Рекомендувати документи
Хірургія шлунка та дванадцятипалої кишки
доктор. Андраш Веречкей
Вступ Шлунок є одним із центрів харчування та травлення, а отже, і кулінарних насолод та добробуту. Він також зіграв центральну роль у розвитку сучасної черевної хірургії як легкодоступного органу, який добре переносить хірургічні процедури, проте вимагає складних знань у догляді. Хоча з моменту першої резекції Білрота в 1882 р. Хірургічні показання перейшли від виразкової хвороби до злоякісних пухлин, сьогодні в західному світі втручання при патологічному ожирінні стоять на передньому краї хірургічних процедур на шлунку. З іншого боку, протягом століть залишається незмінним, що навички, отримані в хірургії шлунка, є однією з віх становлення хірурга.
рівень сягає найвіддаленіших лімфатичних вузлів. Звідси лімфа до грудної протоки доходить до кутової вени. Поширення пухлини в лімфатичних вузлах при ранніх стадіях раку шлунка проходить за цими стадіями, хоча так звані метастази «пропуску» рідко можуть траплятися. З цієї причини техніка сторожових лімфатичних вузлів має значення для раннього раку. Метастатичний, так званий метастатичний, з’являється в лівій надключичній ділянці Лімфовузол Вірхова представляє віддалене метастазування.
Хірургічні концепції Ваготомія: розріз обох гілок блукаючого нерва на певному рівні для гальмування секреторної функції шлунка. Резекція шлунка або часткова резекція шлунка: видалення частини шлунка, після чого може відбуватися реконструкція між шлунком і шлунково-кишковим трактом різними способами. Тотальна резекція шлунка: повне видалення шлунка. Відновлення відбувається між стравоходом і витягнутою петлею тонкої кишки. Дисекція лімфатичних вузлів: проводиться спільно з резекцією або видаленням шлунка внаслідок пухлини на радикальність. У типу D1 перший рівень, поруч із шлунковою стінкою, у D2, також відомий як надпанкреатичний тип, розташований уздовж основних живильних судин шлунка, у типу D3 видаляються найвіддаленіші регіональні лімфатичні вузли Пластична хірургія Пілора: або пластична реконструкція після повного перетину м’язових волокон
у зв’язку з розвитком стійкості до антибіотиків розглядається комбінація на основі культури або інша комбінація емпіричного лікування другого ряду. У разі негативного впливу на H. pylori первинне пригнічення секреції кислоти здійснюється блокатором Н2, а скоріше блокатором протонної пуми, який може бути доповнений антацидом, нейтралізуючим кислоту, слизовою оболонкою сукральфату. Зміни способу життя також допомагають лікувати.
Він розвивається в найвужчій частині пілоруса внаслідок хронічного запалення, можливо, рубцювання через попередню операцію перфорації. Основні симптоми - це періодична поява, велика кількість блювоти і, як наслідок, втрата ваги. Збільшений, повноцінний шлунок видно на рідному або контрастному рентгені. Ендоскопія є громіздкою через застій вмісту, але дуже необхідна для виключення злоякісних утворень разом із біопсією. Його лікування в основному хірургічне. У разі активної виразки після її загоєння звуження може бути дещо зменшено і може бути зроблена спроба внутрішньосвітлової балонної дилатації. Однак їх ефект часто є лише тимчасовим, тривалим поліпшенням, що виникає в результаті хірургічної корекції. Рівень ускладнень через рубцеве запалене середовище значно вищий, ніж аналогічні операції, що проводяться з інших причин. Найпростішим рішенням є розширення рубцевого відділу за допомогою хірургічної операції на пілорусі. (Малюнок 5) Це можна поєднати з ваготомією. Менш вдалою процедурою, але також низьким ризиком, є проведення ваготомії та гастроентеростомії (GEA) між шлунком та тонкою кишкою. Набагато складнішою процедурою є резекція шлунка за Білротом I або II типу. Основна складність - догляд за запаленою переляканою дванадцятипалої кишкою. Відкриття дванадцятипалої кишки все ще є ускладненням з високою смертністю.
Поразка Дьєлафоя, каліброва стійка артерія Звивиста артерія, розташована трохи нижче слизової оболонки шлунка, яка не ділиться на менші гілки зі звичайним анатомічним розгалуженням. Імовірно, безперервна пульсація викликає ерозію слизової. Поразка, як правило, розташоване проксимально, в його околицях немає типової виразки, лише невеликий отвір, через яке періодично виникає значна кровотеча. Через це діагностика утруднена, ураження важко виявити ендоскопічно, це видно лише у разі активної кровотечі. Ангіографія є альтернативним діагностичним засобом, але також лише для активних кровотеч. Рекомендуються в основному ендоскопічні гемостатичні методи. Його хірургічне рішення полягає у підрозділі кровотечі.
Синдром Меллорі-Вейса Поздовжня тріщина, що вражає слизові та підслизові шари області кардії, що розвивається внаслідок вимушеного блювоти та блювоти. Це частіше при зловживанні алкоголем, булімії, блювоті під час вагітності. Зазвичай перфорація не утворюється. Поразка добре видно ендоскопічно. Його терапія в першу чергу проводиться ендоскопічними гемостатичними методами, у разі відмови яких можливе хірургічне піддавання.
Доброякісні пухлини шлунка Доброякісні пухлини шлунка рідкісні, майже не викликають скарг, найчастіше випадково виявляються під час ендоскопії. Важливим є те, що певні їх типи схильні до злоякісних перетворень. З цієї причини гістологічна проба є обов’язковою у всіх випадках. Їх видалення виправдане лише у випадку уражень, схильних до злоякісних утворень (аденома) або через їх розмір (лейоміома). Менші можуть бути резековані ендоскопічним способом, більші - лапароскопічним або звичайним хірургічним методом. Єдина вимога - видалення навіть з мінімальним цілим краєм.
Злоякісні новоутворення шлунка
Лікувальні втручання Ендоскопічна мукосектомія або розтин підслизової оболонки враховується при пухлинах менше 2 см, локалізованих до слизової. Альтернативою цьому є лапароскопічне видалення шлункової частини, призначеної за допомогою інтраопераційної ендоскопії. Це може поєднуватися з лапароскопічною біопсією сторожових лімфатичних вузлів (маркування барвником та/або ізотопом) при ранньому раку шлунка, оскільки в такій початковій фазі поширення на лімфатичну систему шлунка також відбувається згідно з дозорною теорією. На вищих стадіях слід проводити резекцію шлунка. Сумтотальна резекція рекомендується при дистальних кишкових пухлинах класу Лорена у пацієнтів літнього віку. В інших випадках рекомендується тотальна резекція шлунка (рис. 9).
хіміотерапія також вимагає останнього досвіду та дуже точного націлювання, щоб уникнути пошкодження важливих органів у навколишньому середовищі. Після неоад’ювантного лікування, після успішної операції, його використання необхідно у всіх випадках. Лікування віддалених метастазів Далекі метастази розвиваються переважно в очеревині та печінці, але можуть траплятися і в більш віддалених органах. Поодинокими випадками поширення очеревини є метастазування в яєчники (пухлина Крукенберга) та метастази в пуповину (вузол сестри Мері Джозеф). У цих випадках виживання вкрай обмежене, і жодне хірургічне рішення не є виправданим. На відміну від інших органів (товстої кишки, молочної залози), резекція печінки можлива лише в особливих випадках при метастазах у печінку, оскільки вони, як правило, є мультиплексами. Якщо під час одиночного метастазування печінки після кількох місяців хіміотерапії не з’являються нові вогнища, може бути зроблена спроба метастазектомії.
Шлунковий GIST (шлунково-кишкова стромальна пухлина) Вони утворюються з мезенхімальних клітин шлунка (клітини Кахаля) і характеризуються експресією антигену клітинної поверхні c-KIT (CD117), що також є основою діагнозу. ШКТ шлунково-кишкового тракту складають приблизно 60% проявляються в шлунку і мають найкращі прогнози. Вони є рідкісними пухлинами. Починаючи з м’язового шару, вони, як правило, ростуть до зовнішньої поверхні, слизова оболонка вторинно виразковується (рис. 11) Найбільш поширеним їх симптомом є значна кровотеча. Вони можуть спричинити інші симптоми через свої розміри. (біль, непрохідність) Фізичні симптоми
Дуже рідкісні злоякісні пухлини дванадцятипалої кишки включають карциноїди та деякі гастриноми. Для їх видалення у випадку менших розмірів та розташування антимезентерального засобу застосовується місцеве висічення, інакше в дію вступає хірургічна операція Уіппла.
Види хірургічної операції Ваготомії Сьогодні існує декілька видів хірургічних втручань. Попередньо інгібуюча ера секреції кислоти повинна була пригнічувати нервовий стимул вироблення шлункової кислоти. Раніше виконували кілька типів, якщо вони потрібні у всі ці дні, то усічений тип зазвичай проводять уздовж стравоходу (рис. 14). Через втрату пілоричної іннервації розвивається пілоричний стеноз, що вимагає певної пластичної хірургії. Селективна ваготомія щадить волокна, які йдуть до печінки та жовчного міхура.
Надселективна ваготомія означає лише зрізання блукаючих гілок, що розгалужуються до очного дна і тіла шлунка, так званий пілорус, що іннервує. Шкодуючи гілку Latarjet. Таким чином, проведення комбінованої пластики пілорусу для цього типу не потрібно.
малюнок). Це видаляє значну частину тонкої кишки з поглинання. Це мальабсорбційний компонент. Це найскладніша баріатрична процедура з багатьма ранніми та пізними ускладненнями та найвищою летальністю. Це вимагає ретельного контролю, щоб запобігти мальабсорбційним захворюванням. Його застосовують давно, тому можна сказати, що він має найкращий тривалий ефект схуднення.
Очікувані тенденції Мислимий хірургічний радикалізм досяг свого максимуму, і в цьому очікується зниження, оскільки зі значним збільшенням ускладнень це не обов'язково виправдовувало покладені на них сподівання. Отже, результати можуть бути покращені за допомогою онкологічних методів лікування, поєднаних з хірургічним втручанням. Розширення зони показань неоад'ювантного лікування та його застосування навіть на нижчій стадії може призвести до поліпшення виживання, що ще не доведено. Як і пухлини інших органів, цілеспрямована біологічна терапія може поліпшити прогноз. З них лікування позитивності рецепторів HER2 в даний час доступне для раку шлунка, але, на жаль, не більше 20% цих випадків. Відкриття інших, більш поширених пухлинних мішеней та препаратів, які діють на них вибірково, може збільшити шанси на одужання. Також була б бажаною проста процедура скринінгу для раннього виявлення раку. У таких випадках може бути виконана редукована радикальна, органо- та функціонально-щадна хірургія при збереженні якості життя, що стало важливим критерієм сучасних хірургічних розробок.
10. Периампулярні пухлини дванадцятипалої кишки можуть оперувати з кращим прогнозом, ніж рак підшлункової залози, через ранні симптоми.
Список малюнків Рисунок 1 Лапароскопічне зображення перфорованої пептичної виразки Рисунок 2 Шов пептичної перфорації Рисунок 3 Стадія виразкової кровотечі за Форрестом Рисунок 4 Основна кровотеча виразкової хвороби Рисунок 5 Хірургія пілору за Хайнеке-Мікулічем Рисунок 6 Розширений рак шлунка Borrmann Рисунок 7. Прогностичний фактори прогнозу раку шлунка Рисунок 8. Криві виживання, пов'язані зі стадією Рисунок 9. Резекція загальної шлунково-мозкової недостатності при виразковому захворюванні шлунка Рисунок 10. Рентгенологічні зображення місцево-поширеного раку шлунка з контрастом до (A) та після (B) Неадюнове лікування Шлунковий GIST Рисунок 12. Класифікація ризику GIST Рисунок 13. Класифікація ожиріння на основі ІМТ Рисунок 14. Типи ваготомії: A truncal, B Selective, C Superselective Рисунок 15. Резекція шлунка з реконструкцією Billroth I Рисунок 16 Резекція шлунка з реконструкцією Billroth II, Браун з анастомозом Рисунок 17. Тотальна резекція шлунка, реконструкція за Roux-en-Y з гачком еюнума Рисунок 18 Гастро-ентеральний анастомоз (GEA), анастомоз Брауна Рисунок 19 Перев'язка шлунка Рисунок 20 Резекція шлунка рукава Рисунок 21 Шунтування шлунка Roux-en-Y
Рисунок 1. Зображення з файлу Рисунок 2
Рисунок 3. Характеристика виразки
Ia бризкає артеріальна кровотеча Ib витікає артеріальна кровотеча
IIa видима судинна кукса IIb клейовий згусток IIc кислота основа кровотворної виразки