серцево-судинні

Через збільшення віку першої вагітності та догляд за дітьми з вродженими вадами серця спектр захворювань, з якими ми стикаємось під час вагітності, змінюється. (1) Якщо раніше ревматичні вади серця були основною проблемою, то сьогодні це гіпертонія та вроджені вади серця, виправлені в дитинстві. (2) Вагітні пацієнтки з особливим ризиком повинні бути зосереджені в спеціалізованих амбулаторіях та пологових центрах, оскільки лікувальні заходи, оптимальні для жінки, можуть не підходити для плода, і навпаки. (3)

Анамнез та обстеження вагітних

В анамнезі ми шукаємо в основному вроджені вади серця, сімейний стрес з точки зору раптової смерті в молодому віці, кардіоміопатії, артеріальної гіпертензії або різних аритмій. Якщо жінка вже була вагітна, важливо з’ясувати перебіг попередньої вагітності, особливо щодо гестаційної артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності та кардіоміопатії вагітності.

Під час фізичного огляду ми можемо спостерігати зміни, які безпосередньо пов’язані з адаптацією організму до підвищених метаболічних потреб, такими як напр. тахікардія в стані спокою, збільшення наповнення сонної артерії, підсилене перше відлуння з розщепленням піднебіння, функціональний систолічний шум при гіперкінетичному кровообігу або набряк нижніх кінцівок у третьому триместрі. Важливо вирішити, чи ці дані є лише проявом адаптаційних змін під час вагітності або можуть свідчити про наявність серцево-судинних захворювань, і необхідне подальше дослідження.

Найцінніші методи обстеження для вагітних включають ЕКГ, вимірювання артеріального тиску та ехокардіографічне дослідження.

Електрокардіограма може показати нам у III. веде мале позиційне q і обернена хвиля T (знахідка зменшується в натхненні). Також можна знайти часті надшлуночкові екстрасистоли та більш високе співвідношення R/S у відведеннях V1 - V2. Амбулаторний моніторинг ЕКГ також корисний для об’єктивізації або виключення більш серйозних аритмій з пароксизмальним серцебиттям в анамнезі або синкопальним станом.

Амбулаторний контроль артеріального тиску допомагає у визначенні тяжкості артеріальної гіпертензії, оцінці ефекту від терапії та визначенні наявності явища "білого халата", яке порівняно часто зустрічається у молодих вагітних жінок.

Ехокардіографія є цінним методом діагностики серцево-судинних захворювань у вагітних. Через те, що це неінвазивне обстеження, безпечне як для жінки, так і для плода, це обстеження можна повторити кілька разів під час вагітності. Фізіологічно, при повторному обстеженні ми можемо спостерігати збільшення переважно тонкостінних порожнин. Правий шлуночок і праве передсердя збільшені до 20%. Оцінка характеру та розвитку змін у гемодинаміці під час вагітності може суттєво допомогти пацієнтам групи ризику прийняти рішення про найбільш підходящу дату та спосіб пологів. (5, 6) Ехокардіографічне дослідження є дуже чутливим при діагностиці дефектів клапанів. Помилки регургітації зі збереженою шлуночковою систолічною функцією, як правило, добре переносяться під час вагітності. Однак значні стенотичні та некореговані вроджені вади серця завжди мають вищий ризик ускладнень.

Інші методи розслідування

У деяких показаннях ми можемо використовувати ЕКГ-дослідження, магнітно-резонансну томографію, комп’ютерну томографію та катетеризацію серця під час вагітності.

Через опромінення, єдиним показанням для комп’ютерної томографії є ​​надійне усунення легеневої емболії. Також діагностична катетеризація серця показана лише рідко. За необхідності це зазвичай асоціюється з терапевтичними показниками, як це має місце при радіочастотній абляції фармакологічно некерованих аритмій, гострих коронарних подіях або балонній вальвулопластиці близького симптоматичного мітрального стенозу. (7)

Оцінка ризику серцевої вагітності

На думку експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) (8, 9), ризик розвитку подій у вагітних серцевих хворих можна розділити на 4 рівні (табл. 2). V III. клас включає умови, що значно підвищують ризик материнської смертності та захворюваності. Якщо ці умови тривають під час вагітності, жінку слід спостерігати у фахівців і народжувати в спеціалізованому центрі. Четвертий клас ризику включає стани, при яких вагітність протипоказана. Однак, якщо вагітність настала і вагітність триває, слід спостерігати за жінкою, як у класі III.

Згідно з рекомендацією ВООЗ (8, 9), цього достатньо для жінок класу I, t. j. низького ризику, під час вагітності виконуйте один-два огляди у кардіолога. Жінкам II класу доречні обстеження серця у кожному триместрі. У вагітних жінок III класу t. j. при високому ризику ускладнень рекомендуються кардіологічні та акушерські обстеження через 1-2 місяці. У жінок в IV ст. класу, якщо вони завагітніли і не згодні з перериванням вагітності, підхід повинен бути суворо індивідуальним з частими перевірками, т. j. знову через принаймні 1-2 місяці.

Артеріальна гіпертензія

Артеріальна гіпертензія (АГ) під час вагітності є одним із найпоширеніших ускладнень вагітності та є основною причиною захворюваності та смертності матерів, плодів та новонароджених. Він ускладнює близько 10% вагітностей і включає широкий спектр нозологічних одиниць різної етіології, перебігу та прогнозу. (10) Діагноз АГ при вагітності визначається на підставі абсолютних значень артеріального тиску (АТ) - збільшення систолічного АТ ≥ 140 мм рт.ст. або діастолічного АТ ≥ 90 мм рт.ст. 159/90 - 109 мм рт.ст.) та важке (≥ 160/110 мм рт.ст.) підвищення артеріального тиску. (3) Класифікація артеріальної гіпертензії під час вагітності відповідно до Рекомендацій ESH/ESC наведена в Таблиці No. 3.

Діагностика існуюча гіпертонія це однозначно лише за наявності анамнестичних ознак виникнення гіпертонії до вагітності або до 20-го тижня вагітності. У більшості пацієнтів гіпертонія зберігається більше 42 днів після пологів. У більшості випадків (> 90%) це первинна, есенціальна гіпертензія.

Гестаційна гіпертонія як правило, розвивається після 20-го тижня вагітності і ускладнює приблизно 6-7% вагітностей. Це не завжди може бути пов'язано з клінічно значущою протеїнурією - ми говоримо про минущу гіпертензію. Зазвичай це пов’язано лише з незначним підвищенням артеріального тиску і проявляється в пізній фазі третього триместру. Якщо гіпертонія асоційована з клінічно значущою протеїнурією (≥ 0,3 г/день через 24 години збору сечі або ≥ 30 мг/ммоль креатиніну в сечі у випадковій пробі сечі), ми говоримо про прееклампсія. Його поділяють на легку і важку форму. В легка форма прееклампсія - значення sTK> 140 мм рт.ст. або dTK> 90 мм рт.ст., але менше 160 мм рт.ст. при систолічному та 110 мм рт.ст. при діастолічному АТ. Окрім легкої протеїнурії (≤ 5 г/24 год), жодних інших клінічних або лабораторних відхилень не спостерігається. Набряки більше не є одним із діагностичних критеріїв прееклампсії. Вони зустрічаються до 60% фізіологічно триваючих вагітностей.

Прееклампсія частіше зустрічається у матерів, що вперше народили вагітність, при багатоплідній вагітності та у вагітних із цукровим діабетом. Це пов’язано з недостатністю плаценти та затримкою внутрішньоутробного розвитку та недоношеністю плода (які часто пов’язані з недостатністю). Важка прееклампсія характеризується значеннями sTK ≥ 160 мм рт.ст. або dTK ≥ 110 мм рт. ст., новим настанням значущої протеїнурії понад 5 г/24 год, кількістю тромбоцитів