В даний час ми спостерігаємо глобальну епідемію пандемії ожиріння в результаті сучасного способу життя з постійно зростаючим споживанням енергії та неадекватними витратами енергії. Ожиріння є найважливішим фактором ризику розвитку синдрому обструктивного апное сну, який є найпоширенішим розладом дихання, пов’язаним зі сном. Синдром обструктивного апное сну є недодіагностованою нозологічною одиницею. За підрахунками, до 80% пацієнтів ще не діагностовано.
СОН
Сон - це ритмічний стан організму, що характеризується зниженою реакцією на зовнішні подразники, зниженням рухової активності, здебільшого за типовим типовим положенням, типовими змінами в діяльності мозку, а у людей також зниженою когнітивною активністю. Він сприятливо втручається в ряд обмінних процесів. Це також важливо для синаптичної пластичності, ендокринного контролю організму, регенерації всього організму, включаючи центральну нервову та імунну системи. Сон не можна вважати рівномірною подією протягом ночі. Відбувається чергування двох фаз сну, REM і NREM, яке далі поділяється на 3 стадії. Зазвичай це етапи від стадії 1 до стадії 3 і закінчуються швидким сном. Один цикл фази NREM + REM триває 90-120 хвилин, і ми маємо від 4 до 5 таких циклів за ніч. Цикли сну не завжди завершені, в деяких циклах з’являються навіть не всі стадії сну. Потреба у сні залежить від кожної вікової групи. У немовлят тривалість сну необхідна 13 - 16 годин на день, у дітей 8 - 12 годин на день, у дорослих 6 - 9 годин, у людей похилого віку тривалість сну зазвичай становить лише 5 - 8 годин.
ПОРУШЕННЯ ДИХАННЯ СОНУ
Ми спимо приблизно до третини нашого життя. За підрахунками, до 30% населення світу страждає принаймні від одного типу розладів сну (табл. 1). Згідно з чинною Міжнародною класифікацією розладів сну та неспання (ICSD), синдром обструктивного апное сну (OSAS) є найпоширенішим розладом дихання, пов’язаним зі сном (табл. 2).
Синдром апное сну
У 1966 році Гасто вперше розпізнав і описав 3 типи апное - центральну, обструктивну та змішану. За терміном апное вказує на переривання вентиляції (дихальний об’єм) тривалістю більше 10 секунд.
Обструктивне апное - це переривання вентиляції носової порожнини при постійному дихальному зусиллі. Центральне апное ми визначаємо це як відсутність дихальних зусиль більше 10 секунд. Якщо апное починається з центрального компонента, а потім виникає дихальне зусилля (обструктивна частина апное), ми говоримо про т.зв. змішане апное, яка в даний час класифікується як обструктивне апное. Гіпопное визначається як зменшення дихального об’єму більш ніж на 50% від норми, що триває щонайменше 10 секунд. Ми виражаємо кількість апное-пауз за одну годину сну індекс апное (ШІ). Оскільки гіпопное також має очевидний патологічний вплив на організм людини, воно в даний час використовується індекс апное-гіпопное (AHI). Його також називають терміном індекс дихальних змін (RDI), що вказує на загальну кількість апное та гіпопное пауз на годину сну, включаючи зміни синдрому опору верхніх дихальних шляхів. Синдром апное сну визначається як наявність пауз у диханні (апное) або поверхневого дихання (гіпопное) під час сну, які тривають щонайменше 10 секунд і повторюються більше 5 разів на годину сну.
Синдром обструктивного апное сну (OSAS)
Фактори ризику ОСАС
Найважливіший фактор ризику для розвитку ОСАС - це анатомічне звуження верхніх дихальних шляхів, яке може бути пов’язано з ожирінням, черепно-лицьовими аномаліями або гіпоплазією обличчя (синдром Дауна), збільшенням об’єму м’яких тканин, гіпертрофією мигдаликів або може бути пов’язано зі збільшенням язика або довжиною м’якого клімату. Основні фактори ризику для ОСАС включають ожиріння, чоловіча стать і вік.
Ожиріння являє собою один з найважливіших факторів ризику розвитку OSAS, що збільшує ризик розвитку OSAS в 10 - 14 разів. Центральне ожиріння характеризується відкладенням жирових відкладень у глотковій області, що побічно схиляє до колапсу дихальних шляхів у регіоні. Накопичення жиру в організмі також відбувається в черевній порожнині з подальшою зміною дихального циклу (гіповентиляція, гіпосатурація) під час сну. Збільшення індексу маси тіла (ІМТ) на 1 кг/м2 збільшує ризик виникнення ОСАС до 30%.
Іншим важливим фактором ризику для розвитку OSAS є чоловічий. Чоловіки мають до 5 разів вищий ризик розвитку ОСАС порівняно з жінками. Причини гендерної різниці не зовсім зрозумілі. Поясненням може бути різна анатомія та фізіологія верхніх дихальних шляхів. Андрогени пригнічують м’язи верхніх дихальних шляхів у чоловіків, тоді як естрогени та прогестерони стимулюють напругу м’язів верхніх дихальних шляхів у жінок. Центральне ожиріння також може грати роль у чоловіків порівняно з периферичним ожирінням у жінок. Найбільш значним переважанням OSAS у чоловіків є вік від 35 до 50 років. Збільшення захворюваності на ОСАС відбувається переважно на четвертому та п'ятому десятиліттях життя, незалежно від індексу ІМТ. Порівняно висока захворюваність на ОСАС спостерігається у дітей у віковій групі від 3 до 5 років через звуження верхніх дихальних шляхів, яке часто спричинене збільшенням мигдалин. У старшому дитинстві, у підлітків та підлітків захворюваність на ОСАС нижча і знову зростає в середньому та старшому віці.
Іншими факторами ризику, що сприяють появі ОСАС, є генетика, куріння, надмірне вживання алкоголю, фізична бездіяльність та черепно-лицьові деформації.
Нічні симптоми OSAS
Найпоширенішим нічним симптомом OSAS є гучне хропіння, який присутній у 70-95% пацієнтів. До 75% партнерів з ОСАС спостерігають паузи апное під час сну. Близько половини пацієнтів з OSAS повідомляють нічна пітливість в області шиї та грудної клітки через посилення дихальних зусиль під час епізодів обструкції верхніх дихальних шляхів. Це трапляється у 18-31% пацієнтів під час сну відчуття задухи, що перебиває сон. Іншим відносно поширеним симптомом є ніктурія - Приблизно 28% пацієнтів з OSAS повідомляють, що користуються туалетом 4-7 разів на ніч. Часта ніктурія під час сну зумовлена підвищенням внутрішньочеревного тиску та посиленою секрецією передсердного натрійуретичного пептиду. Загальним симптомом у пацієнтів з ОСАС є шлунково-стравохідний рефлюкс. Приблизно 74% пацієнтів скаржаться сухість у роті з необхідністю прийому рідини протягом ночі або вранці відразу після пробудження.
Щоденні симптоми OSAS
В результаті пауз апное та хропіння відбувається фрагментація сну, що згодом негативно відображається на якості сну. Він часто присутній у пацієнтів з OSAS надмірна сонливість удень, часто з коротким денним сном. Пацієнти також можуть відчувати зміни особистості, підвищена агресивність, тривожність і депресія. Страждає третина пацієнтів розлад лібідо, імпотенція і близько половини пацієнтів з OSAS скаржаться Головний біль. Він часто присутній i погіршення показників роботи у пацієнтів з необробленою ОСАС та проблемами з робочими завданнями, що вимагають пам’яті та концентрації уваги.
Діагностика OSAS
Це необхідно при діагностиці OSAS ретельна історія прямого сну від пацієнта. Інформація про хропіння та нічні прояви партнера також важлива. Діагностика OSAS включає соматичне обстеження, серцево-легеневу діагностику, акцент також робиться на лабораторних та консультативних обстеженнях. Фізичний огляд зосереджений на оцінці місцевих знахідок в області ротоглотки, а також оцінці наявної надмірної ваги або ожиріння. У разі підозр на перерву дихання під час сну, це можливо здійснити спеціалізоване скринінгове обстеження (пульсоксиметрія, поліграфія) в домашніх умовах. Монітор серцевого ритму надається пацієнтові для нічного моніторингу будинків, де показники серцебиття та оксигенація крові під час сну беруться з пальця руки протягом ночі. У разі поліграфії вони скануються
частота серцевих скорочень, оксигенація організму на основі потоку повітря через ніс і рот і грудне дихання. Після відтворення пульсоксиметричного або поліграфічного запису та оцінки сканованих параметрів лікар підтвердить або спростує дихальні перерви під час сну та запропонує інший метод діагностики.
За ніч використовується точний діагноз OSAS полісомнографічне дослідження (ПСЖ). Золотим стандартом діагностики OSAS є полісомнографічний моніторинг протягом ночі (PSG), під час якого:
- хропіння,
- електропотенціали мозку - електроенцефалограма (ЕЕГ),
- електропотенціали очей - електроокулограма (ЕОГ),
- електропотенціали серця - електрокардіограма (ЕКГ),
- електропотенціали м’язів підборіддя - електроміограма м’язів підборіддя (ЕМГ),
- електропотенціали м’язів нижніх кінцівок - електроміограма м’язів нижніх кінцівок (ЕМГ),
- насичення крові киснем (оксигенація) крові,
- дихальні рухи грудної клітки та черевної стінки,
- запис ороназальної вентиляції (дихання ротом і носом),
- положення тіла і рухи кінцівками,
- під час відеоогляду PSG також можна знімати камеру в інфрачервоному світлі під час сну.
Полісомнографічна знахідка (ПСГ), що складається із зондування кількох параметрів, повідомляє лікаря:
- про дихання - про кількість дихальних перерв та їх тривалість,
- про хропіння,
- про серцеву діяльність,
- про природу сну та його окремі цикли,
- про положення тіла та оксигенацію організму.
Обстеження проводиться в акредитованій лабораторії сну. Це безболісне обстеження, датчики розміщуються на поверхні тіла професійно підготовленим медичним персоналом. На другому етапі лікар оцінює весь полісомнографічний запис та окремі параметри з інтервалом у 30 секунд, оцінюючи зміни захворювання, визначаючи діагноз та пропонуючи подальшу процедуру лікування.
Тяжкість OSAS оцінюється на основі індексу апное-гіпопнозу (AHI). Критерії тяжкості для ОСАС базуються на Міжнародній класифікації порушень сну:
- AHI ≤ 5/годину сон - синдром обструктивного апное сну не підтверджений, оскільки 5 перерв (апное) або поверхневе дихання (гіпопное) за годину сну вважається нормою,
- AHI 5,1 - 15/год сон - легкий ступінь ОСАС,
- AHI 15,1 - 30/год сон - помірний OSAS,
- AHI 30,1 і більше/годину сон - важкий ступінь ОСАС.
Лікування OSAS
Оскільки основним патомеханізмом, що призводить до часткової або повної обструкції, є нестабільність верхніх дихальних шляхів, лікування OSAS зосереджується головним чином на їх стабілізації, а отже, на профілактиці апное та гіпопное. Терапевтичні підходи, що застосовуються при лікуванні ОСАС, спрямовані на підвищення тонусу м’язів верхніх дихальних шляхів під час сну, збільшення ротоглоткового простору або підтримку вентиляційної терапії сну, яка запобігає колапсу верхніх дихальних шляхів. Лікування OSAS можна розділити на консервативне та хірургічне.
Консервативні методи лікування OSAS включають:
- зміна способу життя (втрата ваги, достатньо сну),
- фармакологічне втручання,
- тиск у дихальних шляхах під час сну (CPAP/BiPAP),
- механічне розширення дихальних шляхів (протези для порожнини рота).
Хірургічні процедури для лікування OSAS включають:
- ЛОР-процедури, такі як увулопалатофарингопластика,
- операції з реконструкції нижньої та верхньої щелеп відповідно,
- стоматологічна хірургія.
Консервативне лікування ОСАС - зміна способу життя
Втрата ваги є важливою складовою змін у способі життя пацієнтів із ожирінням із СОАС. Важливо регулярно і досить довго спати, не вживати алкогольних напоїв перед сном, не палити і не кидати палити.
Фармакологічне втручання
Першим необхідним кроком є усунення можливих снодійних або седативних препаратів. Важливо пропускати ніс через різні судинозвужувальні засоби, що призводить до зменшення ротового дихання та зменшення абное через зміну положення нижніх санок. Однак це не постійне лікування. Центральні стимулятори призначаються пацієнтам із OSAS для придушення надмірної сонливості.
Постійний тиск на дихальні шляхи під час сну. Це зараз неінвазивна вентиляція з використанням постійного позитивного позитивного тиску (CPAP) найбільш ефективне лікування OSAS. Принцип дії апарату CPAP у пацієнтів з ОСАС полягає у пневматичному розширенні дихальних шляхів. Пристрій генерує тиск повітря, який вводиться в дихальні шляхи через гнучку трубку та назальну маску. У носовій масці калібрується щілина опору, через яку постійно видаляється повітря, включаючи повітря, яке пацієнт видихає. При правильному застосуванні відсутні реакції пробудження, апное, гіпопное та хропіння. Це відновлює нормальну архітектуру сну, щоденну сонливість пацієнта втрачається, покращується якість життя, покращуються результати роботи та знижується ризик дорожньо-транспортних пригод через мікросон.
Механічна дилатація дихальних шляхів (протези для порожнини рота)
Останній варіант консервативного лікування - використання внутрішньоротових допоміжних засобів для розширення дихальних шляхів у глотці під час сну для переміщення язика та нижньої щелепи вперед. Ймовірність успіху оральних апаратів зменшується із збільшенням тяжкості OSAS, що робить їх показовими лише у пацієнтів з менш важкими OSAS. Негативи згаданого лікування включають дискомфорт в області щелепи, посилене слиновиділення та чутливість зубів.
Хірургічне лікування
Після розгляду полісомнографічних знахідок оториноларингологом хірургічне лікування фокусується на поєднанні різних хірургічних процедур (ЛОР-процедур, таких як увулопалатофарингопластика), реконструктивних процедур на нижній та верхній щелепах, а також стоматологічних операцій.
Профілактика OSAS
Ефективна профілактика ОСАС - це профілактика ожиріння шляхом відповідного впливу на спосіб життя, належних харчових звичок у поєднанні з достатньою фізичною активністю. Не рекомендується вживати алкоголь ввечері, оскільки це спричиняє ослаблення м’язів гортані з подальшим ризиком обструкції або апное. Також рекомендується відмовитись від куріння, через деякий час слизова оболонка глотки відновиться і ризик її колапсу зменшиться.