Ні клінічні, ні спостережні дослідження не дають достовірних даних про ризик кровотеч, пов'язаних з варфарином, для щоденної практики. Канадське дослідження на популяційному рівні виявило як співвідношення, так і своєчасність фібриляції передсердь у пацієнтів літнього віку.

ризик

Миготлива аритмія є важливим фактором ризику розвитку інсульту та системної емболії, і, як було показано, варфарин знижує цей ризик. З іншого боку, вузьке терапевтичне вікно варфарину вимагає регулярного моніторингу INR, щоб оптимізувати ефективність лікування та мінімізувати ризик кровотечі. Хоча в клінічних випробуваннях виявлено, що частота серйозних кровотеч становить від 1 до 3 відсотків на рік на пацієнта, спостережні дослідження, коли варфарин призначають у неклінічних випробуваннях, дозволяють припустити набагато більшу частоту, деякі з них наближаються до 7 відсотків (Тираж 2007; 115: 2689–96). Ця різниця у профілі безпеки може бути зумовлена ​​ретельним відбором учасників клінічних випробувань, точними визначеннями та ретельним контролем за випробуваннями. Однак правдою є також те, що спостережні дослідження, як правило, проводяться із відносно невеликою кількістю учасників, які проходять лікування у спеціальній установі, тому їх результати не можуть бути узагальнені або інтерпретовані лише в обмеженій мірі у повсякденній практиці.

У світлі появи нових пероральних антикоагулянтів з іншим профілем результатів, ніж варфарин - дабігатран, ривароксабан, апіксабан - особливо важливо мати більше інформації про частоту кровотеч, ніж зараз. Широкомасштабне дослідження варфарину на популяційному рівні в сучасній реальній практиці наразі не доступне, хоча в майбутньому потрібно буде порівнювати його з новими пероральними антикоагулянтами, коли це стане звичним. Автори статті, представленої в нашій статті (Gomes T et al. Норми крововиливу під час терапії варфарином при фібриляції передсердь. CMAJ 2013. DOI: 10.1503/cmaj.121218), тому хотіли визначити ризик геморагічних подій у великої популяції -широкій групі пацієнтів, які отримували варфарин від фібриляції передсердь.

Метод та результати

Дослідження на популяційному рівні проводилося в найбільш густонаселеному районі Канади (Онтаріо) з квітня 1997 р. Протягом 13 років у віці 66 років, у яких був чіткий діагноз фібриляція передсердь і тому їм був призначений варфарин. Основною кровотечею визначали будь-яке обстеження у відділенні невідкладної допомоги або госпіталізацію, яке мало місце у зв'язку з кровотечею під час прийому варфарину. Визначено загальний рівень сирої кровотечі під час лікування варфарином та оцінку CHADS2 (застійна серцева недостатність, гіпертонія, вік старше 75 років, цукровий діабет –1 бал, попередній ішемічний інсульт - 2 бали).

Протягом 13-річного періоду дослідження терапія варфарином була розпочата у 266 460 жителів регіону Онтаріо, яким було 66 років. Всього було виявлено 125 195 пацієнтів, які приймали фібриляцію передсердь та приймали варфарин, і ризик кровотечі розраховували на основі їх даних. Частота кровотеч на рік пацієнта становила 3,8 відсотка. Ризик серйозних кровотеч був найвищим протягом перших 30 днів лікування варфарином. У цей період встановлено, що рівень захворюваності становить 11,8 відсотка для всіх пацієнтів. Однак серед учасників із оцінкою CHADS2 4 або вище вона досягла 16,7 відсотка. Під час п’ятирічного спостереження 8,7% (10840 людей) були госпіталізовані через кровотечі, з них 18,1% (1963 людини) померли в лікарні або протягом 7 днів після виписки. У 62,6 відсотка з 10840 пацієнтів, які потрапили до кровотечі протягом п’яти років, шлунково-кишковий тракт був уражений кровотечею.

Обмеження дослідження полягає в тому, що одночасне вживання безрецептурних препаратів не оцінювалось, тому використання ацетилсаліцилової кислоти та нестероїдних протизапальних препаратів могло бути недооціненим. Також немає даних про INR на момент епізодів кровотечі, що було б корисними додатковими даними для оцінки індивідуального ризику.

Відмінності в літературі

Цей 13-річний аналіз показав, що ризик кровотеч у пацієнтів із грубою фібриляцією передсердь був приблизно вдвічі менший, ніж у спостережних дослідженнях загалом (3,8% на рік за пацієнта проти 6,8–7,2%). Це було очікуваним, оскільки попередні дослідження розглядали коротший період (а ризик кровотечі був вищим на початку лікування) і проходили в спеціальних установах догляду, де пацієнти ретельніше контролювались. Однак частота, виявлена ​​тут, вища, ніж описана у рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКИ) (1–3% на рік пацієнта), через суворі умови зарахування, молодший вік пацієнтів, а також пильний контроль. Щодо різниці у віці пацієнтів, автори описуваного тут дослідження також були розподілені за віком і виявили, що результати молодшої групи (до 75 років) були ближчі до результатів РКД.

Резюме

Довготривале, широкомасштабне дослідження на рівні населення виявило частоту крововиливів 3,8 відсотка на пацієнта на рік при лікуванні варфарином. Він також підтвердив, що ризик кровотечі найбільший протягом перших 30 днів терапії варфарином - майже 1 відсоток новоприбулих госпіталізується в цей період через геморагічну подію. Ризик ще вищий серед тих, у кого показник CHADS2 перевищує 4. Клінічне значення результату також підкреслюється тим фактом, що кожен п'ятий пацієнт, який поступив з приводу кровотечі, помирає в лікарні або протягом 7 днів після виписки.