Створено: 10.01.2017.
Змінено: 22 січня 2018 року.

тромботичної

Автор: Емезе Сабо

Лектор: д-р. мед. habil Imre Bodó, лікар внутрішньої медицини, головний гематолог

Що таке тромботична тромбоцитопенічна пурпура?

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура - це захворювання, класифіковане як тромботична мікроангіопатія. Загальною їх особливістю є те, що в дрібних судинах утворюються тромби. Це пов’язано з надмірною експресією фактора фон Віллебранда (VWF), важливого коагуляційного білка в ТТФ. Надмірна активність спричинена відсутністю єдиного ферменту розщеплення у VWF. Цей розщеплюючий фермент називається ADAMTS13 як абревіатура довгої назви. Надмірна експресія VWF через нерозщеплення викликає тромбоцитарний тромбоз у дрібних судинах з тромбоцитопенією (зменшенням кількості тромбоцитів) та гемолітичною анемією. Останнє - це анемія, спричинена розпадом еритроцитів.

Класичний синдром ТТП з п’ятьма симптомами (лихоманка, неврологічні симптоми, ниркова недостатність, гемоліз та тромбоцитопенія) зараз спостерігається рідко. Це пов’язано з тим, що сьогодні діагноз захворювання ставиться раніше. Це удача, тому що нелікований ТТП і сьогодні залишається дуже високим рівнем смертності, при правильному та своєчасному лікуванні пацієнта майже завжди можна врятувати. ТТП - це загальноприйняте захворювання, але рідко вроджений генетичний дефект може спричинити подібний стан.

Виникнення тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

Команда дослідників в районі Оклахоми має детальні дані про виникнення тромботичної тромбоцитопенічної пурпури. Згідно з їхніми даними, щороку у 3 з 1 мільйона жителів діагностується ця хвороба. Це означає 30 людей на рік в Угорщині. За статистикою, ТТП розвивається у пацієнтів у віці від 9 до 78 років. Середній вік початку захворювання становить 41 рік, але через велику дисперсію це менш авторитетний показник. Три чверті постраждалих - жінки.

Причини тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

В основному існує два типи захворювання. Один з них обумовлений аутоімунною причиною, а другий - з вродженою генетичною причиною.

У першому випадку аутоімунний процес спрямований проти ферменту WAMbrand, що розщеплює фермент ADAMTS13, який відіграє важливу роль у згортанні крові. Аутоімунні захворювання викликані збоями в роботі імунної системи, однак ми не знаємо, що запускає аутоімунні процеси. У випадку з ТТР процес призводить до вироблення в організмі антитіла, яке інгібує фермент ADAMTS13 і прискорює його розпад. З цієї причини в обігу також з’являються дуже великі форми фактора фон Віллебранда. Вони, як правило, розщеплюються ферментом ADAMTS13 на менші, менш активні одиниці. У цьому випадку цього не відбувається, і широкомасштабні фактори Віллебранда викликають аглютинацію тромбоцитів (злипання). Це призводить до мікроангіпатії. Одного цього недостатньо для розвитку ТТП, оскільки для початку захворювання зазвичай потрібні інші тригери. Це може бути вірусна хвороба, вагітність або інколи невідома зміна. Цікаво, але незмірно низький рівень ADAMTS13 відомий у пацієнтів, які тривалий час не розвивали ТТП, поки одразу не розпочнеться перебіг захворювання, що вже є драматичним.

Вроджена генетична ТТР, також відома як хвороба Апшо-Шульмана. Ця хвороба демонструє аутосомно-рецесивний процес успадкування, що означає, що обидва батьки є носіями, а чверть їхніх дітей успадковують дефектний ген з обох сторін. Хоча фермент ADAMTS13 відсутній з народження, час початку захворювання коливається в широких межах і може розвиватися в будь-який час від дитинства до дорослого віку. Таким чином, його поява може затримуватися на десятки років, ускладнюючи постановку правильного діагнозу.

Симптоми тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

ТТП зазвичай проявляється симптомами мікроангіопатичної гемолітичної анемії (MAHA) та тромбоцитопенії, пацієнти відчувають втому, задишку, кровотечі зі шкіри та слизових оболонок. Важливо, щоб причетні не спочатку створювали враження серйозного пацієнта, навіть якщо вони перебувають у стані, що загрожує життю. Однак у міру прогресування захворювання можуть з’являтися лихоманка, неврологічні симптоми (від легкого запаморочення через епілептичні напади до коми, залежно від ступеня пошкодження мозкового кровообігу) та різні пошкодження органів (дихальна недостатність, ниркова недостатність, інфаркт тощо).

Діагностика тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

Як правило, слід враховувати тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру, якщо у пацієнта з тромбоцитопенією також виявляються ознаки мікроангіопатії. Одним з найбільш швидко помітних ознак цього є поява характерних розривів еритроцитів (це фрагментоцити або шистоцити), що спостерігаються в мазках периферичної крові. У цьому випадку лікування пацієнта слід розпочати до встановлення остаточного діагнозу, оскільки життя пацієнта може залежати від вчасно розпочатого лікування. Визначення рівня ADAMTS13 та документування низького рівня також є частиною діагностики, але цей тест, як правило, буде доступний лише через кілька днів.

Диференціальна діагностика має важливе значення при ТТП, оскільки захворювання слід відрізняти від усіх захворювань, що викликають мікроангіопатичний гемоліз та тромбоцитопенію. Спектр цих захворювань досить широкий: найважливішим з них є гемолітико-уремічний синдром (HUS), який дуже схожий на ТТП. Також у випадку тромботичної мікроангіопатії є основною патологією, але рівень ADAMTS13 не є низьким. Сюди входять ускладнення вагітності, синдром HELLP та системні захворювання (СЧВ, HLH тощо), які можуть бути виключені лабораторними відхиленнями, насамперед рівнями ADAMTS13.

Лікування тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

Отже, ТТП - це стан, що вимагає негайної допомоги лікування слід починати при підозрі на захворювання. Найважливішим елементом лікування є плазмаферез (плазмообмін, скорочено PEX). PEX, з одного боку, замінює відсутні ADAMTS13, а, з іншого боку, звільняє пацієнта від інгібіторів (антитіл) проти ADAMTS13. Крім того, оскільки це аутоімунний процес, паралельна терапія стероїдами також важлива. Останній використовується для придушення імунного процесу. Цих пацієнтів слід лікувати у спеціалізованому закладі, де є PEX та відповідний досвід.

Шанси на одужання від тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

Після поступового зниження рівня стероїдів є ті, хто рецидивує, але не всі. 30-40 відсотків пацієнтів не реагують на лікування належним чином, і 20 відсотків тих, хто добре відгукується, відступають. Інші зцілюються. Тим, хто рецидивує, потрібна додаткова, не повністю стандартизована імуносупресія або, можливо, спленектомія.

Профілактика

Тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру запобігти неможливо, але якщо лікарі вчасно вдумаються в діагноз, початок лікування врятує життя пацієнта.

Завдяки д-ру. Імре Бодо, гематолог.