Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

веденні

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Пацієнт із ожирінням із симптомами травлення
  • Оцінка травлення пацієнтів із ожирінням, кандидатів на баріатричну хірургію
  • Лікування ускладнень баріатричної хірургії
  • Ендоскопічне лікування ожиріння
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

Ожиріння - це хвороба з високою поширеністю у всьому світі, при якій фахівець з травлення може зіграти важливу роль. З одного боку, деякі захворювання органів травлення частіше трапляються у цієї групи пацієнтів, і може знадобитися оцінити їх перед операцією. З іншого боку, баріатрична хірургія може спричинити ускладнення травлення в короткостроковій та довгостроковій перспективі, в яких наша дія є надзвичайно важливою. Крім того, ми не можемо забути про роль, яку може відіграти ендоскопічне лікування у схудненні. Завдання цього огляду полягає у висвітленні ролі спеціаліста з травлення у веденні пацієнта із ожирінням, який є кандидатом та/або проходить хірургічне або ендоскопічне лікування ожиріння.

Ожиріння є надзвичайно поширеною хворобою у всьому світі, і при якій гастроентерологи можуть зіграти важливу роль. Деякі захворювання органів травлення частіше зустрічаються у пацієнтів із ожирінням, і в деяких випадках може знадобитися передопераційна оцінка. Крім того, баріатрична хірургія може призвести до ускладнень травлення в короткостроковій та довгостроковій перспективі, що вимагає втручання, а ендоскопічне лікування може бути важливим фактором втрати ваги. Метою цього огляду є висвітлення ролі гастроентеролога у веденні пацієнтів із ожирінням, які або призначені або пройшли хірургічне або ендоскопічне лікування ожиріння.

Ожиріння - це захворювання, яке пов’язане з меншою тривалістю життя. Крім того, за оцінками у 2015 році поширеність у всьому світі понад 700 мільйонів пацієнтів, саме тому вона вважається пандемією. Зміна способу життя - головна опора вашого лікування, але довгострокові результати невтішні. Дотепер лише баріатрична хірургія досягла адекватної і тривалої втрати ваги1, саме тому цей терапевтичний варіант стає все більш затребуваним у великій кількості країн. У цьому контексті спеціаліст з органів травлення відіграє все більшу роль в оцінці захворювань органів травлення, пов’язаних із ожирінням, в ендоскопічному лікуванні самого ожиріння та в первинному лікуванні деяких побічних ефектів, спричинених хірургічним втручанням.

Пацієнт із ожирінням із симптомами травлення

Пацієнти з ожирінням із симптомами травлення потребуватимуть клінічного лікування, подібного до лікування інших пацієнтів, хоча існують такі розлади, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), похідні жовчнокам’яної хвороби, функціональні зміни, неалкогольний стеатогепатит (NASH) та рак прямої кишки (CRC) ), які вимагають особливого підходу.

Камені в жовчному міхурі є основним етіологічним фактором гострого панкреатиту (до 40% випадків), тому ймовірність розвитку гострого панкреатиту вища у людей із ожирінням 25. Крім того, ожиріння виступає як незалежний фактор ризику тяжкості панкреатиту; Описані різні гіпотези щодо його патогенезу: існування хронічної легкої прозапальної ситуації у хворих із ожирінням, 26 збільшення перипанкреатичного жиру, що може сприяти появі некрозу, незначному погіршенню мікроциркуляції та зменшенню ємності дихальних шляхів, що може призвести до підвищеної ймовірності гіпоксемії .

Дослідження, що пов'язують ожиріння з функціональними розладами травлення, такими як функціональна диспепсія та синдром роздратованого кишечника, показують суперечливі результати, але вони погоджуються з тим, що діарея та біль у верхній частині живота частіше зустрічаються у пацієнтів із ожирінням 28,29. Однією з патогенних гіпотез, що пов'язують діарею з ожирінням, є збільшення простих цукрів у раціоні, що може сприяти розвитку осмотичної діареї, хоча немає конкретних досліджень щодо конкретних харчових змінних 30. З іншого боку, споживання ІПП через ГЕРХ може сприяти переростанню бактерій та пов’язаним із цим симптомам, таким як здуття живота, біль у животі та діарея 31. Більш суперечливим є можливий зв’язок між ожирінням та іншими загальними симптомами, такими як нудота, здуття живота або ректальна невідкладність 32 .

NASH та метаболічний синдром, які часто спостерігаються у пацієнтів із ожирінням, збільшують ризик розвитку різних типів раку шлунково-кишкового тракту, 33 включаючи CRC, переважно у чоловіків. Доведено, що спостерігається збільшення частоти аденоматозних поліпів та КРР у людей з НАСГ, особливо у правій товстій кишці, що свідчить про необхідність суворого контролю в скринінгових програмах у цього типу пацієнтів. Крім того, колоноскопія може бути більш складною у цих пацієнтів, особливо у жінок, з часом інтубації сліпої кишки довшим, ніж зазвичай 36. В даний час точний патогенний механізм, який визначає схильність пацієнтів із ожирінням до розвитку новоутворень, невідомий, хоча стан хронічного запалення з дисбалансом у виробництві цитокінів може відігравати важливу роль. Наявність низьких рівнів адинопектину (інгібітора росту пухлинних клітин у товстій кишці) у крові пов’язана з підвищеним ризиком розвитку артеріосклерозу та НАСГ у пацієнтів із високим ІМТ або гіпертригліцеридемією 38,39, а також з більшим ризиком CCR 40 .

Оцінка травлення пацієнтів із ожирінням, кандидатів на баріатричну хірургію

Hp-інфекція присутня в нашому середовищі до 60% пацієнтів, які є кандидатами на баріатричну хірургію. У тих, хто постраждав і піддається RYGB, підвищений ризик виникнення крайових виразок, який можна зменшити, викорінивши інфекцію до операції 49. Цей факт не був підтверджений в недавньому дослідженні, тому діагностування та лікування інфекції Hp до втручання було б сумнівною корисністю 49,50 .

Ожирілі пацієнти з жовчнокам’яною хворобою (безсимптомно) мають ризик проявити вторинні симптоми у 28% -71% 41-53 після RYGBP, що вимагає термінової холецистектомії у приблизно третини пацієнтів протягом 3 років після операції 51. Навіть незважаючи на це, більшість досліджень та мета-аналізів показують, що профілактичну холецистектомію під час лапароскопічної хірургії не слід виконувати в плановому порядку, оскільки в порівнянні з пацієнтами без асоційованої холецистектомії вона має вищий рівень ускладнень та повторних втручань 54–56, триваліше перебування в лікарні та більшу смертність . Холецистектомія під час проведення RYGB буде зарезервована для підгрупи пацієнтів із симптоматичними каменями в жовчному міхурі або з патологічною стінкою жовчного міхура 56,57. У хворих на жовчнокам’яну хворобу було б доцільно оцінити наявність або відсутність холедохолітіазу, щоб у цьому випадку виконувати ЕРХП перед операцією - методика, яка згодом може бути дуже складною залежно від типу використовуваної хірургічної процедури.

Лікування ускладнень баріатричної хірургії

Найбільш часто виконуваними хірургічними прийомами для лікування ожиріння, як правило, лапароскопічно, є RBGB, регульована шлункова стрічка та шлункова гастректомія. Післяопераційні ускладнення можуть бути ранніми (наприклад, шлунково-кишкові кровотечі, анастомотичне знищення, інфікування хірургічної рани або виразки в анастомозі) або пізніми (наприклад, анастомотичний стеноз, первинна хірургічна недостатність, розширення залишків шлунка, езофагіт, безоар, стеатоз), жовчнокам’яна хвороба). Більшість з них пов'язані з типом застосовуваної методики та власним досвідом хірурга 71. Терапевтична ендоскопія може бути корисною в деяких випадках, 72 призначається у разі нудоти, блювоти, дисфагії, болю в грудній клітці, болю в епігастральній області або гематемезу, щоб виключити існування ГЕРХ, виразки, стенозу або розшарування швів.

Шлунково-кишкові кровотечі можуть з'являтися у приблизно 4% пацієнтів, які перенесли RYGB, що є більш рідкісним випадком у випадку інших хірургічних методів 73. Зазвичай це відбувається протягом перших 48 годин після втручання. Зазвичай він бере початок у швовій лінії (залишок шлунку та резервуар) або в анастомозі (гастроеюностомія або єюноеєюностомія). Нам доведеться врахувати, що залишок шлунку та їеюноеєюностомія будуть недоступні для звичайних ендоскопів, що вимагає використання ентероскопів. Переважно, щоб ендоскопію проводили в операційній і під загальним наркозом. В умовах недавнього БПГИР ми повинні надути мінімальний рівень, або, якщо можливо, будемо надувати вуглекислий газ. Точка кровотечі, як правило, знаходиться в 40 см від зубної дуги, на лінії шва. Якщо є активна кровотеча, рекомендується застосовувати подвійну терапію механічними методами, бажано (затискачі) та адреналін 74, використовуючи затиски великого обсягу, якщо необхідно 75 .

Виразка стоми або крайової виразки має частоту 0,6-16% 76, особливо з другого по четвертий місяць після операції, багато разів за відсутності симптомів. Зазвичай він знаходиться в анастомозі, а у випадку RYGB - в порожнині кишечника з боку шлунково-кишкового анастомозу. Хоча і нечасто, це може початися як ускладнення, такі як кровотеча або перфорація; Якщо в цій ситуації виконується ендоскопія, застосовуватимуться звичайні терапевтичні ендоскопічні методики, і якщо є сусідній шов, що не розсмоктується, буде зроблена спроба його витягнення. Крім того, лікування PPI або сукральфатом розпочнеться протягом 2-4 місяців, а також буде досліджено наявність інфекції Hp (бажано шляхом вивчення антигену Hp у калі) 77. Профілактично слід уникати прийому нестероїдних протизапальних препаратів.

Для діагностики виключеної виразки стоми та/або виразки дванадцятипалої кишки ендоскопічний доступ до дистального відділу шлунка та дванадцятипалої кишки може бути складним, оскільки вони можуть знаходитися приблизно на відстані 2-3 м від рота. Для цього буде потрібно використання ентероскопів з технічним успіхом 65-87% 78. Іноді після розширення тракту необхідно провести черезшкірну гастростомію та отримати доступ до виключеного шлунка.

Ерозія або міграція смуги або кільця - це внутрішньосвітлова міграція смуги, ускладнення пізнього початку, яке може виникнути у 10% пацієнтів. Хірургічне лікування зарезервоване для випадків, які потребують нової хірургічної техніки, при цьому ендоскопічна екстракція є вибором лікування. Це можна зробити за один раз, якщо є значна ерозія слизової шлунка. Якщо ні, внутрішньошлункова міграція стрічки повинна бути індукована, виконуючи процедуру у два етапи: спочатку індукція некрозу слизової оболонки шлунка, що залишається між смужкою та протезом, шляхом розміщення покритого протеза між смужкою та протезом. решта стінки шлунка; через 3-6 тижнів видалення смуги 82. Для вилучення смуги необхідно її фрагментувати, використовуючи аргонову плазму потужністю 80 Вт або ендоскопічні ножиці 83. Існування целюліту або перигастральної інфекції потрібно завжди попередньо лікувати.

ГЕРХ зазвичай покращується просто при втраті ваги. У прооперованих пацієнтів більшість досліджень демонструють поліпшення ГЕРХ після RYGB, тоді як лапароскопічна гастректомія рукавів та шлунковий зв’язок не настільки ефективні в цьому плані. Накопичення шлункової кислоти в залишках шлунку або в проксимальному відділі шлунка, відповідно до можливого існування попереднього рухового розладу (навіть його погіршення) або зниження шлункової комплаєнсності після операції, здається, є виправдовуючими причинами. З цієї причини ми можемо розглядати RYGBP як метод вибору у пацієнтів із ожирінням із ГЕРХ.

Демпінг-синдром, як правило, пов’язаний із показником RYGB, і його симптоми можуть з’являтися після операції у приблизно 40% пацієнтів 91. Причиною є швидкий прохід поживних речовин до тонкої кишки. Лікування полягає у більшій кількості прийому та меншому обсязі протягом дня, а також уникненні простих цукрів та вживанні рідини до 2 годин після їжі 92. У важких випадках аналоги соматостатину можуть бути корисними. Ендоскопічне лікування за допомогою шовних систем також може бути ефективним 93, зберігаючи повторну операцію для відібраних пацієнтів. З іншого боку, не очікується, що цей синдром з’явиться після практики обмежувальних методик, хоча нещодавно його присутність описується приблизно у 40% пацієнтів 94. У будь-якому випадку, важливо також провести спеціальне додаткове лікування, щоб запобігти можливим розладам води та електролітів та дефіциту поживних речовин, таких як вітаміни (A, D, B 1 і B 12), фолієва кислота, залізо, кальцій, цинк, магній і мідь 95 .

У деяких випадках пацієнтам, які перенесли RYGB, може знадобитися терапевтична ERCP, з технічним успіхом більше 80% при ретроградному використанні за допомогою ентероскопа або дитячого колоноскопа 96, антеграді через гастростому через шкіру 97 і навіть через шлунковий доступ до жовчної протоки керується ехоендоскопом 98,99 .

Ендоскопічне лікування ожиріння

Пацієнти з ожирінням, сприйнятливими до лікування ендоскопічними методами, зазвичай є пацієнти з ІМТ 30-40 кг/м 2 без супутньої патології, і у яких лікування не дає результатів. Однак його вказівка ​​може бути прийнята в інших випадках, таких як попередній крок до баріатричної хірургії у пацієнтів із патологічним ожирінням з високим хірургічним ризиком, у пацієнтів з ІМТ> 40 кг/м 2 та із протипоказаннями до баріатричної хірургії або які відхиляють її, а у пацієнтів з ІМТ 30 кг/м 2 за особливих обставин після індивідуального аналізу кожного випадку (наприклад, у діабетиків).

У деяких пацієнтів може спостерігатися підвищення харчової толерантності та/або незрозуміле збільшення ваги, у багатьох випадках через розвиток прогресуючого розширення шлунково-кишкового анастомозу або існування шлункового залишку діаметром більше 109 см10. Хірургічне відновлення може бути технічно дуже складним у цих випадках. В якості альтернативи, рятувальне ендоскопічне лікування за допомогою склеротерапії може бути ефективним 111,112, а також застосування обмежувальних методів, таких як ендоскопічні шовні системи 85, або розміщення великих кліпс 112 .

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.