Клінічна ревматологія є офіційним органом наукового розповсюдження Іспанського товариства ревматологів (SER) та Мексиканського коледжу ревматологів (CMR). Клініка ревматології публікує оригінальні наукові праці, редакційні статті, огляди, клінічні випадки та зображення. Опубліковані дослідження є в основному клінічними та епідеміологічними, але також базовими дослідженнями.

етіологія

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Індекс цитування нових джерел), IBECS, IME, CINAHL

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Вступ
  • епідеміологія
  • Класифікація
  • Патофізіологія
  • Клініка
  • Вступ
  • епідеміологія
  • Класифікація
  • Патофізіологія
  • Ендотеліальні незалежні фактори
  • Ендотелій-залежні фактори
  • Клініка
  • Діагностика
  • Лікування
  • Загальні заходи
  • Судинорозширювальні засоби
  • Антитромбоцитарна/антикоагулянтна терапія
  • Антиоксидантна терапія
  • Хірургія
  • Лікування гострої цифрової ішемії

У 1862 році Моріс Рейно описав групу пацієнтів, у яких були тимчасові ішемічні атаки, розташовані в акральних районах, зазвичай викликані холодом або стресом. З тих пір термін "феномен Рейно" (РФ) використовується для визначення цих судиноспастичних епізодів, які проявляються ціанозом або блідістю пальців рук і ніг, як правило, з подальшою реперфузійною гіперемією. Явище Рейно часто супроводжується парестезією та дизестезією, і, залежно від тяжкості стану, може спричинити виразки і навіть некроз 1 .

РФ має універсальний розподіл і зачіпає приблизно 3-5% населення 2, хоча з географічними варіаціями, можливо, через кліматичні відмінності 3. Це вражає жінок частіше, ніж чоловіків 4, і може проявлятися у 20-30% молодих жінок 5. Хоча вони недостатньо вивчені, але, ймовірно, в РФ існують генетичні фактори. У цьому сенсі спостерігається родинна асоціація з появою ВЧ та більша відповідність між гомозиготними близнюками (38%) порівняно з гетерозиготними (18%) 8 .

Фактори ризику розвитку ВЧ недостатньо чітко визначені. Наприклад, у когорті Фремінгема поява ВЧ у жінок пов’язана із споживанням алкоголю та сімейним станом, а у чоловіків - із похилим віком та вживанням тютюну. Однак інші дослідження не показали жодної залежності між появою ВЧ та споживанням тютюну або алкоголю 7 .

РФ класифікується як первинний (хвороба Рейно), коли він протікає ізольовано і не асоціюється з основним захворюванням, або вторинний (синдром Рейно), коли це ще один прояв іншого захворювання. Він часто асоціюється з ревматичними захворюваннями і з’являється у понад 90% пацієнтів із системним склерозом (SSc). Крім того, він може з’являтися у пацієнтів із системним червоним вовчаком (10–45%), синдромом Шегрена (30%), дерматоміозитом або поліміозитом (20%) та ревматоїдним артритом (20%) 9. Однак більшість випадків ВЧ, які надходять до клініки з цієї причини, є первинними. Ризик розвитку аутоімунного захворювання, асоційованого з РЧ, становить від 6% до 12%, і діагноз, як правило, ставлять протягом 2 років від його початку 10,11. Існує ряд характеристик, які можуть керувати нами як для діагностики, так і для ставлення до нас, коли ми бачимо пацієнта з РЧ: вік початку, тяжкість симптомів, наявність аутоантитіл та структура капіляроскопії (табл. 1).

Диференціальні характеристики між первинним і вторинним явищем Рейно (РФ)

Первинна ФР Вторинна ФР
Асоціація із захворюваннями Не Так
Вік появи 30 років
Виразки/некроз Рідкісні, легкі Часті
Капіляроскопія Звичайний Розширення капілярів/ділянки без капілярів/кровотеча
Аутоантитіла Негативні або низькі заголовки Часті

Хоча Моріс Рейно розглядав РФ як результат гіперактивності симпатичної нервової системи (СНС), за спостереженнями Льюїса 12 щодо стійкості РЧ після переривання СНС, вважається, що найбільш впливовими факторами є місцеві, залежать або не залежать від ендотелію судин.

Ендотеліальні незалежні фактори

Холод або стрес викликають активацію СНС, який діє на a2-адренергічні рецептори гладких м’язів периферичних судин, виробляючи їх звуження судин. Активність цих a2-адренергічних рецепторів підвищується у пацієнтів з РЧ без необхідності будь-якої дисфункції ендотелію. Вважається, що це головний механізм у первинному FR 14 .

Ендотелій-залежні фактори

Друга фаза ВЧ - реперфузія, яка проявляється, коли зникає звуження артеріолярних судин. Клінічно це проявляється почервонінням, вторинним до реактивної гіперемії. Це може супроводжуватися парестезіями та дизестезами пальців. Загалом вони легкі, хоча можуть бути більш інтенсивними та спричиняти певні функціональні вади.

Для правильної оцінки проблеми важливо диференціювати ці епізоди від звичайного самосприйняття холодної шкіри, що є у хворих на РЧ, і відрізнити виразки від інших частих цифрових уражень в СС, але не завжди пов’язаних з РЧ, такі як тріщини, атрофія шкіри, травматичні ураження і, іноді, суперинфекція, що потребуватиме іншого терапевтичного підходу 1 .

Для діагностики РЧ достатньо адекватного анамнезу з позитивною відповіддю на три питання 1:

    -

Ваші пальці особливо чутливі до холоду?

Чи змінюють вони колір під впливом холоду?

Вони стають білими або синіми?

Тому провокаційні тести або складні методи не потрібні для його діагностики. Однак постійно намагаються розробити нові методи діагностики та оцінки, які дозволяють забезпечити більшу об'єктивність при оцінці ВЧ, такі як термографія, плетизмографія, цифровий артеріальний тиск, вимірювання потоку за допомогою лазерного доплерометрії тощо. Загалом вони мало корисні в повсякденній практиці через технічну складність, змінну надійність та погану відтворюваність.

Тому оцінка ВЧ продовжує базуватися на клінічних даних щодо кількості та тривалості нападів, їх інтенсивності, яку можна виміряти за аналоговою шкалою, та кількісної оцінки виразок або ділянок цифрового некрозу. Ступінь інвалідності також можна оцінити, особливо в клінічних випробуваннях, використовуючи HAQ, і глобальну функціональну оцінку проаналізувати за допомогою стандартних інструментів (AIMS2, SF-36) 25 .

Після діагностики ВЧ дуже важливо провести анамнез та фізичне обстеження, спрямоване на виключення клінічних проявів системних захворювань. Для завершення дослідження у всіх випадках необхідно провести капіляроскопію та дослідження антитіл. Якщо обидва тести, разом із історією хвороби та фізичним обстеженням, є негативними, швидше за все, це основна ВЧ. Якщо ж капіляроскопія є патологічною та/або антитіла позитивні, дуже ймовірно, що у пацієнта є системне захворювання, для якого слід провести адекватне дослідження та спостереження, навіть за відсутності інші симптоми.

Не існує встановленого та загальновизнаного протоколу управління лікуванням явища Рейно. Хоча з цим було проведено численні дослідження, більшість з них не представляють належного рівня доказів ефективності випробуваних методів лікування. Це пов’язано з тим, що більшість досліджень проводяться в невеликій кількості випадків, і вони включають пацієнтів як з первинним, так і з вторинним ВЧ, які, як правило, мають дуже різний розвиток та прогноз. Крім того, багато досліджень не враховують ефект плацебо при аналізі результатів, який може досягати 20-40% 34,55,60 .

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Вони є потужними судинорозширювальними засобами та впливають на ендотелій судин. З моменту їх появи в 1960-х роках вони змінили перебіг склеродермічного ниркового кризу, і в даний час припускають, що вони можуть запобігти ураженню судин від SSc. Однак досвіду використання цих препаратів при лікуванні ВЧ недостатньо, і лише одне дослідження продемонструвало тенденцію до вдосконалення, а інше спостерігало збільшення цифрового потоку 65. 12-тижневе подвійне сліпе дослідження порівняння лозартану (50 мг/добу) з ніфедипіном (40 мг/добу) паралельно показало значне зменшення частоти та інтенсивності нападів у хворих на РЧ, які отримували лозартан, менш важливе в ті з SSc 65. В даний час вони зазвичай не використовуються в якості першої лінії лікування при ВЧ, пов’язаній з SSc.

Альфа-адренергічні інгібітори. Ефект празозину, блокатора а1-адренорецепторів, у РФ був проаналізований у 2 дослідженнях 66,67, в яких спостерігається помірне поліпшення, але з високою частотою побічних ефектів, тому його застосування не рекомендується застосовувати зазвичай 68. Нещодавно подвійний сліпий, плацебо-контрольований аналіз, проведений у 13 пацієнтів з РЧ, асоційованим з SSc, показав можливу користь селективного а2-адренергічного блокатора, який забезпечує швидшу реперфузію після впливу холоду у лікуваних пацієнтів, що може сприяти зменшенню частоти ішемічних уражень 69 .

Нітрати Закис азоту (NO) є потужним вазодилататором, причетним до патогенезу ВЧ, що вказує на те, що лікування донорами NO може бути ефективним для цих пацієнтів. З цієї причини протягом багатьох років місцевий нітрогліцерин застосовувався при лікуванні ВЧ, асоційованих з SSc, хоча з невеликим відображенням у літературі 70,71 .

L-аргінінові добавки. L-аргінін, ендотеліальний субстрат для NO, не продемонстрував ефективності при ВЧ при пероральному застосуванні. Однак результати, отримані у ізольованих пацієнтів, свідчать про те, що введення L-аргініну та внутрішньоартеріального нітропрусиду може бути корисним при гострому лікуванні ішемічних уражень, вторинних до РФ 73,74 .

Інгібітори фосфодіестерази 5. 5 фосфодіестераз викликають звуження судин, оскільки вони інгібують c-AMP та c-GMP, медіатори вазодилатації, що продукуються простацикліном та NO, відповідно. Отже, його інгібітори є потужними вазодилататорами як легеневого судинного русла, так і системного. Хоча його найвідоміше застосування в лікуванні еректильної дисфункції, у рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому клінічному дослідженні, проведеному у 22 пацієнтів з легеневою гіпертензією, силденафіл показав свою ефективність у лікуванні цього захворювання 74. Подальше дослідження, проведене у 278 пацієнтів, з яких 84 мали супутнє ревматичне захворювання, також показало ефективність легеневої гіпертензії у цього типу пацієнтів 75. Хоча спеціально не розроблені для оцінки впливу на явище Рейо, як силденафіл 76,77, так і таладафіл 78, здається, покращують його і успішно використовуються у відкритих дослідженнях з невеликою кількістю пацієнтів 76–78. Ці дані підтверджені в єдиному подвійному сліпому, плацебо-контрольованому, перехресному дослідженні, призначеному для оцінки ефективності силденафілу при явищах Рейо та ішемічних виразках 73 .

Інгібітори ендотеліну. Ендотелін (ЕТ) - ще один потужний судинозвужувальний засіб, який дуже причетний до патогенезу SSc 80. Бозентан, антагоніст рецепторів ЕТА та ЕТВ, що застосовується у пацієнтів з легеневою гіпертензією, також може бути корисним для лікування РЧ та запобігання появі нових вогнищ, 81 як було продемонстровано в багатоцентровому подвійному сліпому дослідженні, контрольованому з плацебо, проведеним у 122 пацієнтів з РЧ, асоційованими з SSc 82. Інші селективні інгібітори ЕТА-ендотелінових рецепторів, такі як ситаксентан або амбрізентан, які зараз вивчаються для оцінки їх ефективності при легеневій гіпертензії, можуть бути потенційно ефективними при лікуванні явища Рейно, хоча в даний час немає досліджень щодо.

Інгібітори серотоніну. Серотонін є потужним судинозвужувальним засобом, що вказує на те, що серотонінергічний інгібітор може бути корисним при лікуванні РЧ. Рандомізоване відкрите дослідження, проведене у 53 пацієнтів з первинною та вторинною ВЧ, які отримували флуоксетин проти ніфедипіну, виявило статистично значущу користь для пацієнтів, які отримували флуоксетин, як у зменшенні кількості нападів, так і їх інтенсивності 83. Однак мета-аналіз використання кетансерину, іншого антагоніста рецепторів серотоніну, не виявив жодної клінічної користі від цього препарату в РФ 84 .

Пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну (CGRP). Це судинорозширювальний пептид, концентрація якого виявлена ​​зниженою у пацієнтів з РЧ. Його застосування не широко поширене, оскільки його ефективність сумнівна, і проведено дуже мало досліджень із цим препаратом 85 .

На основі змін, що спостерігаються при фібринолізі та активації тромбоцитів, були протестовані різні антитромбоцитарні методи лікування (АСК та дипіридамол) із суперечливими результатами 86,87 та антикоагулянти (такі як низькомолекулярний гепарин) з деяким поліпшенням 88. Хоча на даний момент офіційних рекомендацій щодо його використання не існує, використання антиагрегації з низькими дозами АСК є досить поширеним. Потрібні додаткові дослідження, щоб рекомендувати довготривалу антикоагуляцію цим пацієнтам.

Інші методи лікування, такі як пентоксифілін, що застосовуються для лікування варикозу, показали певну користь у вибраних пацієнтів 89. Цилостазол, інгібітор фосфодіестерази III, викликав розширення судин в плечовій артерії, але без будь-якого впливу на симптоми RF 90 .

Все більше досліджень підтримують концепцію, що окислювальний стрес бере участь у патогенезі FR 91,92, саме тому були протестовані різні антиоксидантні методи лікування з різними результатами. В аналізі, в якому порівнювали антиоксидант пробукол з ніфедипіном, обидва способи лікування зменшували частоту та інтенсивність нападів 93. Однак подальше подвійне сліпе дослідження, яке поєднало низку антиоксидантних мікроелементів (селен, каротини, вітаміни С і Е та метіонін), не виявило користі 94, а інше, проведене з аскорбіновою кислотою, також не виявило впливу на ендотелій судин 95. . Існує припущення, що ці методи лікування можуть бути більш корисними на початкових стадіях захворювання. Знову ж таки, хоча дані не підтверджують його застосування, можливі переваги та незначна кількість побічних ефектів змушують багатьох клініцистів емпірично рекомендувати використання певної антиоксидантної терапії 20 .

Симпатектомія може бути показана пацієнтам із тяжким РЧ, стійким до інших методів лікування. Це хірургічна техніка не без ризику, хоча її можна виконати за допомогою торакоскопії 96. Основним недоліком є ​​те, що він не завжди ефективний у довгостроковій перспективі 97. В останні роки зростає інтерес до цифрової симпатектомії 98, менш агресивної та з хорошими результатами, про яку повідомляють у вибраних групах пацієнтів 99 .

Лікування гострої цифрової ішемії

Це слід розглядати як невідкладну медичну допомогу, тому госпіталізація зазвичай необхідна. Як загальні заходи слід рекомендувати відпочинок, забезпечуючи адекватну кімнатну температуру та контроль болю, якщо це необхідно з місцевими інфільтраціями анестетиків. Подібним чином важливо уникати зараження, застосовуючи антисептичні оклюзійні засоби, що супроводжуються загальною антибіотичною терапією чи ні, а також хірургічне оброблення, коли це необхідно. В якості судинорозширювальної терапії зазвичай вибирають внутрішньовенні простацикліни (ілопрост 0,5-2 нг/кг/хв протягом 1–3 днів). Хоча, як зазначалося раніше, цей момент не ясний, деякі пацієнти можуть отримати користь від антикоагуляції гепарином натрію або низькомолекулярними гепаринами протягом 24–72 годин. Нарешті, якщо ці заходи неефективні, можна розглянути хірургічне лікування проксимальної або цифрової симпатектомії, залежно від випадку. .

Таким чином, лікування РФ спочатку передбачає адекватну оцінку, щоб виключити можливе основне захворювання сполучної тканини, лікування якого може покращити симптоми. У всіх випадках слід застосовувати загальні заходи, такі як захист від холоду. Слід розглянути питання про додавання судинорозширювального лікування у випадках, коли ці рекомендації не покращуються. Найбільш широко використовуваними вазодилататорами є антагоністи кальцію, особливо ніфедипін у складі із затримкою вивільнення у дозах 30–60 мг/добу або амлодипін у дозах 5–10 мг/добу. Ці дози можна збільшувати відповідно до потреб та терпимості кожного пацієнта. У важких випадках, які не реагують на повні дози блокаторів кальцієвих каналів, рекомендується періодичне лікування кожні 4–8 тижнів внутрішньовенним введенням простациклінів (ілопрост 0,5–2 нг/кг/хв протягом 3–5 днів). Хоча доказів недостатньо, зазвичай рекомендується антитромбоцитарна терапія з низькими дозами АСК.