Травні крововиливи

може бути

10.1. КРОВОТЕННЯ ЗВЕРХ ВЕРХ

Доктори Гермбн Кабрера Ромеро,
Віктор Македо Песа


ВИЗНАЧЕННЯ

Саме втрата крові, спричинена різними захворюваннями, вражає травний тракт від ротоглотки до зв’язок Трейца. За обсягом втрат це може бути:

? Легкі шлунково-кишкові кровотечі (хронічна анемія),
? Помірні травні кровотечі,
? Масивні шлунково-кишкові кровотечі (втрата більше 30-40% об’єму крові).

Це може бути представлено як:

Гематемез: блювота свіжою кров’ю, що не перетравлюється шлунковою секрецією, крововиливом між ротоглоткою і Трейцом, може супроводжуватися Меленою.

Характер крововиливу залежить від:

- З місця кровотечі,
- Про швидкість крововиливу,
- Від швидкості спорожнення шлунка,
- Він може бути: макроскопічним і мікроскопічним.

Мелена: Вигнання чорного стільця - для його вироблення потрібно лише 50-150 мл кровотечі. Смолистий колір шлунково-кишкового тракту обумовлений виробленням кислого гематину під дією соляної кислоти на гемоглобін або утворенням сірки з НЕМ. Дією сірководню на залізо Hb.

Грива без гематемезу зазвичай вказує на дистальне ураження пілорусу.

1. ЕТІОЛОГІЯ

1.1. Виразкова хвороба

Виразкові хвороби дванадцятипалої кишки в 4 рази частіше, ніж виразкові хвороби шлунка, але обидві мають однакову тенденцію кровотечі.

Частота масивного крововиливу становить 10-15% і, як правило, продукується перфорацією запальним процесом регіональної артерії.

* Розташування:

а) Цибулина дванадцятипалої кишки.
б) Мала кривизна.
в) Препілорична зона.

З них менша кривизна робить масивні крововиливи частішими, але дуоденальна, як правило, найчастіша.

Взаємозв'язок між локалізацією виразки та силою кровотечі обумовлений пошкодженням головних артерій, меншою кривизною, коронарною артерією, пілюричною та гастродуоденальною.

* Механізм:

1.2. Гострі пошкодження слизової/гастрит

Ці травми можуть бути:

Поодинокі або множинні (найчастіші).

Компрометувати всю слизову (геморагічний некроз).

Вони не досягають м’язової частини слизової; тому вони не є справжніми виразками.

Найчастіше розташування: тіло, очне дно та більша кривизна, на відміну від доброякісних виразок, які знаходяться в антральному відділі та меншої кривизни.

Стресові виразки:

Вони належать до цієї категорії та мають гострі шлунково-дванадцятипалі кишки, шок, післяопераційну септицемію, травматичні або опікові. У цьому випадку секреція соляної кислоти або шлунку не збільшується, а навпаки, зменшується плазматичний кровотік; тоді відбувається ішемічне пошкодження поверхневої слизової шлунка. Крім того, при сепсисі спостерігаються порушення згортання крові або при введенні:

Нестероїдні протизапальні засоби.

Алкоголь: шлунковий секретагог.

1.3. Варицети стравоходу

Це найчастіша причина кровотечі у пацієнтів з цирозом або позапечінковою непрохідністю ворітної вени (тромбоз Порта-вен).

Характеристики: Різкий і масивний. Хронічна крововтрата трапляється рідко.

Це також може бути наслідком: гострого гепатиту або печінкової жирової інфільтрації.

1.4. Хіатальна грижа

1.5. Новоутворення

Вони не є регулярними причинами; кровотеча, пов'язана з раком шлунка, спричинена ерозією пухлинних судин, що лежать внизу. Зазвичай; легкий середній.

1.6. Сльоза слизової стравоходу

Синдром Меллорі-Вейса

1.7. Поразки судин

1.8. Артеріосклеротичні слухові аневризми

1.9. Первинні дискразії крові

1.10. Уремія

2. КЛІНІЧНА КАРТИНА

Якщо є локалізований або дифузний асоційований біль:

* Фізичний іспит

Анемічний компонент та реакційне звуження судин, блідість шкіри та слизових оболонок.

Блідість з жовтуватим відтінком: гемоліз та просочення білірубіном тканин.

Дефіцит шкірної перфузії: дистальний холод. Затримка почервоніння нігтьового ложа.

Симпатична гіперактивність: холодне потовиділення.

Порушення кровообігу: Гіпоперфузія мозку: запаморочення, апное, запаморочення, затуманення зору, дзвін у вухах.

* Величина крововиливу

(Загальний об’єм крові середньостатистичного чоловіка становить близько 8% від загальної ваги його тіла).

КЛАС I:
Втрачено менше 15% гучності - звичайне сканування.

КЛАС II:
Крововтрата 20-25%. Пульс більше 100/хв.
Частота дихання більше 25 мкм. Зниження пульсового тиску.
Спраглий і тривожний хворий.

КЛАС III:
Крововтрата 30-35%. Частота пульсу більше 120/м, частота дихання більше 30/хв.
Зниження системного тиску, олігурія та сплутаність свідомості, психічне.

3. ЛІКУВАННЯ ВЕРХНЬОГО ТРУВАЛЬНОГО КРОВИ

Це надзвичайно важлива медико-хірургічна допомога, яка має велике значення та частоту, на захворюваність та смертність якої впливає своєчасне, узгоджене управління, в якому обов’язково відвідують кілька фахівців, якщо це можливо організовано в команді.
Очевидно, що управління командою та виявлення пацієнтів з високим ризиком стають найважливішою зброєю в поточному лікуванні цієї хвороби.

ЕТАП I: РЕАНІМАЦІЯ

Цей етап складається з:

1. - Збір короткої та повної історії хвороби.
2.- Конкретні реанімаційні заходи.
3.- Запит на допоміжні іспити.
Ці дії здійснюються одночасно і мають за мету:
Стабілізуйте пацієнта гемодинамічно та визначте прогностичні критерії для
початковий ризик.

* Клінічний діагноз ставиться за наявністю: гематемезу.

- Дуже прості процедури мають велику діагностичну користь:
- Рання інсталяція носогастрального зонда (NGS).
- Ректальне дослідження під час фізичного огляду.

* Конкретні реанімаційні заходи включають:

- Підтримуйте постійні дихальні шляхи, захищаючи їх від аспірації, блювоти або крові промиванням шлунка.

* Інтубацію трахеї можна проводити пацієнтам з рясною кровотечею та повторним гематемезом великого обсягу, пацієнтам із сильним шоком та порушенням чутливості, а також пацієнтам із психомоторним збудженням та гематемезом.

- Доступ до циркуляції через відповідну периферійну та/або центральну дорогу. Останнє необхідне пацієнтам похилого віку із серцево-респіраторними захворюваннями та пацієнтам, які вступають у встановлений гіповолемічний шок, оскільки це дозволить не тільки компенсувати втрачений об’єм крові, але й контролювати центральний венозний тиск (ПВХ), цей центральний шлях дозволить раціональне введення рідини та рання діагностика внутрішньолікарняного кровотечі, оскільки під час повторного кровотечі ПВХ опускає 4 см води або до нуля протягом менше 4 годин.
- Введення кисню слід регулярно застосовувати у літніх та гемодинамічно нестабільних пацієнтів з рівнем Hb менше 10 гр% та у тих, у кого відома ішемічна хвороба серця.

На додаток до вищезазначеного, ви повинні:

Місце S.N.G. для перевірки наявності або відсутності крові та промивання до екстреної ендоскопії.
Уретровезикальний катетер для контролю об'єму сечі, який слід підтримувати на рівні більше 0,5 мл./Кг./Год. Контролюйте життєво важливі функції.

* Допоміжні обстеження призначені для перевірки загального враження значної кровотечі, моніторингу потенційних ускладнень та виявлення супутніх захворювань. Потрібно запитати: Hb, Mcto., Hgrm. Група крові та резус-станція, тромбоцити, електроліти, хімія печінки, артеріальні гази та ЕКГ у пацієнтів літнього віку з відомими серцево-легеневими захворюваннями та нестабільністю гемодинаміки.

ЕТАП II. ДІАГНОСТИЧНА ЕНДОСКОПІЯ

Значення екстреної ендоскопії вже встановлено, діагностична ефективність становить понад 90%, особливо якщо вона проводиться протягом 12 годин після виявлення кровотечі.

Найбільш частою причиною крововиливу у верхню частину травлення із варіаційними відсотками залежно від обстеженої популяції є: гостра травма слизової шлунка (LAMG), виразкова хвороба шлунка (дванадцятипалої кишки) та варикозне розширення стравоходу, що становить близько 80% причин цього синдрому; рідшими причинами є: рак шлунка, синдром Меллорі-Вейса, езофагіт тощо.

Цей тест дозволяє визначити ендоскопічні ознаки прогностичного значення для пацієнтів з виразкою та L.A.M.G. а також при синдромі Меллорі-Вейса, пухлинних та судинних ураженнях. Частота рецидивів або стійких кровотеч дуже висока - приблизно 30% у пацієнтів з Форрестом I та IIa, менше 10% у Форесті IIb та нульова у Форесті II. Якщо пацієнт не отримував ендоскопічного лікування, близько 30% пацієнтів з активною кровотечею та видимим судиною потребують екстреної операції.

ЕТАП III. МЕДИЧНА ТА ЕНДОСКОПІЧНА ТЕРАПЕВТИКА

Блокатори Н2 є препаратами вибору при лікуванні H.D.A. через виразкову хворобу, хоча не всі дослідження вказують на те, що вони контролюють гостру кровотечу або переглядають стан.

Неендоскопічна терапія варикозу стравоходу включає: модифікований балон Сенгстакена-Блекмора, вазопресин та нітрогліцерин, соматостатин (що знижує АТ) та метоклопрамід, який підвищує тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера, з цих причин ці методи лікування зараз ставляться під сумнів.

Оскільки найвищий відсоток повторного кровотечі в лікарні відбувається протягом 48 годин, пригнічення перорального шляху слід підтримувати протягом цього періоду, що також дозволить проводити будь-яку терапевтичну ендоскопічну процедуру.

Склеротерапія - це добре встановлена ​​процедура лікування кровотеч із варикозу стравоходу, ефективність якого в контролі ефективних кровотеч коливається від 74% до 100%.

ЕТАП IV. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Терміни вказівки та техніка, що проводиться, є основними стовпами правильного рішення. Методи, які слід проводити, будуть відповідати досвіду хірурга та хірургічному ризику пацієнта. Такі як: Ваготомія трубчастої пілоропластики, вона швидша і менш травматична, усуває вагусний фактор, низька післяопераційна смертність, але висока частота рецидивів кровотечі .

Ваготомія плюс 4/5 резекції шлунка усуває всі фактори кровотечі, що використовуються при відмові інших методів.

Тотальна резекція шлунка: в особливих випадках. Загальний стан пацієнта, вік, ожиріння, повторна кровотеча вказують на техніку використання.

При виразці дванадцятипалої кишки Ваготомія плюс пілоропластика та шов виразки є найбільш доцільним.

При виразці шлунка, шлунково-кишковому та шлунково-шовному швах: проміжна загальна резекція шлунка Bilroht I, клинова резекція виразки

Варикозні розширення стравоходу: сенгстакен або трубка Лінтона.

4. КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ВИСОКОГО РИЗИКУ

2. - Важливі одночасні захворювання:

- Часті госпіталізації.
- Повторний гематемез.
- Часта грива.
- Біль у животі.
- Гематохезія
- Швидкі ортостатичні зміни.

- Систолічна гіпотензія менше 100 мм рт.
- Ортостатична гіпотензія: падіння систолічного тиску більше 20 мм рт.
- Частота серцевих скорочень: тахікардія більше 100/м.
- Іскриста червона кров від S.N.G.

4. - Переливання (одиниці)

- Перші 24 години (4 у)
- З 2 епізодами повторного кровотечі
- Переливання загалом від 6 до 8 одиниць

* Ендоскопічні ознаки прогностичного значення

ЛІС I:
Наявність активної кровотечі.
Ia: струмінь кровотечі.
Ib: Кровотеча з аркуша.

ЛІС II:
Нещодавні стигмати або недавня кровотеча.
IIa: Видимий судин, що не кровоточить.
IIb: Непрямі ознаки: плоскі, червоні або чорнуваті плями на тлі
виразковий або прикріплений темний згусток.

5. ЕНДОСКОПІЧНІ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ВЕРХНІЙ ТРУБНОЇ КРОВИ

* Ендоскопічні методи:

1. - Методи, що вимагають контакту з тканиною:
а) Ендоскопічні методи ін’єкцій,
б) Електрокоагуляція,
в) Тепловий зонд,
г) Лігатурні затискачі.

2. - Методи, які не потребують контакту з тканинами:
а) Лазерна фотокоагуляція,
б) Електрогідротермічний зонд,
в) Ендоскопічні методи обприскування.

* Ендоскопічна техніка ін’єкції

Склеротерапія: усі склерозуючі речовини - це хімічні речовини з сильними подразнюючими властивостями тканин. Ідеальна концентрація склерозанту визначається як його безпекою, так і ефективністю. Склерозуючі речовини можна розділити на похідні жирних кислот:
Етаноламін та синтетичні агенти: Полідоканол.

Електрокоагуляція

Він використовує високочастотний струм, який протікає через активний електрод, прикладений до вогнища кровотечі. Струм перетворюється в тепло, викликаючи коагуляцію через високу щільність енергії в точці контакту між електродом і тканиною. Потім струм повертається через пластину, встановлюючи широку область контакту з пацієнтом.

Ендоскопічна біполярна електрокоагуляція використовує два активні електроди, які накладаються близько один до одного.

10.2. НИЗКОТРАНОВНЕ КРОВОТРЕННЯ


Це травна кровотеча з-під кута Трейца, вона проявляється меленою, ентерорагіями та ректальною кровотечею, кажуть, що в нижній частині травної кровотечі ентерорагія переважає над випадками мелени (вино червоного кольору, смородини).

Необхідно виключити кровотечу, носогастральний зонд, який отримує прозору жовч під час всмоктування, виключає кровотечу з верхніх відділів травлення, і може бути 15% похибки.
Масивні крововиливи в нижню частину травлення рідше, ніж верхні, вони, як правило, хронічні та періодичні, але коли вони трапляються, їх важко діагностувати.

Для діагностики масивної кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту слід дотримуватися тих самих критеріїв, що використовуються при діагностиці кровотеч із верхніх відділів ШКТ.

Точних даних щодо частоти та інцидентів немає; повідомляють у статистиці крововиливи через дивертикулярну хворобу як найчастішу причину кровотечі. При підозрі на кровотечу з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту необхідно провести точний діагноз місця кровотечі, щоб виконати адекватну методику.

В анамнезі або добре проведене клінічне обстеження назогастральний зонд виключає високу кровотечу.
Ендоскопічне дослідження, проктоскопія при ректальних кровотечах, колоноскопія з фіброскопією.
Сцинтиграфія, використовуючи технезій 99, що вводиться внутрішньовенно, отримують комп’ютеризовані сцинтиграфічні дослідження, що визначають місце кровотечі, це дає позитивні результати аж до кровотечі 1 мл на хвилину, що дуже допомагає визначити точку кровотечі в тонку кишку і праву кишку.

Артеріографія: використовуючи верхню брижову артерію, вона також дає діагноз локалізації, але вимагає експертних рентгенологів.
Rx-дослідження, що використовується для підтвердження можливої ​​гідності після зупинки кровотечі; інвагінаційні дивертикули.

1. ПРИЧИНИ КРОВОТВОРЕННЯ

Дивертикулярна хвороба товстої кишки, вони можуть сильно кровоточити, це пацієнти старше 60 років, втрата темної крові або ректальна кровотеча, діагноз ставлять за допомогою колоноскопії. Лікування: спостереження та колектомія ліворуч.

Рак товстої кишки, випадки масивної кровотечі з лівої кишки рідкісні.

Лікування: геміколектомія.

Артеріовенозні вади розвитку, ангіодиспластичні ураження або судинні пухлини можуть рясно кровоточити, як правило, розташовані в правій товстій кишці. У людей старше 60 років колоноскопія та рентгенографія товстої кишки дають нам діагноз. Артеріографія найбільш корисна в правій товстій кишці та при дивертикулі Меккеля у молодих людей; використовуйте технезій 99 для підтвердження діагнозу (сцинтиграфія). Поліпи товстої кишки часто зустрічаються у дітей, і виразковий коліт може кровоточити.

При кровоточивій тнічній виразці, пацієнтам із черевним тифом, молодим людям із виразкою тнічного кровотечі з декількома виразками, у тому числі в сліпій і висхідній кишці, слід проводити праву геміколектомію та частину кінцевої клубової кишки з ілеоколічним анастомозом. При аортоінтестинальному свищі з масивною кровотечею у пацієнтів, які в анамнезі прооперували синтетичні трансплантати в черевній аорті. Це могильна картина.
Загальна медична процедура діагностики та лікування подібна до процедури, що застосовується при кровотечах із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

* Велике крововилив

Пацієнти, яким потрібно переливання крові 4 одиниці (500 мл) або більше протягом 24 годин, підлягають хірургічному втручанню.

Найпоширенішим місцем кровотечі через ангіодисплазію є сліпа кишка, на яку посилаються багато авторів; для обґрунтування емпіричної правої геміколектомії, яка контролює крововилив. На операційному столі: промивання кишечника та інтраопераційна колоноскопія можуть допомогти визначити точне місце кровотечі, якщо стан пацієнта стабільний, з трубкою цекостомно або біля основи апендикса, видаливши її або ввівши через цей теплий сольовий розчин розчину, для очищення товстої кишки (обережно аспірувати), потім колоноскопією через анальний шлях до виявлення точки кровотечі і, таким чином, провести відповідну сегментарну колектомію.