Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

шлунково-кишкова

Шлунково-кишкова кровотеча - це завжди надзвичайна ситуація, яка вимагає термінового госпіталізації пацієнта до лікарні з метою лікування або запобігання гіповолемічному шоку, швидкого виявлення вогнища кровотечі та продовження лікування з гемостатичними або лікувальними цілями. В останні роки було впроваджено низку методів, в основному ендоскопічних, але також ангіографічних, які виявились високоефективними при лікуванні кровотеч з уражень верхніх і нижніх відділів травлення, хоча іноді все ще може знадобитися термінова операція.

Шлунково-кишкова кровотеча - одне з найбільш тривожних станів, з якими стикається клініцист, який працює як у лікарні швидкої допомоги, так і в позалікарняних умовах.

Гарне терапевтичне ставлення та точно знання пріоритетів, яких слід дотримуватися, дозволяють добре вести цей тип пацієнтів.

Шлунково-кишкові кровотечі визначаються як втрата крові з травної системи, і, щоб зробити цей огляд більш зрозумілим, ми обмежимось класифікацією його як кровотечі з нижньої частини шлунково-кишкового тракту та кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Шлунково-кишкові кровотечі спричиняють значну кількість надзвичайних ситуацій у лікарнях, що відповідає за 1-2% медико-хірургічного прийому. Вони класифікуються як гематемез (кровотеча з рота), мелена (вигнання частково або повністю перетравленої крові через пряму кишку) та гематохезія (кровотеча з прямої кишки яскраво-червоної крові). Однак найбільш широко застосовувана класифікація заснована на походженні кровотечі, тому ті, що беруть початок вище кута Трейца, називаються верхніми шлунково-кишковими кровотечами, а ті, що беруть початок нижче них, нижньошлунково-кишковими кровотечами.

Хоча всі вони можуть сприяти створенню гіповолемічного шоку, найчастіше це робить кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Найчастішими причинами кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є в такому порядку: виразка дванадцятипалої кишки, виразка шлунка та варикозне розширення стравоходу. Інші причини - це ті, що відображені в таблиці 1.

Враховуючи прибуття цього типу пацієнтів, які звертаються за допомогою, пріоритетами в початковій дії є:
а) оцінити гемодинамічний статус та відновлення серцево-судинної стабільності; b) синдромне розташування джерела кровотечі та оцінка активності; c) виявлення причини кровотечі та лікування
підходить.

Життєво важливо визначити ступінь кровотечі. Контроль артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у пролежні та положенні сидячи та стан периферичної перфузії дають оцінку рівня об’єму.

Однак оцінка значень гемоглобіну не є корисним параметром у початковій кількісній оцінці кровотечі, оскільки вона може бути нормальною під час компенсаторних фаз.

Потім слід розпочати відновлення внутрішньосудинного об’єму для гемодинамічної стабілізації пацієнта (табл. 2).

Щоб замінити об'єм крові, необхідно прокласти дві великокаліберні периферійні лінії (14 або 16G). Центральна лінія не потрібна, за винятком випадків, коли дві товсті периферійні пристрої неможливо закріпити в канулі, принаймні спочатку.

Заміна проводитиметься на основі ізотонічних розчинів. Застосування розширювачів плазми показано при масивних крововиливах.

Життєво важливі ознаки (погодинний діурез, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск) будуть постійно контролюватися у разі кровотечі. Гемоглобін та гематокрит оцінюватимуть у лабораторії під час прийому та кожні 4 години. На додаток до перехресного зіставлення також буде проведено дослідження коагуляції та групи крові, а також буде зарезервовано 4-6 одиниць упакованих еритроцитів і 3-4 одиниці плазми на випадок, якщо залишиться час у разі необхідності переливати гомологічну кров. Якщо спостерігається масивна шлунково-кишкова кровотеча з знекровленням, почніть з крові з негативною групою O, до збігу (приблизно 45 хв). У пацієнтів з неактивною кровотечею та гематокритом вище 25-30% потреба у переливанні крові буде індивідуалізована з урахуванням падіння та толерантності до анемії.

Пацієнтам з важкими порушеннями згортання крові застосовуватимуть свіжозаморожену плазму. Так само існування значної тромбоцитопенії (

Ставлення до кровотеч із верхніх відділів ШКТ

При кровотечах із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід враховувати наступне:

1. Попередня історія кровотечі.

2. Проковтування ліків з гастро-ерозивною вторинною дією.

3. Супутні захворювання: хронічна хвороба печінки з портальною гіпертензією, наявність варикозного розширення вен тощо, а також попередня блювота в анамнезі для виключення синдрому Меллорі-Вейсса та стресових ситуацій, таких як опіки, травми, кардіоторакальні хірургічні втручання, гіпотонія, механічні вентиляція тощо.

Серед кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту виразкова хвороба є найпоширенішою причиною, на яку припадає приблизно 50% випадків. Факторами, які схильні до кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, є використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ). Факторами, пов’язаними з гіршим прогнозом кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, є такі: а) пацієнт літнього віку з супутніми хронічними захворюваннями; б) травна кровотеча, що спричиняє нестабільність гемодинаміки; в) проковтування НПЗЗ; г) ендоскопічні стигмати недавньої або активної кровотечі; д) виразки, розташовані в задньонижньому відділі цибулини і у верхній частині меншої кривизни, мають гірший прогноз, оскільки вони знаходяться в районі шлунково-дванадцятипалої та лівої шлункової артерій; е) виразки діаметром більше 1 см Діаметр, швидше за все, кровотеча.

Пацієнти з негативними прогностичними факторами будуть госпіталізовані до лікарні, тоді як у випадку молодих пацієнтів без ознак активної або недавньої кровотечі вони можуть перебувати під спостереженням протягом 12 годин і згодом виписані.

Лікування травної кровотечі складається з:

1. Не було показано, що промивання шлунка гальмують кровотечі, але вони дуже корисні для підвищення діагностичної та терапевтичної цінності ендоскопії та забезпечення більшої видимості ділянок.

2. Шлункові антисекретори (вазопресин, соматостатин, антагоністи Н 2 або інгібітори протонної помпи) (таблиці 4 і 5) не виявили ефективності у зупинці кровотечі, але вони сприяють загоєнню. Спочатку його вводять внутрішньовенно, а коли вводять ентеральне харчування, його передають перорально, дотримуючись мінімум 6 тижнів. Пацієнтам, які в анамнезі не приймали НПЗЗ, у виразковій ніші та/або серологію проводять дихальний тест або тест на уреазу, щоб виключити існування хелікобактер пілорі; Якщо будь-який з цих тестів є позитивним, лікування ерадикації проводитиметься приблизно протягом 7 днів, а згодом воно буде переглянуто (Таблиця 4).

3. Ендоскопічне лікування: ендоскопія використовується для діагностики, локалізації виразки, прогностичної оцінки та лікування. Терапевтичні маневри, яких слід дотримуватися, різноманітні, залежно від кожного центру (електрокоагуляція, лазерна коагуляція та ін’єкція склерозуючих речовин, таких як етаноламін або етоксисклерол). Склеротичне лікування буде показано, коли є ознаки активної кровотечі або видимої судини у виразці; у разі рецидиву лікування можна повторити.

4. Хірургічне лікування: хірургічне лікування слід проводити у таких випадках: а) сильна кровотеча, що викликає інтенсивну гемодинамічну нестабільність, і б) повторна кровотеча після ендоскопічного лікування.

5. Терапевтична ангіографія: ця можливість лікування повинна бути оцінена у пацієнтів, у яких ендоскопія не була ефективною і представляє високий ризик, якщо вони піддаються хірургічному втручанню.

У тому випадку, якщо шлунково-кишкові кровотечі спричинені варикозним розширенням стравоходу, спочатку проводиться ендоскопічна склеротерапія (лікування на вибір); іншим терапевтичним заходом є ендоскопічне перев’язування варикозу.

Фармакологічні методи лікування, зазначені в цьому випадку, є:

Соматостатин. Він виробляє селективну спленхнічну звуження судин при зниженому тиску в портальному потоці. Після внутрішньовенної дози 250 мкг буде проводитись безперервна інфузія 3 мг у 500 мл фізіологічного розчину кожні 12 год протягом 48-72 год, зменшуючи дозу наполовину протягом наступних 24 год і згодом призупиняючи її.

Октреотид. Цей препарат є альтернативою соматостатину. 50 мкг вводять у вигляді внутрішньовенного болюсу та згодом безперервної інфузії 50 мкг/год протягом 48 год.

Вазопресин. Це альтернатива попереднім двом, хоча дуже мало використовується в нашому середовищі; його слід вводити з гарним моніторингом, щоб уникнути серйозних проблем із кардіоциркуляцією. Його синтетичним аналогом є гліпресин, який має подібну активність до соматостатину.

Тампонада трубки Сенгастакен-Блейкмор (рис. 1) або Міннесоти

Рис. 1. Зонд Sengastaken-Blakemore.

Основним його показником є ​​масивне крововилив, який запобігає ендоскопічному склерозу і не контролюється медикаментозним лікуванням. Коли цю трубку поміщають, її потрібно видалити протягом 24 годин, щоб запобігти ішемічному пошкодженню слизової оболонки шлунка або стравоходу.

Транс'югулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS)

Він полягає у розміщенні розширюваного металевого протеза між надпечінковою веною та портальною гілкою, лікування, яке дає прийнятні результати. Цю методику слід застосовувати у таких випадках: а) стійка кровотеча, незважаючи на адекватне повторне ендоскопічне та фармакологічне лікування, і б) кровотеча через позаматкову варикозну хворобу. Він протипоказаний тим пацієнтам, які страждають будь-яким із наступних станів: портальний тромбоз, закупорка нижньої порожнистої вени, полікістоз печінки, недостатність
важка гепатоцелюлярна, важка коагулопатія, попередня енцефалопатія, гепатоцелюлярна карцинома або сепсис.

Термінова операція буде проведена в тих випадках, коли пацієнт продовжує кровоточити через сильний варикоз протягом перших 3 місяців після першої кровотечі.

У пацієнта з варикозним розширенням стравоходу профілактика повторного кровотечі, оскільки це часте явище в перші 3 місяці, складається зі склеродермії, застосування сульфальфату, бета-адреноблокаторів, ПОРАД і шунтування.

При варикозному розширенні вен стравоходу прийнято використовувати бета-адреноблокатори, коли мова йде про пацієнта з варикозним розширенням вен принаймні II/IV ступеня або вище, є варикозне розширення вен з еритематозними стріями, вишнево-червоними плямами або дифузним почервонінням (ендоскопічні ознаки, що
підозра на повторне кровотеча) та пацієнти з розвиненим ступенем порушення функції печінки.

Ставлення до нижньої шлунково-кишкової кровотечі

Розглядаючи можливу етіологію цього виду кровотечі, слід враховувати, що найчастішими причинами у пацієнтів похилого віку є тикульоз та ангіодисплазія. Найпоширенішими причинами кровотеч із нижньої частини шлунково-кишкового тракту у молодих пацієнтів є геморой та тріщини заднього проходу, а також хронічні запальні захворювання. Історія хвороби пацієнтів із кровотечами нижніх відділів шлунково-кишкового тракту свідчить про те, що більшість з них повторюються. Зовнішній вигляд стільця може надати нам важливі дані, так що кал, покритий кров’ю, вказує на перианальне походження, тоді як стілець, змішаний з кров’ю, зазвичай має товсту кишку.

Для досягнення етіологічного діагнозу слід провести клінічну історію та основні дослідження, а початковою діагностичною обстеженням повинні бути анускопія та/або ректосигмоїдоскопія.

Іншими тестами, якщо діагноз не досягнуто, є: а) сцинтиграфія з еритроцитами, позначеними 99m Tc; Ця методика є більш чутливою, ніж артеріографія, оскільки вона виявляє вогнища кровотечі з потоками не менше 0,1 мл/хв, але вона не виявляє вогнища кровотечі з такою ж точністю і не дозволяє проводити терапевтичне лікування. б) для діагностики артеріографії вихід кровотечі повинен становити 0,5 мл/м; отже, це показано, коли пацієнт рясно кровоточить, а інші тести не привели до діагнозу, і в) рентгенографія барію не є корисною у гострій фазі, але може виявити ураження тонкої кишки, недоступні за допомогою інших методів. Лікування, якщо кровотеча не припиняється і залежно від її етіології, може бути хірургічним.

Baena Díez JM, Sancho Perpiñán A, López Mompo C, Rams Rams F, Jiménez Navarrete S, Comet Jaumet D. Лікування омепразолом, кларитроміцином та амоксициліном протягом одного тижня. Ефективність та толерантність при викоріненні хелікобактер пілорі у первинній медичній допомозі. Атен Примарія 1998; 22: 547-551.

Консенсусна конференція NHI. Helicobacter pylori при виразковій хворобі. JAMA 1994; 272: 165-168.

Зальцман JR, Zawacki JK. Терапія при кровотечах пептичної виразки. N Engl J Med 1997; 338: 1091-1093.