Цей повний текст є переглянутою та відредагованою стенограмою лекції, прочитаної на XXIX чилійському конгресі гастроентерології, Сантьяго, 4-5 грудня 2002 р.
Президент товариства: д-р Хуан Карлос Вейц V.

стигматичну

Кровотеча з пептичної виразки зменшилась у частоті. Деякі фактори ризику не можуть бути змінені, і важливо визнати стигмати кровотечі. Описано характеристики та управління видимим некровотечевим судиною, виразкою з прикріпленими згустками, струменевою кровотечею. Лікування цих уражень за допомогою ендоскопічної терапії, що поєднує ін’єкцію адреналіну та коагуляцію, суттєво знизило частоту повторного кровотечі порівняно з показниками у пацієнтів, які отримували монотерапію. Інші травми, такі як наппа-кровотечі, плями та чиста виразка основи, не потребують комбінованого лікування, і їх можна лікувати амбулаторно. Нарешті, вказані показання до операції у пацієнтів із виразкою, що кровоточить.

Крововилив через виразкову хворобу

Раніше в Службі гастроентерології лікарні Університету Лос-Анджелеса кровотечі з пептичної виразки були причиною 55% усіх кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; сьогодні ця кількість зменшилася вдвічі.

Лікарі знають фактори ризику та смертність і завжди враховують їх. Деякі фактори ризику неможливо змінити за допомогою лікування, такі як вік, супутня патологія чи початок шоку, але можна вплинути на діагноз, розпізнавання стигм кровотечі та кровотечу.

Видимі судини
Видимий некровотечевий посудину - це піднята область, як правило, одиночна, біля основи виразки, менша за три-чотири міліметри, яка не має вигляду згустку, але може бути різного кольору і вказує на стигму велика кровотеча. із частотою повторного кровотечі близько 50%.

Гістопатологія виразки неодноразово описувалася як отвір у підлягаючій артерії. Видимі судини, як правило, мають діаметр менше одного міліметра і доступні за допомогою ендоскопічного лікування. Інший елемент, необхідний для розпізнавання, полягає в тому, щоб судина була найближчою до поверхні, або щоб видимий посудину проникав в основу виразки; таким чином, якщо підлягає обробці судно, що лежить нижче, найкраще це зробити у видимій зоні судини та навколо неї.

Щодо діаметра видимих ​​судин, більшість виразок мають видимі судини, а при виразках шлунка їх діаметр становить менше одного міліметра. Ці виразки являють собою проникнення вторинних або третинних гілок, а не основного стовбура. Даних про видимі судини виразки дванадцятипалої кишки мало; проводиться розтин аутопсії у випадках летальної кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки, при якій одна третина судин була більшою за два міліметри. Слід пам’ятати, що це були пацієнти, які померли, а розтин відповідає періоду більше 50 років. Підраховано, що у більшості хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, що кровоточить, судини нагадують судини виразки шлунка, є невеликими та керованими ендоскопічно.

Більше двадцяти років тому ми передали принцип, який називається коаптативна коагуляція; береться зонд, який може бути біполярним або тепловим електрокаутером (біполярний або нагрівальний зонд), і посудина натискається, щоб стиснути і перервати кровотік, і, з невеликим нагріванням, вона закупорюється. Це можна зробити в лабораторії і дозволяє герметизувати судини розміром до двох міліметрів. Для великих судин цей вид термотерапії не працює, і необхідно буде використовувати перев’язку.

Проведена робота над механізмами ендоскопічного гемостазу при виразці або неварикозній кровотечі, а саме: активація згортання тромбоцитів теплом; вторинний набряк (що є запальною реакцією); звуження, в деяких випадках з нагріванням або з такими сполуками, як адреналін; коаптація, про яку вже згадувалося; та механічне закриття, для якого на даний момент не існує хорошого методу.

Виразки, що кровоточать струменем
У разі виразки струменевої кровотечі в даний час застосовується комбінована терапія; тобто спочатку вводять адреналін, а потім використовують зонд для згортання крові. Можна використовувати багатополярний зонд для електрокоагуляції або будь-яку іншу теплову техніку, або з тепловим зондом (зонд обігрівача), як і при біполярній електрокаутеризації.

Переваги комбінованої терапії найкраще оцінюють при струменевій кровотечі. Велике рандомізоване дослідження включало виразки струменевих кровотеч, які лікувались комбінованою терапією ін’єкції адреналіну плюс багатополюсна електрокоагуляція або лише електрокоагуляція. Рівень первинного гемостазу в групі комбінованої терапії становить 100%, а в іншій групі - 80%. З цієї причини кровотеча може бути зменшена одним методом, а потім остаточним гемостазом може бути зроблений інший метод.

Гонконгська група отримала ті самі результати при оцінці використання адреналіну в поєднанні з електрокоагуляцією, порівняно з одним адреналіном, при виразках із струменевою кровотечею: 100% гемостаз у комбінованій групі та 93% в іншій групі.

Зіткнувшись з активною струменевою кровотечею, слід пам’ятати, що поширеність сильних кровотеч із виразок становить від 10% до 15%; Для його визначення спочатку використовують зрошення та ширококанальний прилад. Якщо його лікувати ліками, будь-яким препаратом, ризик повторного кровотечі дуже високий, від 80% до 90%, і в даний час рекомендується поєднання адреналіну та термотерапії, при якому ризик повторного кровотечі становить 15%, якщо згодом поєднувати з блокатори протонного насоса.

Видима посудина
Наступним ураженням, яке слід визнати стигмою кровотечі, є видима судина; в основі є перламутрова структура і, можливо, згусток, який може заплутати, але при його митті ви бачите скло.

Варіанти лікування - комбінована терапія, яка полягала б у введенні навколо нього адреналіну, а потім безпосередній коагуляції судини таким чином, щоб у підсумку з’явилася кавітавана зона; при сильному тиску і хорошій коагуляції буде видно весь підстилаючий посудину.

Питання в тому, чи допомагає результату комбінована терапія при виразках із видимим судиною; в тому ж рандомізованому дослідженні була підгрупа пацієнтів із видимим судином, які отримували лікування лише за допомогою багатополярної електрокоагуляції або за допомогою ін’єкцій плюс електрокоагуляція, і основний результат щодо повторного кровотечі був однаковим.

Варто відзначити той факт, що, на відміну від попередніх досліджень, після згортання цих пацієнтів лікували подвійними дозами пероральних блокаторів протонної помпи. Вважається, що це ініціює загоєння виразки і, можливо, стабілізує згусток.

Підводячи підсумок, серед видимих ​​судин поширеність становить 20–25% серед виразок, що кровоточать. Рівень повторного кровотечі при лікуванні в більшості лікарень становить від 40% до 50%. Слід перевірити, чи є якийсь піднятий посудину з зрошенням, і тоді можна використовувати комбіновану терапію або монотерапію, поки область не буде кавітаційною.

Качани
Це більш важка травма, про яку нещодавно повідомлялося в Гастроентерологія; це згусток у виразці, який неможливо змити. Обґрунтування його лікування полягає в тому, що передбачається, що він прикріплений до якогось підстилаючого посудини, якого не видно. З нашого досвіду у пацієнтів із супутньою патологією та хронічною патологією частота повторного кровотечі становить від 25% до 35%, що є дуже високим показником. Крім того, згусток, безсумнівно, приховує основну клеймо, яке, здебільшого, є видимою посудиною, хоча це може бути пляма або, дуже рідко, ніщо.

У минулому, коли монотерапія застосовувалась для лікування згустків, не видаляючи їх, результати були поганими, і показники повторного кровотечі при припіканні, ін’єкціях або медикаментозному лікуванні не виявляли різниці між ними (33% до 38%).

В даний час робиться вдосконалення техніки комбінованої терапії прикріплених згустків. На першому етапі рекомендується вводити 1/10000 адреналіну навколо основи згустку всередину виразки, потім згусток розрізають петлею без використання тепла, як хтось, хто ріже сир, а потім коагулює з деяким теплова техніка (зазвичай склянка згортається), а потім, звичайно, лікування та раннє годування.

Таким чином, його вводять по краю згустку, обрізаючи петлею; якщо це невелика посудина, їй можна знову ввести адреналін навколо обода. Потім, за допомогою біполярного коагулятора, ви згортаєте безпосередньо, поки нічого не видно, і тоді проводиться звичайне медичне лікування.

Ця методика була використана в помірному рандомізованому дослідженні, і частота повторного кровотечі в групі лікування, яка отримувала блокатори протонної помпи, без ендоскопії та видалення згустків, становила 35% перед випискою; навпаки, у групі ендоскопічного лікування спостерігалося 0% повторного кровотечі. У дослідженні групи клініки Мейо з прилепленими згустками, які лікували ін’єкцією адреналіну та електрокаутеризацією, частота повторного кровотечі становила 5%; у групі лікування - 34%.

Це два дослідження скромного розміру, які передають одне і те ж повідомлення, тобто про те, що частота утворення згустків у виразках є низькою, від 10% до 15%, але, лише за медичного лікування, частота повторного кровотечі становить близько 30%. Рекомендується комбінована терапія з ін’єкцією адреналіну, холодного желатину, видаленням згустку, а потім використанням типової термотерапії. Для виявлення пацієнтів необхідно зробити біопсію H. Pylori і їм дають багато рідини, як тільки вони відновлюються після седації. Якщо спостерігається повторне кровотеча, їх знову лікують. Більшу частину часу вони госпіталізуються на 48 годин, а потім виписуються.

Інші травми
Кровоточивість наппа без видимого згустку або судини - менша проблема. Комбінована терапія, подібна до тієї, що застосовувалася в гонконгському дослідженні, не має переваг. Всі методи лікування, навіть лише адреналін, дозволяють досягти гемостазу в 99% випадків. Це травма низького ризику.

Поширеність кровотечі при напаві становить близько 14%, а щодо повторного кровотечі при медикаментозному лікуванні в лікарні Лос-Анджелеса вона становила лише 10%. В інших країнах, таких як Гонконг, цей показник становить близько 30%. Якщо кровотеча продовжується під час ендоскопії зі зрошенням, може бути використана монотерапія будь-якого типу та проведена біопсія H. pylori.

Плями - це мінімальна проблема, яка становить близько 10% серйозних виразок, що кровоточать. Їх миють і вивчають дотично, щоб побачити, що вони не підняті, іншими словами, що це не склянка. Рівень повторного кровотечі дуже малий: при лікуванні від 5% до 7%. Ендоскопічне лікування не показано, оскільки воно не дає великих переваг.

Виразки з чистим дном можуть бути складними, оскільки очевидно, що пацієнт звідкись кровоточив, і їх потрібно промити, щоб переконатися, що немає видимих ​​судин, навіть перламутрових або маленьких. Потрібно придивитися з усіх боків, що іноді може бути важко, особливо при великій моториці, але бажано провести ще кілька хвилин з пацієнтом, який страждає від гіпотонії та сильної кровотечі, щоб переконатися, що немає прихованої судини . Виразка з чистою основою має поширеність 30%, а кількість повторних кровотеч менше 3%. Такого пацієнта виписують достроково, і його навіть можна лікувати амбулаторно.

Хірургічні показання у пацієнтів з виразкою, що кровоточить

Хірургічні показання при виразці, що кровоточить, такі:

  1. коли ендоскопічне лікування не дозволяє контролювати струменеву кровотечу;
  2. кровотеча після двократного лікування термотерапією, тобто комбінованою терапією та блокаторами протонної помпи;
  3. коли кровотеча триває після спроби ендоскопічного доступу, наприклад, після хірургічного втручання або через якийсь тип стенозу;
  4. у разі таких ускладнень, як перфорація, які дуже рідко зустрічаються при цих техніках;
  5. діагностика злоякісної виразки, яку часто плутають з виразкою шлунка, хоча в США вони спостерігаються менш ніж у 2% випадків.

Резюме

При медикаментозному лікуванні важлива швидкість кровотечі при виразці з активною струменевою кровотечею, видимій судині або прикріпленому згустку, тому ці клінічні ситуації повинні отримувати медичне та ендоскопічне лікування.

При наппа кровотечі без стигмати: якщо вона зупиняється, лікувати її не потрібно; якщо не припинити, достатньо монотерапії.

Для уражень низького ризику, таких як виразки на чистій основі або плоскі плями, пацієнтів можна мобілізувати та лікувати в лікарні або виписувати.

Гастроентерологам слід пам’ятати, що частота виразок не має значення, а навпаки, поширеність стигмати свідчить про те, що сьогодні 40% з них не лікуються ендоскопією, це плоскі плями (10%) та виразки на чистій основі (30% ). Решта випадків (60%) вимагають екстреної ендоскопії для лікування виразок з сильними кровотечами; кандидати на отримання описаних процедур.

Цей повний текст є переглянутою та відредагованою стенограмою лекції, прочитаної на XXIX чилійському конгресі гастроентерології, Сантьяго, 4-5 грудня 2002 р.
Президент товариства: д-р Хуан Карлос Вейц V.

Експонент: Денніс Дженсен [1]

Приналежність:
[1] UCLA, Каліфорнійський університет, Лос-Анджелес, США

Цитування: Дженсен Д. Шлунково-кишкові кровотечі через виразкову хворобу: стигма та лікування, монотерапія або комбінована терапія. Medwave 2003 червня; 3 (5): e786 doi: 10.5867/medwave.2003.05.786

Дата публікації: 6.01.2003

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.