ОРИГІНАЛЬНА СТАТТЯ

Харчовий ризик у хворих на туберкульоз легенів: питання пацієнта або медичної служби?

Georgina Mayela Núñez-Rocha, MC, MSP, (1) Ana María Salinas-Martínez, MC, Dr. in SP, (1,2) Enrique Villarreal-Ríos, MC, MCSS, (1) Ma. Eugenia Garza-Elizondo, Lic. Enf., (1) Франциско Гонсалес-Родрігес, MC, MSP (два)

L Туберкульоз легень (ПТБ) є основною проблемою охорони здоров'я. Всього до 2000 року у світі оцінюється 90 мільйонів нових випадків захворювання та 30 мільйонів смертей від цієї причини. Південно-Східна Азія та Африка вважаються зонами найбільшого ризику. Рівень поширеності у світі становить 61,8/100 000 жителів, а в Америці - 34,2. 1 У Мексиканській Республіці смертність від інфекційних хвороб зосереджена в районах з дуже високою маргіналізацією, особливо туберкульозу легень. Відмічений рівень смертності становив 5,8/100 000 на національному рівні, а в Новому Леоні - 6,2/100 000, 2 у 1992 році.

TBP та його багатофакторні причини вимагають комплексного вирішення проблеми, оскільки складний контроль за цим станом робить спостереження з боку мультидисциплінарної медичної групи важливим для впливу на цей процес захворювання. 3 В даний час харчовий аспект хворих на БЛР знижений, однак харчування має займати пріоритетне місце з профілактичної точки зору. Це дослідження вважає це таким чином, щоб сприяти вирішенню цієї проблеми від її коренів. Відомо, що 90% станів недоїдання в нашому середовищі спричинені однією причиною, неадекватним харчуванням, з точки зору поганого або надмірного харчування, що визначається незнанням, доступністю до їжі, голодом, відсутністю гігієни або внаслідок змін у якість та кількість споживаної їжі, 4 серед інших факторів.

Взаємозв'язок між недоїданням і TBP є інтерактивним, оскільки тривале недоїдання піддає організм легкому вторгненню інфекційних захворювань, а TBP-інфекція призводить до або посилює недоїдання. 5,6 Важливість перебування в неадекватному харчовому стані полягає в тому, що це може спричинити порушення в багатьох функціях організму, таких як імунологічні. 7.8

У пацієнтів, які приймають антифімічні препарати, було показано, що вони діють, викликаючи шлунково-кишкові розлади, які змінюють всмоктування поживних речовин та мікроелементів, крім того, що викликають такі симптоми, як нудота, блювота та зміна у почуттях смаку та запаху, що має наслідком цього є зменшення споживання їжі пацієнтом і, отже, погіршення харчового статусу. 9

Іншим фактором, що впливає на харчову ситуацію цих пацієнтів, є їх соціально-економічний стан, головним чином з двох причин: одна - дохід сім'ї для доступу до споживання їжі та, друга, певний рівень освіти, який дозволяє населенню керувати споживанням, вибірково оптимізуючи ресурси, щоб виділити певний відсоток свого доходу на витрати на їжу. 10.11

Також важливо враховувати можливість використання служби харчування як з боку постачальника послуг, головним чином сімейного лікаря, так і самого пацієнта. Отже, метою цього дослідження було виявлення факторів ризику харчування у хворих на туберкульоз легень у штаті Нуево-Леон.

Матеріал і методи

Було проведено дослідження поперечного перерізу. 185 пацієнтів були випадковим чином відібрані з бази даних, сформованої в 1997 р., Яка включала пацієнтів віком 12 років і старше, з діагнозом TBP (позитивний мазок), жителі Монтеррея та його мегаполісу, які брали участь у Програмі догляду та контролю за TBP Мексиканський інститут соціального забезпечення (IMSS) та Університетська лікарня (HU) медичного факультету Автономного університету Нуево-Леон. Пацієнти з індексом маси тіла (ІМТ) понад 25,0 кг/м 2 були виключені. .

Розрахунок обсягу вибірки проводили за формулою для оцінки частки в кінцевій сукупності, 12 враховуючи N = 251 та гіпотетичну поширеність 40% недоїдання у пацієнтів з ПТБ (частка, оцінена в пілотному тесті). Були використані похибка 5% та довірчий інтервал 95%. Результат показав, що потрібно мінімум 125 пацієнтів з ПТБ.

Середній вік пацієнтів становив 42,4 ± 19,9 років, із них 53% були чоловіками, 63% були одруженими або поза законом, а щодо освіти 57,6% мали початкову школу або не мали освіти. 32,6% були присвячені домашній роботі. Тижневий сімейний дохід становив 568,87 ± 464,82 песо, пацієнти переважно належали до IMSS (91,3%). У таблиці I наведено більше соціально-демографічних деталей.

scielo

В анамнезі симптомів кашель з різними варіантами був переважним клінічним проявом, маючи середнє значення 3,6 ± 8,6 місяця та медіану 1,0, з моменту початку захворювання до дати діагнозу.

Рифампін був найбільш часто вказуваним протигрибковим препаратом, за яким слідувала комбінація ізоніазиду, рифампініну та піразинаміду. У таблиці II докладно показано використання антифімічних препаратів та відповідний час введення. 64,6% опитаних мали певний тип вторинного ефекту: нудота, 27,3%; блювота, 17,6%; запаморочення, 24%; біль у животі, 24%; відсутність голоду - 27,6% та зміна смаку або запаху їжі - 22,4%.

43,2% пояснювали розвиток хвороби своїм типом харчування. Середній ІМТ становив 19,8 ± 3,2; 31,9% мали дуже низьку вагу; 24,9%, недостатня вага та 43,2%, нормальна вага. 26,4% опитаних пацієнтів зазначили, що їх направили до відділу харчування. Коефіцієнт використання служби харчування та дієтології направленими пацієнтами становив 24,3%.

Щодо двовимірного аналізу, де аналізувались фактори ризику харчового, соціально-демографічного та харчового статусу, лише доступність їжі показала статистично значущу асоціацію з недоїданням (таблиця III).

Багатофакторний аналіз показав як фактори ризику гіпотрофії побічні ефекти антифімічних препаратів, але не змінні вік, стать, освіта, заняття, час еволюції, доступність їжі, віднесення захворювання до типу дієти та використання служба харчування (c 2 = 10,58; стор= 0,0515; р 2 = 0,42) (Таблиця IV).

Середній вік, у якому проблема з’явилася у цих пацієнтів, був саме на виробничій стадії, більшість із них були одруженими та мали низький сімейний дохід; Це дало змогу оцінити потенціал їх закупівлі продуктів харчування та визначити групу, в якій процес хвороби здоров’я має велике значення, тим більше, що в основному це населення, охоплене соціальним забезпеченням, і це група, яка втручається безпосередньо у виробничий сектор країна. 17 Однак було б важливо проаналізувати більшу частку відкритого населення, яке відвідує підрозділи державного сектору і не має таких самих характеристик, як соціальне забезпечення, це дає нам орієнтир для подальших досліджень.

Поширеність недоїдання у цій популяції становила 56,8%, що є вищим показником, ніж оцінювалось у дослідженні, проведеному у штаті Веракрус, і становило 36,4%, хоча на відміну від цього дослідження дані відповідали людям, які померли від туберкульозу; 18 і нижче, ніж встановлено в популяції Танзанії, де до антифімічного лікування було вивчено 148 пацієнтів, із них 77% чоловіків та 58% жінок мали ІМТ 19. Це дозволяє нам спостерігати взаємодію між станом поживності та BPD. Хоча важливо пояснити, що це дослідження проводилось серед населення з діагнозом ТБП без інших супутніх захворювань та з уже встановленою медикаментозною терапією.

Відсутність доступу до їжі є провісником серйозних проблем у харчовому статусі пацієнта. Ця ситуація відображає взаємозалежний та нерівномірний розвиток деяких верств населення, наприклад, цієї групи, в якій ресурси обмежені, щоб адекватно задовольнити одну з первинних потреб людини, таку як їжа; ситуація, виведена з політичної, економічної та соціальної системи, в яку вона занурена. 10,11 У цій групі було помічено, що коли більша частка доходу витрачається на їжу, тим менший ризик страждати від недоїдання, однак цей ефект зник при багатофакторному аналізі. В інших країнах було прийнято рішення надати пряму продовольчу допомогу під час антифімічного лікування, і відновлення було швидшим. двадцять

З іншого боку, стосовно віднесення хвороби до проблем годування та врахування того, що передбачає ця теорія, 21 спостерігається, що в цьому дослідженні вона не мала статистичного значення; Не тому нею слід нехтувати, оскільки сприймається брак знань, що існує у досліджуваній популяції, і це лише вказує на те, що пацієнт недостатньо обізнаний, особливо в харчовому аспекті, і, отже, не пояснює погіршення харчування або труднощі в управлінні своїм станом. 22

У цьому дослідженні прийом антифімічних препаратів відіграв дуже важливу роль з точки зору вторинних ефектів, які вони спричинили в травній системі та були пов’язані з неправильним харчуванням, як встановлено у логістичній регресійній моделі, завдяки якій при ізоляції кожного з факторів, направлення було єдиним суттєвим. Однак зменшення кількості спостережень через відсутність значень може вплинути на результати інших факторів, які брали участь у зазначеній моделі. Саме з цього приводу, коли за ризик несе відповідальність медична служба, оскільки очевидно, що харчовий статус цих пацієнтів необхідно враховувати до і під час антифімічної терапії, оскільки було встановлено, що пацієнти з туберкульозом легенів померли в стан виснаження і серйозні харчові проблеми на клітинному рівні, цей факт може врешті-решт вплинути на імунітет і втрутитися в процес загоєння цієї групи. 27,29,30

Ще одним важливим моментом, який коментували у багатьох дослідженнях і який не був метою цього дослідження, є високий рівень відмови від медикаментозної терапії; багато разів через проблеми, які антифімічні препарати викликають у травній системі, особливо коли у них спостерігаються зміни у відчуттях смаку та запаху, крім нудоти та блювоти, що спричиняє погане дотримання лікування, яке може призвести до відмови, а також спостерігається Bustamante та співавт., 18 і що у цьому дослідженні впливало на харчовий статус пацієнтів з BPD. Це не залежить від інформації, яку повинен мати пацієнт щодо графіка прийому своїх ліків, враховуючи з клінічної точки зору їх біодоступність та використання необхідних поживних речовин для збереження адекватного харчового стану. 31

У подальших дослідженнях та за допомогою економічної оцінки вплив цих втручань можна було б визначити як на послуги, так і на здоров'я пацієнтів, щоб розробити конкретну пропозицію, спрямовану на сектор охорони здоров'я.

Автори глибоко дякують д-ру Хесусу Ансеру Родрігесу, директору медичного факультету Університету автономної медицини в Нуево-Леоні, та д-ру Хосе Еріберто Фабелі Родрігесу за підтримку в розробці цього проекту. Так само студентам предмету «Вступ до медицини», покоління 1996-2002, за їх безцінну участь.

1. Raviglione M, Snider DE Jr, Arata K. Глобальна епідеміологія туберкульозу. Захворюваність та смертність від глобальної епідемії. ДЖАМА 1995; 273: 220-226.

2. Секретар охорони здоров’я. Головне управління статистики, інформатики та оцінки. Смертність 1992. Мексика, Д.Ф .: Міністерство охорони здоров’я, 1993.

3. Дуран-Гонсалес Л.І., Бесерра-Апонте Я.А., Торрехон М. Процес захворювання та його взаємозв'язок із поведінкою людини. Psicol Salud 1991; 3: 101-113.

4. Авіла А. Голод, недоїдання та суспільство. Епідеміологічне дослідження недоїдання в Мексиці. Гвадалахара, Халіско: Редакційний університет Гвадалахари, 1990.

5. Ikeogu MO, Wolf B, Mathe S. Легеневі прояви при серопозитивності та недоїданні ВІЛ у Зімбабве. Arch Dis Child 1997; 76 (лютий): 124-128.

6. Manjárrez E, Serrano MV, Cano PV, Verduzco E, Escandón C, Escobedo J. Основні причини відмови від лікування проти туберкульозу легенів. Gac Med Mex 1993; 129: 57-61.

7. Ханда М. Дієтологічне та імунологічне дослідження хворих на туберкульоз. Кеккаку 1994; 69 (липень): 463-469.

8. Йосікава М, Йонеда Т, Маєгава Дж, Цукагуті К, Токуяма Т, Фу А та ін. Взаємозв'язок між виснаженням харчування та опосередкованою клітинами імунною функцією при активному туберкульозі легенів. Кеккаку 1994; 69 (квітень): 307-316.

9. Zent C, Smith P. Дослідження впливу супутньої їжі на біодоступність рифампіцину, ізоніазиду та піразинаміду. Tuber Lung Dis 1995; 76 (квітень): 109-113.

10. Кантевелл М.Ф., Маккенна М., Онорато І.М. Туберкульоз та раса/етнічна приналежність у Сполучених Штатах. Вплив соціально-економічного статусу. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 (квітень): 1016-1020.

11. Гудельсон П. Гендерні диференціали при туберкульозі: Роль соціально-економічних та культурних факторів. Tuber Lung Dis 1995; квітень: 109-113.

12. Салінас А.М., Вільяреал Е, Гарза М.Є. Дослідження в галузі охорони здоров’я, проста діяльність. Монтеррей, штат Нью-Йорк: Підкатегорія безперервної освіти медичного факультету Автономного університету Нуево-Леон, 1996 р.

13. Міністр охорони здоров’я та допомоги. Нормативні одиниці з питань харчування. Головне управління освіти з питань охорони здоров’я. Відділ харчування. Мексика, Д.Ф .: SSA, 1981.

14. Habicht JP. Стандартизація кількісних епідеміологічних методів у галузі. Bol Sanit Panam Office 1974; 76: 375-385.

15. Lohman GT, Roche FA, Martorell R. Довідковий посібник з антропометричної стандартизації. Champaing, (Ill): Human Kinetics Books, 1988.

16. Брей Г.А. Ускладнення ожиріння. Ann Intern Med 1985; 103: 1052-1062.

17. Рохас-Соріано Р. Капіталізм і хвороби. 4-й. видання. Мексика Д.Ф .: Plaza y Valdés editores, 1988: 77-145.

18. Bustamante-Montes LP, Bellido-Bárcenas F, Riojas Rodríguez H, Borja-Aburto VH, Yáñez-Velasco L, Becerra-Posada F. Соціодемографічні характеристики людей, які померли від туберкульозу легень у Веракрусі, Мексика, 1993. Salud Publica Mex 1996; 38: 323-331.

19. Кеннеді Н, Рамсей А, Уісо Л, Гутманн Дж, Нгові Ф.І., Гіллеспі-Ш. Харчовий статус та збільшення ваги у пацієнтів із туберкульозом легенів у Танзанії. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996; 90 (березень-квітень): 162-166.

20. Онвубалілі Й.К. Гіпотрофія серед хворих на туберкульоз у Харроу, Англія. Eur J Clin Nutr 1988; 42 (квітень): 363-366.

21. Король Й.Б. Віднесення хвороби та модель переконань у здоров’ї. Health Educ Q 1983; 10 (осінь-зима): 287-312.

22. Casas-García S. Соціокультурний профіль хворого на туберкульоз. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 1996; 34: 229-232.

23. Посібник з норм та процедур профілактики та боротьби з туберкульозом. Координаційна група з профілактичних програм. Національна система охорони здоров'я. Мексика, Д.Ф .: SSA, 1991: 38.

24. Генеральний підвідділ з питань медицини, керівник служб медичного обслуговування. Стандарти управління та контролю туберкульозу. Мексика, Д.Ф .: Мексиканський інститут соціального забезпечення, 1989: 7-66.

25. Офіційний вісник Федерації, Офіційний мексиканський стандарт NOM ¾ 006-SSA2-1993 щодо профілактики та контролю туберкульозу в первинній медичній допомозі. Мехіко: 26 січня 1995 р .: 20-29.

26. Mehta JB, Fields CL, Byrd RP Jr, Roy TM. Харчовий статус та смертність при дихальній недостатності, спричиненій туберкульозом. Тенн Мед 1996; 89 (жовтень): 369-371.

27. Йонеда Т. Харчовий статус та підтримка при хронічному невиліковному туберкульозі легенів. Кеккаку 1996; 7 (січень): 57-63.

28. Kelly P, Summerbell C. Системна імунна активація як потенційна детермінанта втрати у Замбії діареї, пов’язаної з ВІЛ. Торакс 1996; 51 (лютий): 132-136.

29. Амісіма М, Кісі Ф, Камада А, Сайто Н, Хамада Е, Хірай Ю та ін. Оцінка клінічного фону щодо ранньої смерті у хворих із легеневими захворюваннями протягом останніх п’яти років. Кеккаку 1998; 73 (грудень): 727-731.

30. Mcmurray DN, Bartow RA, Mintzer CL, Hernández-Frontera E. Статус мікроелементів та імунна функція при туберкульозі. Ann N Y Acad Sci 1990; 587: 59-69.

31. Макаллан, округ Колумбія, Мак-Нурлан, М.А., Купард А.В., де Соуза Г., Шетті П.С., Колдер А.Г. та ін. Обмін білків у всьому тілі при туберкульозі легенів людини та недоїданні: докази анаболічного блоку при туберкульозі. Clin Sci (Colch) 1998; 94 (березень): 321-323.

32. García-García ML, Valdespino-Gómez JL, Palacios-Martínez M, Mayar-Maya ME, García-Sancho C, Sepúlveda Amor J. Туберкульоз та СНІД у Мексиці. Public Health Mex 1995; 37: 539-548.

(1) Регіональний підрозділ з епідеміологічних досліджень та охорони здоров’я, Інститут Мехікано дель Сегуро Соціальний, Монтеррей, Нуево-Леон, Мексика.

(2) Кафедра превентивної медицини Медичного факультету Автономного університету Нуево-Леон, Монтеррей, Нуево-Леон, Мексика.

Дата отримання: 15 листопада 1999 р. ? Дата затвердження: 14 січня 2000 р