ВЕРЕСЕНЬ 2018 р. № 2 Том 6

щорічна

Як цитувати цю статтю

Martín de Vega RA, Boal Herránz G, Fernández and Fernández-Arroyo M. Корпоративна позаматкова вагітність. Акушерка УЗД клінічний випадок. Акушерки сьогодні 2018; 6 (2): 14-17.

1 Роза Ана Мартін де Вега, 2 Глорія Боаль Герранц, 3 Матільде Фернандес та Фернандес-Арройо

1 Акушерка. Оздоровчий центр (C.S.) Fuencarral (Мадрид)
2 Акушерка. C.S. Сан-Фернандо (Мадрид)
3 Акушерка. C.S. Роза Люксембурзька (Мадрид)

інтерстиціальна позаматкова вагітність; вагітність; діагностичні ультразвукові тести

Вступ

Щорічна вагітність - рідкісний різновид позаматкової вагітності. Діагностика цього стану складна, оскільки при ультразвуковому дослідженні плід, як правило, знаходиться всередині матки. Щорічна вагітність є більш небезпечною, ніж інші види позаматкової вагітності, оскільки вона викликає гостру кровотечу, яка виникає при розриві рогу матки (Зображення 1).

Річна або інтерстиціальна позаматкова вагітність становить від 2 до 4% всіх позаматкових вагітностей, вона виникає, коли ембріон імплантується в матковий ріг, поблизу трубної інтерстиціальної частини поруч із внутрішнім устієм маткової труби 1,2. Ділянка позаматкової вагітності на грудній клітці характеризується інтенсивною васкуляризацією та великою комплаєнтністю міометрія. Ці характеристики роблять розрив при цьому типі вагітності пізнім та смертельним, через близькість маткових артерій до їх висхідної гілки 3-5. Річна або інтерстиціальна вагітність має таку високу смертність, що може досягати 2,5% 6 .

Факторами ризику, пов'язаними з позаматковою вагітністю, є: історія попередніх операцій на малому тазу, запальні захворювання органів малого таза, аномалії структури матки та використання допоміжних репродуктивних методів. Симптоми щорічної вагітності дуже різноманітні: вони можуть варіювати від безсимптомних картин до клінічних ситуацій гіповолемічного шоку.

Як правило, симптоми та ознаки цього стану подібні до симптомів інших позаматкових вагітностей з аменореєю в анамнезі, мізерними генітальними кровотечами та болями в животі.

Діагноз позарічної позаматкової вагітності важкий. Слід підозрювати позаматкову вагітність через клінічну тріаду аменореї, болю в животі та генітальних кровотеч. Після клінічної підозри такі діагностичні методи, як фізичне обстеження, кількісне визначення ß-субодиниці гормону хоріонічного гонадотропіну людини та ультрасонографічне дослідження відіграють вирішальну роль у діагностиці загальної вагітності, оскільки вони дозволяють виявляти на ранніх термінах, що може зменшити як захворюваність, так і характеристики смертності цієї хвороби.

На ранніх стадіях цього стану звичайними результатами УЗД є ультразвукова візуалізація порожньої порожнини матки та витонченого ложа міометрія, що оточує гестаційний мішок. Гестаційний мішок розташований збоку в очному дні матки, на відстані не менше одного сантиметра від самого бічного краю порожнини матки 7. Традиційними методами лікування новонародженої вагітності є резекція та гістеректомія, які обмежують репродуктивну функцію в майбутньому. Важливість ранньої діагностики позаматкової вагітності на ранніх термінах полягає в консервативному лікуванні цього стану до появи будь-яких ускладнень. Оскільки хірургічне лікування цього стану пов’язане із захворюваністю та шкідливим впливом на фертильність, були введені нові, більш консервативні форми лікування.

В останні роки були розроблені різні хірургічні методики, такі як: лапароскопічна корріельна резекція, сальпінгостомія з подальшим корреляльним кюретажем, розріз міометрія з подальшою аспірацією трофобласта та евакуація під керуванням гістероскопії. Лікування щорічної вагітності засноване на введенні метотрексату в дозі 50 мг/м 2 системним шляхом (внутрішньом’язово), переважно місцевому введенню в інтерстиціальну область через велику васкуляризацію цього.

Іншим варіантом медикаментозного лікування є введення хлористого калію безпосередньо в серце плода або в рідинний мішок. Ця друга альтернатива медикаментозного лікування показана лише у разі гетеротопних вагітностей, щоб уникнути тератогенного ефекту метотрексату. Існують статті про емболізацію маткових артерій як ще один терапевтичний варіант через можливість невдалого медичного лікування, оскільки оклюзія висхідних гілок маткових артерій за допомогою цієї процедури може спричинити трофобластний некроз 2,3,8 .

З огляду на тяжкість цього клінічного стану, акушерка Первинної ланки подає випадок підозри на позаматкову позарічну вагітність під час першого відвідування вагітності акушерським УЗД.

Мета

Опишіть клінічний випадок позаматкової вагітності, виявленої акушеркою первинної ланки за допомогою акушерського ультразвуку.

Матеріал і метод

Дизайн: клінічний випадок. Місце: Первинна медична допомога, консультація акушерки, Мадридська громада, 2016. У медичному центрі є УЗД, яке акушерка використовує для спостереження за вагітністю. Дані: 9 тижнів вагітності, 32 роки, друга вагітність, вагітність та попередні звичайні пологи. Вона відвідує першу консультацію акушерки щодо набору, направлення та подальшого спостереження. Анамнез без актуальності та без факторів ризику. Нормальні константи. Нормальна вага. Нормальний фізичний огляд. Він не повідомляє про акушерські симптоми, що цікавлять. Акушерське УЗД акушерки було проведено під час першого відвідування вагітності після підписання інформованої згоди. Етичні міркування відповідно до законодавства.

Результати

У кабінеті акушерки в медичному центрі матка неправильної форми, витягнута і потовщена в правому розі, з ембріоном із позитивним серцебиттям всередині згаданого рога, візуалізується на трансабдомінальному УЗД. Реакція ендометрія оцінюється відповідно до терміну вагітності. Акушерка, підозрюючи незвичайне ультразвукове зображення, робить направлення до лікарні швидкої допомоги для оцінки. У фельдшерсько-акушерській службі лікарні було проведено діагноз «позарічна позаматкова вагітність», тому для підтвердження діагнозу проведена дослідницька лапароскопія. Враховуючи ризик неминучої поломки, її оперують наступного дня.

Емболізація маткових артерій проводиться до видалення маточного рогу та правобічної труби. Права гемі-матка зберігається неушкодженою, таким чином закінчуючи гестацію без ускладнень. Еволюція та нормальне післяопераційне спостереження. Патологічна анатомія представлена ​​в її макроскопічному описі: «шматок, на який позначається рудиментарний матковий ріг розміром 7 х 5 х 4 см, з розширеною порожниною ендометрію, що містить ворсинки хоріона і де розпізнається пуповина довжиною 8 см. У цій же упаковці окремо спостерігається невеликий плід із довжиною голово-каудальної частини 2,5 см, довжиною головки-казенника 3,3 см і довжиною підошовної 3 мм. Стать (можливо, чоловічої статі) чітко не визначена. Також окремо отримують сегмент трубки довжиною 4 см. Патологічний діагноз: матка (рудиментарний ріг): децидуокторні та плодові залишки.

Обговорення

Цей клінічний випадок показує, що акушерське ультразвукове дослідження акушерки первинної ланки допомогло виявити ранню аномальну вагітність, яка вимагала термінового звернення до лікарні. Це швидке виявлення дозволило уникнути ризику материнської захворюваності та смертності. Щорічна позаматкова гестація робить розрив матки при цьому типі вагітності пізнім і смертельним через близькість маткових артерій в їх висхідній гілці 3-5. Під час бібліографічного пошуку було виявлено два клінічні випадки, які виявили подібний ступінь тяжкості 10,11. Публікацій щодо ультразвукового втручання акушерки не знайдено. Застосування ультразвуку стає все більш важливим у Первинній медичній допомозі 12 і призначене для контролю нормальної вагітності 13. Це виправдовує те, що УЗД акушерки первинної ланки є необхідним і рішучим втручанням для раннього виявлення акушерських ситуацій ризику. Цей випадок може служити еталоном для підтримки роботи ультразвуків акушерками.

Наслідки для клінічної практики

Ультразвукова система - це технічний засіб, який, впроваджуючись у медичних центрах, забезпечує фахівцям первинної ланки, включаючи акушерки, можливість покращити ефективність та якість медичної допомоги.

Заключні думки

Перспектива, яку іспанські акушерки включають у свої компетенції виконання базових ультразвуків під час вагітності, викликала критику та спротив з боку медичних груп, профспілок, національних акушерських товариств тощо, що насправді породило професійні конфронтації між гінекологами та акушерками. лікарі, як правило, менш компетентні в акушерстві.

У цьому відношенні важлива робота Іспанської асоціації акушерок (AEM) виділяється твердою та рішучою інституційною підтримкою цього практичного нововведення - практикою базового акушерського ультразвуку акушерками, яку вона захищала і продовжує захищати перед установами та організації. неохочі туалети. AEM розуміє, що практика ультразвуку стала одним з найважливіших додаткових тестів при пренатальному нагляді та лікуванні надзвичайних ситуацій з материнством, і що в контексті зменшення материнської та перинатальної захворюваності та смертності це є необхідним внеском, який слід впровадити в Іспанії. Саме тому, що вона є наріжним каменем акушерки первинної акушерської допомоги та навіть лікарні, вона вважає цей професіонал ідеальним варіантом для проведення УЗД першого рівня.

AEM стверджує, що ця ефективність відповідає іспанській законодавчій базі відповідно до законодавства Європейського Союзу, яке стосується усіх держав-членів, конкретними Директивами для акушерок CEE 80/154 та CEE 80/155 та Директивою 2005/36/EC European Парламент про визнання професійної кваліфікації, що перенесено на іспанську правову систему.

З іншого боку, ця діяльність має явну підтримку Міжнародної конфедерації акушерок (ICM) у своєму переглянутому звіті 2013 року під назвою «Основні компетенції для основної практики акушерства», в якому він вказує на КОМПЕТЕНТНІСТЬ У ПОСТАЧАННІ ДОГЛЯДУ ПІД ВАГІТНІСТЬ, КОМПЕТЕНТНІСТЬ 3: Акушерки надають високоякісну допомогу до вагітності, щоб максимізувати здоров'я під час вагітності, включаючи раннє виявлення та лікування або направлення на вибір ускладнень та зазначає, що акушерка має базові знання, серед інших: "Принципи встановлення дат вагітності відповідно до менструального анамнезу, розміру матки, закономірностей росту матки та використання ультразвуку (за наявності)".

Акушерки, хоча до цього часу більшість з нас не навчались у цій галузі в рамках базової підготовки як спеціалісти, через важливість, яку вона має для виконання завдань, буде розроблена навчальна програма та внесена до навчальної програми спеціальності. Насправді в наказі SAS/1349/2009 від 6 травня, в якому акушерки проходили навчання з 1992 року, зазначено: «Акушерка - це медичний працівник, який з відповідальним науковим ставленням і використовуючи відповідні клінічні та технологічні засоби для розвитку в усі часи забезпечує комплексний догляд за статевим, репродуктивним та репродуктивним здоров’ям жінок в аспектах профілактики, сприяння та охорони здоров’я та відновлення, включаючи догляд за матір’ю, при діагностиці, контролі та допомозі щодо вагітності, пологів та нормального життя післяродовий період та догляд за здоровою новонародженою дитиною, до 28-го дня життя ”. Ці виділені фрази є вагомою передумовою для підтримки практики акушерки в базовому акушерському УЗД.

Поки це відбувається, практикуючим акушеркам доводиться тренуватися, і з цієї причини ми вдячні, у нашому випадку, за постійну навчальну пропозицію AEM, яка протягом останніх двох років надає акушеркам високоякісний курси ультразвукового дослідження з інтенсивними практиками, що забезпечують конкретну та базову підготовку для нашого завдання.
Для трьох членів команди була задоволена потреба пройти цей курс; Після цієї ультразвукової знахідки, за яку акушерка, яка її виявила, отримала визнання від керівника гінекологічної та акушерської служби лікарні за її результати, ми вітаємо себе з виконаним тренінгом, який ми сподіваємось збільшити за допомогою нових курсів та щоденної практики; У той же час ми підтверджуємо необхідність отримання всіма акушерками знань у цій галузі, оскільки це також буде настільки корисною інвестицією, як і економічно ефективною в рамках материнсько-плодового піклування та повного задоволення акушерки, оскільки це ще більше покращити якість вашої поточної допомоги.