ШКУРОВИЙ ДОСЯГ
* Доктор. Рікардо Рунц Чавес
Шлункова кислота, продукт секреції парієтальних або кисневих клітин шлунка, відіграє важливу біологічну роль для гомеостазу організму. Продукція шлункової кислоти залежить від ефекторного клітинного процесу, що складається з гістаміну, ацетилхоліну та гастрину на першому рівні, що становить перших посланців цього процесу. Вони взаємодіють зі специфічними рецепторами, які, в свою чергу, активують другі месенджери, представлені цАМФ та кальцій-кальмодуліновою системою. Потім вони послідовно активують протеїнокіназу, яка фосфорилює певний білок, активуючи його, що ініціює синтез кислоти. Протонний насос, розташований на полюсі просвіту тім’яної клітини, остаточно екструдує синтезовану кислоту в просвіт шлунка.
Описаний секреторний процес запускається послідовно у три фази, дві з них стимулююча - цефалічна фаза та шлункова фаза - і одна гальмівна або кишкова. Ці стадії ініціюються психо-нервовими явищами - мисленням, баченням, нюхом або запам’ятовуванням; з їжею та іншими речовинами, що потрапляють всередину; і продуктами перетравлення поживних речовин.
Зміни в регуляції секреції кислоти; у складі шлунково-дванадцятипалого слизового бар'єру, що захищає від потенційно шкідливої дії їжі та ліків або наркотиків; та посилення його дії за рахунок присутності H. pylori, становлять етіопатогенну основу кислотно-пептичної хвороби, нозографічної сутності, де вона відіграє фундаментальну роль.
З терапевтичної точки зору, як в теоретичній, так і в практичній рамках, можна втручатися в секрецію кислоти, нейтралізуючи деякі етапи її ефекторного клітинного процесу.
Адекватне знання основних аспектів, пов'язаних з проблемою шлункової кислоти, дозволяє запропонувати стратегії лікування патології, пов'язаної з нею, зокрема щодо кислотно-пептичної хвороби у всіх її клінічних формах.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Кислота, фізіологія шлунково-кишкового тракту, антациди, пригнічення протонної помпи, антагоністи Н2-рецепторів гістаміну.
Шлункова кислота, продукт секреції парієтальних клітин, виконує безліч біологічних ролей, які абсолютно необхідні для підтримання тілесного гомеостазу. Виробництво кислоти залежить від ефекторного клітинного процесу, представленого на першому етапі гістаміном, ацетилхоліном та гастрином, першими вісниками процесу. Вони взаємодіють зі специфічними рецепторами, ніж послідовно активують другі месенджери -cAMP та кальцій-кальмодулінову систему, які згодом активують кіназу. Потім цей фермент фосфорилює певний білок, який є вирішальним фактором, що запускає вироблення кислоти. Нарешті, протонна бомба видавлює кислоту в просвіт шлунка.
Процес секреції, згаданий вище, поступово активується у три етапи, два з яких є стимуляторами - цефалічна та шлункова фази, а інша - інгібітором або кишковою фазою. Ці стадії розпочинаються психічними та неврологічними явищами - думкою, зором, нюхом чи пам’яттю; їжею, наркотиками чи іншими речовинами, що потрапляють всередину; і продуктами травлення.
Зміни регуляції кислотної секреції в структурі бар'єру слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки за допомогою широкого спектра факторів та агентів, включаючи їжу, ліки та H. pylori, є основою кислотно-пептичної хвороби, сутності, в якій шлункова кислота відіграє важливу роль роль.
З терапевтичної точки зору, тож на теоретичному, як і на практичному рівнях, можна перешкоджати секреції кислоти шляхом нейтралізації деяких етапів ефекторного клітинного процесу.
Належне знання основ, пов’язаних із шлунковою кислотою, дозволяє створити стратегії клінічного лікування супутньої патології, зокрема щодо пептичної хвороби у всіх відомих клінічних формах.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Сид, фізіологія шлунково-кишкового тракту, антациди, інгібітори протонної помпи, антагоністи Н2-рецепторів гістаміну.
Соляна кислота, продукт секреції пристінкових клітин шлунка, виконує багато функцій на рівні шлунково-кишкового тракту. Сюди входять перетворення пепсиногенів у пепсини, забезпечення оптимального рН для гідролізу всередину введених білків, стерилізація продуктів через їх бактерицидну дію, перетворення Fe +++ у Fe +++ та солюбілізація мінеральних речовин ( Са ++) та хімічні речовини (Са ++). Серед інших. Філогенетично його поява була пов’язана з родовою потребою перетравлювати рослинну целюлозу.
Парієтальна клітина є однією з найбільш складних і спеціалізованих в економіці людини. Він переважно розташований у шийці очного дна, воскових залозах та шлунковому тілі, зв’язаний із сусідніми клітинами за допомогою «щільних з’єднань». Деякі з них можуть бути виявлені в кислоті у зменшенні щільності, оскільки пілорус стає ближчим, а в деяких випадках він також може бути виявлений в стравоході як частина метапластичного шлункового епітелію або епітелію Барета і в дистальній частині тонкої кишки як складовий елемент Дивертикули Меккеля.
Парієтальна клітина має конічно-пірамідальну форму, що характеризується на ультраструктурному рівні великою кількістю мітохондрій, що забезпечують високі енергетичні потреби, необхідні клітині для вироблення HCI, а також величезною туберкульозно-пухирчастою системою, помітною як така в державі відпочинку. У періоди секреції ця система екструдується в просвіт залози, перетворюючись на мікроворсинку, явище, яке спрямоване на збільшення секреторної поверхні клітини. Ця структурна зміна відбувається в середньому за 3 хвилини після початку секреторної стимуляції, завершується через 30 хвилин і зберігається доти, поки згадана стимуляція не припиниться.
Клітина бере свій початок з недиференційованих слизових клітин шийки окситичної залози. Період його напіввиведення коливається від 4 до 6 днів, виділяючись із швидкістю 500 000 клітин на хвилину. Фактори, що регулюють його переробку, недостатньо вивчені, і є дані, що гастрин та епідермальний фактор росту відіграють фундаментальну роль у цьому явищі.
Було підраховано, що в нормальному шлунку є від 109 до 1010 тім’яних клітин з лінійним співвідношенням між загальною масою стінки та максимальною секреційною здатністю кислоти. Вони є компонентами кисневих залоз разом з поверхнею слизу, що виробляє слиз, і клітинами слизової оболонки шиї, основними клітинами, які синтезують пепсиногени, та ендокринними клітинами, що належать до системи APUD. У шлункову склепу впадають чотири-п’ять кисневих залоз, і за підрахунками в умовах анатомічного відшкодування таких крипт налічується 3 мільйони. Хоча ідентифікація парієтальних клітин порівняно легка за допомогою фарбування гематоксилін-еозином на основі їх передбачуваного розміру близько 25 мкм, їх конічно-пірамідальної форми та характерної рожевої цитоплазми, це легше розпізнати за допомогою швидкого луксорського синього барвника, який вибірково забруднює його.
ЕФЕКТИВНИЙ КЛІТИНОВИЙ ПРОЦЕС (рис. 1)
Парієтальна клітина має максимальну секреторну здатність, яка оцінюється в 1010 Н + в секунду на клітину, встановивши за допомогою спеціальних плям, що така секреція відбувається в епікоканалікулярній мембрані, зверненій до просвіту залози. Іони водню виділяються в просвіт шлунка активним транспортом проти розрахункового градієнта концентрації від трьох мільйонів до одного. Зі свого боку, хлор виділяється в просвіт шлунка в активній формі на тлі градієнта концентрації просвіту в плазмі та розрахункового -електричного градієнта -60 мВ.
Загальний максимальний обсяг шлункової секреції, включаючи HCI, оцінюється приблизно в 4 куб./Хв. досягаючи максимальної концентрації H + 150 мекв/1, при нестимульованому рівні кислотності 2 мекв/годину та стимульованій кислотності від 5 до 7 мекв/годину.
Секреція шлункової кислоти регулюється різними речовинами, які діють як перші вісники ефекторного клітинного процесу, який опосередковує цю секрецію. Вони в основному включають гістамін (паракринний медіатор), гастрин (ендокринний медіатор) та ацетилхолін (нейрокринний медіатор), які взаємодіють зі специфічними рецепторами, розташованими в серозному полюсі тім'яної клітини.
Гістамін, найважливіший з ендогенних стимуляторів секреції кислоти, виробляється тучними клітинами, хоча останнім часом головна роль відводиться клітинам ентерохромафінового походження. Як тільки гістамін примикає до рецептора Н2 на мембрані пристінкової клітини, він активує фермент аденилциклазу всередині клітини, який, у свою чергу, перетворює цитозольний АТФ в циклічний АМФ. Gs, білок, який зв'язується з нуклеутидами, що містять гуанін і фермент гуанозинтрифосфат (GTP), мабуть, відіграють певну роль у цьому каталітичному процесі. Циклічний АМФ, що генерується, на наступному етапі стимулює протеїнкінази, які фосфорилюють неідентифіковані клітинні білки, які опосередковують синтез іонів водню та їх подальшу секрецію в просвіт залози. Іони водню, синтезовані в цьому процесі, походять від гідролізу води в такій послідовності:
1. C02 + H2O = H2CO3
2. H2CO3 + вуглецева ангідраза = HCO3- + H+
3. Паралельно молекули води дисоціюють на Н + і ОН
4. HCO3 - транспортується в плазму (", лужна позначка").
5. Н +, отриманий з H2CO3, поєднується з OH- з води та відновлює його.
6. Продукт Н + дисоціації H2O остаточно секретується.
Ацетилхолін, що виділяється парасимпатичними нейронами у відповідь на вагусну стимуляцію, викликає секреторну реакцію тім'яної клітини, діючи на мускаринові холінергічні рецептори типу М3, присутні в мембрані тім'яної клітини. Нарешті, гастрин, що продукується G-клітинами антрального відділу, діє на специфічні рецептори парієтальної клітини, викликаючи пряму секрецію кислоти, здатний виробляти такий самий секреторний ефект, стимулюючи вивільнення гістаміну з сусідніх клітин ентерохромафіну та тучних клітин. Як ацетилхолін, так і гастрин діють, збільшуючи внутрішньоклітинну концентрацію кальцію в тім'яній клітині. Спосіб, по якому кальцій і, мабуть, кальмодулін, спричиняють активацію протонної помпи, а подальша секреція кислоти не з’ясований.
Є дані, що інші ендогенні речовини відіграють певну роль у підтримці секреторного гомеостазу шлункової кислоти через інгібуючу роль у її виробленні. До цих речовин в основному належать простагландини, соматостатин і секретин. Простагландини, здається, працюють шляхом зчеплення з рецептором, розташованим на мембрані тім'яної клітини, який активує білок, який інгібує аденілциклазу і зменшує циклічний АМФ. Не вдалося встановити, чи пригнічують соматостатин і секретин секрецію кислоти, діючи безпосередньо на рецептори в тім'яній клітині або опосередковано за допомогою невизначених механізмів.
ЕТАПИ СЕКРЕТІЇ БCIDA
Секреторна система активується послідовно в три фази, дві з них стимулюють кислотно-цефальну фазу та шлункову фазу, і одна інгібуюча, або кишкова фаза. Цефалічна фаза приводиться в рух шляхом мислення, бачення або нюху їжі, яка виробляє нейрокринну стимуляцію, за допомогою імпульсів, що проводяться блукаючим, які діють безпосередньо на тім’яні клітини і опосередковано діючи на клітини. G-клітини антрального відділу продукують гастрин звільнення.
Шлункова фаза ініціюється наявністю білків та продуктів їх перетравлення (амінокислот та поліпептидів), кофеїну та алкоголю; а також через розтягнення антрального нерва - явища, що генерують вивільнення гастрину та подальшу секрецію кислоти, діючи безпосередньо на тім'яну клітину та опосередковано на клітини ентерохромафіну та тучні клітини, що продукують гістамін. Інгібуюча кишкова фаза активізується наявністю в кишечнику продуктів перетравлення білків. Ліпіди та гіперосморальні розчини все, що викликає вивільнення інгібуючих речовин, вже зазначено. У конкретному випадку ліпіди вони пригнічують секрецію кислоти після перетворення в моногліцериди та жирні кислоти, їх ефект опосередковується трьома гормонами-кандидатами, включаючи інгібуючий шлунковий поліпептид (GIP), пептид YY та нейротензин, останній, мабуть, має найзначніша інгібуюча дія.
Секрецію шлункової кислоти можна регулювати, змінюючи секреторну активність тім'яної клітини на відповідних рівнях процесу ефекторних клітин.
На рівні взаємодії між першим месенджером та специфічними рецепторами секреторному процесу можна втручатись, використовуючи блокатори вищезазначених рецепторів. На паракринному рівні цього можна досягти за допомогою блокаторів Н2 (циметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин); на рівні нейрокринних рецепторів з використанням пірензепіну, який блокує ацетилхолін; і, нарешті, на ендокринному рівні, блокуючи дію гастрину, оскільки немає потенційно придатного для використання препарату, оскільки проглумід, попередник цієї групи, не був затверджений через його токсичну дію.
Що стосується фармакологічного втручання на рівні другого вісника, існує наявність похідних простагландинів E та I; мізопростол, енпростил, арбапростил, які мають здатність пригнічувати базальну та стимульовану секрецію кислоти, пригнічуючи аденілциклазу і, отже, синтез АМФ-циклічного, необхідного для виробництва кислоти.
Третім рівнем втручання в секреторний клітинний процес є рівень протонної помпи. Омепразол і нещодавно ланзопразол - це два препарати, доступні в цій галузі, які мають здатність безповоротно інактивувати насос, роблячи його некомпетентним за функцією екструзії Н + до просвіту шлунка. H +, K + АТФ-ази, що призводить до утворення комплексу лікарський засіб АТФ-ази, функціонально нездатного досягти реалізації насосної функції.
Нарешті, інактивація секретованої HCI може бути досягнута за допомогою використання антацидів першого покоління (бікарбонату натрію та карбонату кальцію), якими вже нехтували через їх побічні ефекти; препарати другого покоління (гідроксиди алюмінію та магнію) з хімічною нейтралізуючою дією, а препарати третього покоління (магальдрат) з фізико-хімічною дією та пролонгованим ефектом.
На додаток до зазначених стратегій регулювання секреції кислоти, подібних ефектів можна досягти шляхом зміни загальної маси стінки за допомогою антральної резекції або антректомії, що видаляє продукуючі гастрин G-клітини, або шляхом опромінення шлунка, терапевтичний спосіб, який безпосередньо зменшує зазначену масу, але що втратило значення з моменту появи представлених фармакологічних засобів. На закінчення можна сказати, що блокування стимулюючих нервових імпульсів через блукаючий нерв за допомогою ваготомії в будь-якій з його форм (тункальна, селективна або суперселективна) може досягти зниження рівня згаданої секреції.
Адекватне знання основних аспектів, пов'язаних з проблемою шлункової кислоти, дозволяє запропонувати наукові та практичні стратегії лікування патології травлення, пов'язаної з нею, зокрема щодо кислотно-пептичної хвороби у всіх її клінічних формах.
* Професор факультету гуманітарної медицини УНМСМ.