. Електронна адреса: [email protected]

Рукопис надійшов 13 березня 2003 року та прийнятий 13 березня 2003 року.