Шкірні прояви діабету
Цукровий діабет є найпоширенішим метаболічним захворюванням, де зростає кількість пацієнтів. Ця хвороба є глобальною проблемою охорони здоров’я і має великий вплив на системи охорони здоров’я. Діабет також може впливати на шкіру, що призводить до неінфекційних захворювань та інфекційних дерматологічних станів та симптомів. Близько третини всіх хворих на цукровий діабет мають деякі шкірні прояви в процесі захворювання
1. Свербіж: Хронічний свербіж - це поширений шкірний прояв діабету. Це часто асоціюється з xerosis cutis. Близько 3-49% хворих на цукровий діабет сверблять, що суттєво погіршує якість їх життя. Хронічний свербіж може викликати ураження подряпин з розвитком вузликових уражень, відомих як свербіж вузлів. Вузловий пріріго складається з розвитку множинних вузликових уражень, розташованих особливо в зонах розгинання кінцівок.
два. Діабетична дермопатія: характеризується розвитком червонуватого або коричневого кольору Ліпоіндичний некробіоз: є рідкісним дерматозом, але дуже характерним для діабету. Він вражає приблизно 1% хворих на цукровий діабет типу I. Він розташований особливо на передній частині литки, але може бути розташований і в інших областях, таких як голова, особливо лоб. Він складається з одного або декількох повільно зростаючих червонуватих бляшок з атрофічною поверхнею, які набувають жовтуватого відтінку, оточені помітною пігментацією, і часто виразкуються. Іноді це спостерігається у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет, але у більшості з них у майбутньому може розвинутися діабет.
4. Кільцева гранульома: Він складається з розвитку кільцевих або овальних бляшок, як правило, безсимптомних, особливо розташованих на тильній стороні суглобів. Гістологічне дослідження осередків характеризується особливо інтерстиціальним інфільтратом, переважно гістіоцитарним, з утворенням гранульом та відкладень муцину. Кільцева гранульома може бути пов’язана з травмою або бути невідомою. Близько 20% випадків, особливо в генералізованій формі, пов'язані з діабетом.
5. Acanthosis nigricans: Це часті зміни, особливо у пацієнтів із ожирінням, і можуть свідчити про гіперінсулінемію. Складається з розвитку пігментованої шкіри з веррукозною або оксамитовою поверхнею, розташованою особливо в складках шиї, пахви та пахової області. Це може асоціювати наявність міток на шкірі та міоми. Причини акантозу нігрікан можуть бути різними, включаючи ендокринні розлади, ліки, новоутворення, ожиріння або бути поодиноким виявленням. Діабет 2 типу особливо пов’язаний з розвитком діабету. Слід обстежити пацієнтів віком від 8 до 14 років з акантозом нігріканс, щоб виключити діабет або резистентність до інсуліну. Гіперінсулінемія викликає гіперпроліферацію кератиноцитів завдяки їх зв’язуванню з інсуліноподібними епідермальними факторами росту
6. Синдром діабетичної руки або обмежена рухливість суглобів (діабетичний склероз) - це зміна жорсткості кистей на долоні та пальцях, що призводить до згинальних контрактур та наявності пальців з потовщеною та восковою шкірою зі зниженою рухливістю. Це часта патологія, яка спостерігається у 25-50% хворих на цукровий діабет, частіше у 1 типу. Як правило, вона протікає безсимптомно, однак пацієнти з обмеженою рухливістю суглобів часто асоціюються з нейропатією. Клінічно це можна виявити, зробивши знак мовця, попросивши пацієнта покласти руки в молитовне положення. Звичайна людина здатна скласти обидві руки разом, однак пацієнти з обмеженою рухливістю залишають простір між ними. Картина обмеженої рухливості суглобів пов'язана з іншими ускладненнями діабету, включаючи мікросудинні ускладнення (з підвищеним ризиком ішемічної хвороби серця та цереброваскулярних захворювань), нефропатією, ретинопатією, нейропатією,
7. Склередема Бушке діабетикорум: Склередема - це зміна, що характеризується розвитком еритематозних, утворених бляшок, що вражають верхню частину спини та шию. Він визначається наявністю згущеного колагену та відкладень муцину в інтерстиціальних клітинах, що забезпечує потовщення, жорсткість та зменшення руху шкіри, особливо в області плечей. Це рідкісний прояв, який також може бути пов'язаний з іншими системними захворюваннями, такими як парапротеїнази.
8. Бульозний діабет: близько 0,5% хворих на цукровий діабет утворюють пухирі під час захворювання, відомого як Бульозний діабет. У цих пацієнтів спонтанно розвиваються незапальні пухирі, розташовані на задній частині нижніх кінцівок. Етіологія невідома, і слід провести диференціальний діагноз з бульозним пемфігоїдом.
9. Діабетична стопа: Синдром діабетичної стопи зачіпає близько 6% хворих на цукровий діабет, що серйозно погіршує якість життя пацієнтів, оскільки до 1,5% пацієнтів з діабетичною стопою підлягають ампутації. Більшість ампутацій можна запобігти, якщо правильно доглядати за ускладненнями діабетичної стопи. Патогенетична основа діабетичної стопи - багатофакторна. Погано контрольований діабет сприяє його появі, що сприяє появі невропатії та захворювань периферичних артерій. Особливо чутлива нейропатія полегшує втрату больового подразника як захисного фактора та полегшує початок повторної травми.
Для профілактики діабетичної стопи необхідне детальне обстеження наявності діабетичної нейропатії та ураження судин, а також цілісності шкіри. Найбільш стандартизованою системою дослідження діабетичної нейропатії є використання досліджень чутливості з використанням моноглотки 10 г. Наявність нейропатії можна встановити пальпацією задніх великогомілкової та дорсальної артерій стопи. Може бути виконаний гомілково-плечовий індекс, який складається із співвідношення між систолічною артерією між щиколоткою та вимірюванням в руці.
Гіперліпідемії
Шкірні ксантоми - ознаки гіперліпідемії. Ксантома - це сукупність наповнених ліпідами гістіоцитів у шкірі. Гіперліпідемії можуть бути первинними (генетичними) або вторинними через такі захворювання, як розлади печінки, розлади підшлункової залози, цукровий діабет, мікседема, нефритичний синдром тощо. Наркотики, наприклад, ретиноїди, глюкокортикоїди та естрогени, також можуть викликати гіперліпідемію.
Ксантоми відрізняються морфологічно залежно від типу гіперліпідемії, яку можна класифікувати на шість груп. Ксантоми можуть бути локалізованими, генералізованими, на долонях і підошвах ніг, на століттях або на сухожиллях.
Тип ксантом:
1. Ксантелазма - найпоширеніша форма ксантоми. Це може або не може бути пов’язано зі збільшенням рівня ліпідів у сироватці крові. з’являється у вигляді жовтуватих нальотів на повіках.
2. Еруптивні ксантоми - це жовтувато-червоні папули або бляшки; з’являються раптово по всьому тілу, але частіше на розгинальних поверхнях, спостерігаються у пацієнтів з дуже високим рівнем тригліцеридів.
3. Бульбові ксантоми - це горбисті папули та вузлики, які часто зустрічаються на лікті та колінах.
4. Ксантоми сухожиль - це тверді, кам’янисті вузлики на сухожиллях. Зустрічається в основному в ахілловому сухожиллі та сухожилках розгиначів пальців. Через глибину жовтого кольору клінічно не спостерігається. Вони часто пов’язані з важкою гіперхолестеринемією
5. Пальмарні ксантоми - це жовті лінійні ксантоми, які з’являються вздовж долонних складок.
Порфирії - це порушення синтезу гему. Кожен тип порфірії включає дефект, успадкований або придбаний, ферментом у тракті. Коли дефект є фізіологічно значущим, відбувається перевиробництво попередників на шляху, який передує дефектному проходженню в кровообіг і виводиться з сечею або жовчю. Хвороби класифікуються як печінкові (гострі) порфірії та шкірні порфірії. Печінкові порфірії обумовлені перевиробництвом печінкою попередників порфірину, дельта-амінолевулінової кислоти та порфобіліногену, а симптоми в основному спричинені неврологічною участю. Шкірна порфірія зумовлена надмірним виробленням фотосенсибілізуючих порфіринів печінкою або кістковим мозком.Найбільш поширеними шкірними порфіріями є шкірна порфірія пізня та протопорфірія. Гостра інтермітуюча порфірія - найпоширеніший гострий тип у клінічній практиці.
Порфірія шкірна пізня
Це найпоширеніша форма порфірій, на яку страждає від 5 до 10 людей на 100 000 жителів. Це зумовлено інгібуванням уропорфіриногендекарбоксилази, п’ятого ферменту в біосинтетичному шляху гему (рис. 1). Надлишок печінкового заліза відіграє важливу роль у патогенезі, оскільки понад 50% пацієнтів із порфірією cutanea пізно мають мутацію гемохроматозу
Патобіологія та прояви: Початок захворювання, як правило, настає після 40 років і характеризується крихкістю шкіри та хронічними ураженнями та пухирями в місцях, що піддаються впливу сонця, найчастіше на тильній стороні кистей. Фоточутливість при шкірній порфірії обумовлена надлишком циркулюючих порфіринів, які збуджуються після впливу синього світла (пікова довжина хвилі, 410 нм). З розслабленням попереднього основного стану вони виділяють енергію, яка виглядає як флуоресценція in vitro і завдає шкоди шкірі. Жінки можуть помітити ріст волосся на обличчі. Занадто багато уропорфірину набуває сечі коричневого або червонувато-коричневого кольору. По суті, у всіх пацієнтів з клінічним захворюванням є принаймні два із відомих факторів сприйнятливості, які разом знижують активність уропорфіриногендекарбоксилази приблизно на 80%. Пацієнти з мутацією уропорфіриноген-декарбоксилази в одному алелі мають 50% втрату активності на початковому рівні, але будуть мати симптоми лише при пригніченні залишкового ферменту одним або кількома екзогенними факторами (таблиця).
Діагноз: Профіль порфірину в сечі або плазмі з переважанням уропорфірину та гептакарбоксипорфірину є діагнозом порфірії шкірно пізно, за умови, що рівні дельта-амінолевулінової кислоти та порфобіліногену є нормальними або лише мінімально підвищеними (таблиця). У пацієнтів зі спадковою копропорфірією та строкатою порфірією можуть спостерігатися подібні шкірні симптоми, але ці стани можна відрізнити від порфірії шкірно пізно, вимірюючи рівні копропорфірину в калі (які підвищені у спадковій копропорфірії) та порфірини в плазмі з піковим викидом. Флуоресценція при 626 нм (у різнобарвна порфірія).
Псевдопорфірія - це бульозний висип, який клінічно нагадує пізню шкірну порфірію, але з нормальним рівнем порфіринів у плазмі та сечі. Це часто ідіопатично, але іноді його можна віднести до ліків, особливо нестероїдних протизапальних препаратів. Не передбачає надлишку заліза, але патологія невідома.
Нарешті, вроджена еритропоетична порфірія пізнього періоду може імітувати шкірну порфірію, що пізніше, щодо ураження шкіри та профілю порфірину в сечі. Відмінною рисою є помітно підвищений рівень еритроцитарних порфіринів у вроджених еритропоетичних порфіріях.
Лікування: Виснаження печінкового заліза шляхом флеботомії, поряд з обмеженням алкоголю, тютюну та естрогенів, призводить до ремісії. Пацієнти, які страждають анемією або мають негативні наслідки при флеботомії, можуть приймати пероральний хелатор заліза. Початковою кінцевою точкою лікування є рівень феритину в сироватці крові в нижньому кінці норми (приблизно 20 нг на мілілітр [454 пмоль на літр]), який зазвичай досягається при трьох-восьми флеботоміях. Альтернативою виснаженню заліза є низька доза гідроксихлорохіну (100 мг) або хлорохіну (125 мг) двічі на тиждень. Вони діють усередині гепатоцитів, щоб мобілізувати порфірини, які потім виводяться через сечовивідні шляхи. Вони зручніші та дешевші за флеботомію, і вони порівняно ефективні. Оскільки ці препарати не впливають на запаси заліза в печінці, флеботомія є кращою для пацієнтів з генетичним гемохроматозом. Дві третини пацієнтів з порфірією на шкірі пізно мають інфекцію вірусу гепатиту С (HCV). Повідомлення про випадки свідчать, що викорінення вірусу призводить до усунення шкірного захворювання.
Прогноз: Захворювання реагує на початкове лікування принаймні в 90% випадків, але воно може повторитися. Пацієнтам з генетичним гемохроматозом потрібна періодична флеботомія, щоб підтримувати рівень феритину в сироватці нижче 100 нг на мілілітр (225 пмоль на літр). Пацієнти, які вживають більше чотирьох алкогольних напоїв на день або продовжують палити, можуть рецидивувати. Однак жінки, які потребують замісної гормональної терапії, можуть продовжувати отримувати трансдермальні естрогени після ремісії. Усім пацієнтам рекомендується щорічний огляд рівня уропорфірину в сечі або плазмі для раннього виявлення рецидивів та для повторного лікування.
ГІСТКА ПЕРФЕМАТИВНА ПОРФІРІЯ
Гостра переривчаста порфірія зумовлена частковим дефіцитом третього ферменту синтезу гему - порфобіліногендезамінази. Це аутосомно-домінантне успадкування. Поширеність мутацій у західних популяціях становить приблизно 1 носій на кожні 2000 людей. Однак гострі напади трапляються менш ніж у 10% населення групи ризику; це відображає ключову роль факторів навколишнього середовища та, можливо, генетичних модифікаторів.
Прояви: Типовий пацієнт з нападом гострої інтермітуючої порфірії - це раніше здорова молода жінка, яка кілька днів страждала від сильної втоми та нездатності зосередитися, що супроводжувалося поступовим погіршенням болю в животі, нудотою, блювотою та слабкими неврологічними ознаками (слабкість, дизестезія та змінений афект). Знеболюючі засоби, включаючи опіоїди, мало або зовсім не полегшують. Історія хвороби пацієнта може виявити попередні візити до відділення невідкладної допомоги з тими ж симптомами та недіагностичною оцінкою. Це супроводжується системним ураженням тахікардією та підвищеним систолічним тиском. На черевних знімках можуть спостерігатися зміни, що відповідають клубовій кишці, але в іншому випадку є нормальними. Відсутність об’єктивних висновків та погана реакція на знеболюючі засоби часто створюють первісне враження про психосоматичний біль чи наркоманію. Тріада нападів, болів у животі та гіпонатріємії у молодої жінки дуже вказує на гостру порфірію.
Діагноз: Підвищений рівень порфобіліногену в сечі або плазмі є специфічним для гострої порфірії, досягаючи в 10-150 разів верхньої межі норми. Сьогодні єдиним шляхом до підтвердженого діагнозу є тест на порфобіліноген.
Лікування: Початкове лікування включає перегляд ліків пацієнта для тих, хто вважається ризиком у пацієнтів з порфірією. В даний час єдиним специфічним методом лікування гострих нападів є внутрішньовенне введення гему (Panhematin у США та Normosang у Європі).
Лікування гострої переривчастої порфірії також включає генетичний скринінг членів сім'ї, особливо батьків, братів і сестер пацієнта та дітей. Членам сім'ї, які є носіями мутації, рекомендується уникати гострого нападу та важливості оцінки наступного покоління. Вони можуть бути впевнені, що більша частина ризику гострого нападу пов’язана з керованими факторами навколишнього середовища. У більш ніж 400 виявлених мутаціях є мало доказів того, що генотип передбачає фенотип.8
Протопорфірія зумовлена надмірним продукуванням протопорфірину кістковим мозком. Існує дві форми, кожна з яких зумовлена різною генетичною мутацією: дефіцит феррохелатази, що призводить до «класичної» еритропоетичної протопорфірії; і надмірна активність дельта-амінолевулінової кислоти 2-синтази, яку називають Х-зчепленою протопорфірією (оскільки ген, що кодує дельта-амінолевулінову кислоту-синтазу 2, знаходиться в Х-хромосомі). Циркулюючий протопорфірин повністю виводиться з жовчю; отже, колір сечі в нормі.
Прояви: Симптоми протопорфірії, які зазвичай починаються в ранньому дитинстві, коли маленькі діти потрапляють на свіже повітря, полягають у сильному свербінні, печінні та свербінні на шкірі, відкритій на сонці. Початок після перебування на сонці варіюється, але може становити 10 хвилин. Діти старшого віку та дорослі, особливо ті, у кого темніша шкіра, можуть впоратися з перебуванням на вулиці протягом години і більше. Оскільки на шкірі дитини спостерігається трохи більше ніж легкий набряк та еритема, проблему можна назвати "алергією на сонце", а протопорфірію можна діагностувати лише через роки. При повторних травмах на суглобах та навколо рота може розвинутися легкий гіперкератоз та ліхеніфікація.
Спадковість: Одного разу загадкою стало зрозумілим успадкування протопорфірії. Дослідження у 1980-х роках показали, що у більшості пацієнтів мутується лише один із двох алелів феррохелатази. Оскільки клінічна експресія варіюється в широких межах, захворювання класифікували як аутосомно-домінантну зі змінною пенетрантністю. Однак втрата активності ферменту в симптоматичних випадках перевищує 50%, що не узгоджується з мутацією одного алеля. Крім того, у деяких сім'ях схема успадкування є аутосомно-рецесивною.
Спадкова копропорфірія та строката порфірія - це гострі форми, при яких напади бувають набагато рідше, ніж при гострій переривчастій порфірії, але може виникнути фотошкірна хвороба (подібна до шкірної порфірії тардіс). Гострі висипання лікують як при гострій переривчастій порфірії. Дефіцит дегідратази дельта-амінолевулінової кислоти та дефіцит уропорфіриноген-III-синтази (при вродженій еритропоетичній порфірії) дуже рідкісні.