Густаво А · Маркес · Корозаль, Патрісіо Лопес · Букараманга

Д-р Густаво Маркес Салом: лікар-інтерніст, обраний президент ACMI 20002002. Corozal; Доктор Патрісіо Лопес Харамільо: науковий керівник Колумбійського інституту біомедичних досліджень, доцент факультету охорони здоров’я Індустріального університету Сантандера, Фонду серцево-судинної медицини Колумбіяно, Букараманга.

Від первинного опису синдрому X Ревена до сьогодні були представлені важливі модифікації та щоразу додаються нові компоненти, серед яких, мабуть, останнім є мікроальбумінурія.

З іншого боку, такі компоненти, як ожиріння, яке, здавалося б, не є важливим атрибутом для розвитку синдрому, набувають все більшого значення, і, можливо, їх більша частота представлення пояснює більшу кількість випадків, що призводять нас до епідемії синдрому резистентності: інсулін та цукровий діабет 2 типу, що досягне свого піку в найближчі 15 років.

З іншого боку, поєднання факторів навколишнього середовища та культури, таких як "вестернізація", із сприятливим генетичним навантаженням тих, хто вестернізується, здається, є причиною прискореного збільшення випадків з наслідком передчасного атерогенезу, стаючи значною проблемою охорони здоров’я.

Нові знання, які день за днем ​​досягають нас більшою швидкістю та швидкістю, тепер ставлять нас в іншу перспективу порівняно з реальною послідовністю того, як відбуваються патофізіологічні події. Таким чином, думка про те, що цукровий діабет 2 типу повинен спочатку існувати як необхідна умова виникнення дисфункції ендотелію, змінилася, і метою цієї конференції було поглянути на це по-іншому, практично в зворотному напрямку, як зазначив один з авторів у розділі 12 п’ятого видання книги «Біохімія ендотелію судин».

Це не означає заперечувати цілу низку образ, які цукровий діабет додає до ендотелію, коли захворювання самоутверджується і залишається без належного контролю (1).

Взаємозв'язок між рівнем інсуліну, інсулінорезистентністю та ожирінням широко описаний в літературі, і існують антропометричні заходи, що підтверджують чітку зв'язок між розподілом жиру в організмі, центральним ожирінням та базальними концентраціями інсуліну (2.3). Крім того, в клінічних дослідженнях є достатньо доказів взаємозв'язку між інсулінорезистентністю, підвищеними рівнями тригліцеридів та кров'яним тиском та низьким рівнем холестерину ЛПВЩ, що співіснує із центральним ожирінням. З огляду на все вищесказане, вважається, що резистентність до інсуліну є початковим результатом ожиріння (4).

Спосіб, яким інсулін викликає фізіологічне розширення судин скелетних м’язів здорових суб’єктів, контрастує із способом блокування у пацієнтів із ожирінням, стійким до інсуліну, а коли відбувається розширення судин, це досягається за рахунок збільшення синтезу ендотеліального оксиду азоту. Численні спостереження показали, що це розширення судин залежить від ендотелію, саме тому пропонується, що ожиріння призводить до дисфункції ендотелію, і що це, в свою чергу, спричиняє резистентність до інсуліну.

В нашому середовищі ожиріння було визнано головною причиною дисфункції ендотелію (5).

Відповідно до досвіду Кубокі та співавт. (6), можна думати, що ефект інсуліну в основному зумовлений більшою експресією мРНК для ендотеліальної оксиду азоту синтетази (ONSe) через ймовірне збільшення швидкості транскрипції. Є підстави стверджувати, що ця активність модулюється протеїнкіназою С (РКС) таким чином, що її інгібування підвищує рівні мРНК ONSe, як це відбувається, коли тривала інкубація ендотеліальних клітин здійснюється із селективним інгібітором бета-форми. ПКК. Це спостереження може мати важливі клінічні наслідки, якщо ми пам'ятаємо, наскільки шкідливою є активація ПКК у судинній системі діабетиків (7) (Рисунок 1).

синдром

Рисунок 1 Діяльність протеїнкінази С.

Steinberg та співавт. (8) продемонстрували, що резистентність до інсуліну пов'язана з дефектом ендотелію-залежної вазодилатації у осіб із різним ступенем ожиріння, припускаючи, що механізмом, яким ожиріння пов'язане з інсулінорезистентністю, є дисфункція ендотелію.

Потрібні додаткові дослідження для кращого встановлення причинно-наслідкового зв’язку між дисфункцією ендотелію та резистентністю до інсуліну. Однак є два важливі факти:

а) Агресивні фактори, включаючи ожиріння, спричиняють зміну функції ендотелію в метаболічно активних капілярних руслах, змінюючи ліпопротеїн-ліпазу (LPL), яка пов'язана з ендотелієм глікозаміногліканами. Втрата останніх, спричинена агресорами (тютюн, вільні радикали тощо), перешкоджає адекватній дії ЛПЛ, викликаючи гіпертригліцеридемію, яка, як ми знаємо, є фактором резистентності до інсуліну.

b) Зміна функції ендотелію в м’язі, в капілярних руслах, зменшує інтерстиціальний потік, несучи менше інсуліну або затримуючи його доставку до тканини і зменшуючи функціонально нормальну поверхню ендотелію в скелетних м’язах.

На основі цих спостережень було висловлено припущення, що дисфункція ендотелію передує розвитку синдрому інсулінорезистентності (SRI) та атеросклерозу, і що SRI слід розглядати як маркер периферичної дисфункції ендотелію.

Механізм, за допомогою якого ожиріння призводить до дисфункції ендотелію, буде і надалі визначатись, проте пропонується механізм, який встановлює запальні фактори як причину зменшення вироблення ендотеліального оксиду азоту.

У цьому сенсі слід визнати, що жирова тканина як ендокринний орган активна і виробляє прозапальні цитокіни, такі як IL-6 та TNF-α (9), які направляються в кровообіг. Жирова тканина виробляє приблизно 30% системних рівнів IL-6 in vivo у здорових людей, а це, в свою чергу, стимулює вироблення гострофазних реактивних білків, таких як CRP. При всьому цьому потенціалі доречно думати, що центральне ожиріння сприяє появі системного запалення низького ступеня, яке вже асоціюється із підвищеним серцево-судинним ризиком. Кілька дослідників вже виявили взаємозв'язок між вищими концентраціями циркулюючої СРБ, IL-6, TNF-α та ожирінням, що підтверджується в ряді важливих досліджень.

TNF-α пригнічує дію ліпопротеїн-ліпази та змінює сигнальний шлях інсуліну, впливаючи на фосфорилювання гормону та його субстрату.

Спостереження групи Патріка Валанса в Лондоні дозволили визнати, що пряма інфузія TNF-α, IL-6 та інтерферону γ змінює ендотеліальну функцію судин до 24 годин потому (10).

На закінчення можна сказати, що центральне ожиріння відповідає за системне запалення низького ступеня, що спричиняє дисфункцію ендотелію, а це, в свою чергу, призводить до інсулінорезистентності.

Ця нова гіпотеза стане об’єктом досліджень, таких як група дослідників з Військового університету Нуева Гранада та Колумбійського інституту біомедичних досліджень з метою підтвердження того, що ендотеліальна дисфункція є предиктором резистентності до інсуліну у пацієнтів із ожирінням.

Нова перспектива відкриває нові терапевтичні надії та втручання для виправлення або запобігання ендотеліальній дисфункції, утворюючи цілий ряд альтернатив, які варіюються від раннього застосування інгібіторів АПФ до інгібіторів РСС через інгібітори цитокінів або реабілітаторів шляхів. та активаторами рецепторів PPAR (рецептори проліферації та активації пероксисом), які мали б вплив на атерогенез під впливом змін експресії ліпопротеїдів та їх метаболізму.

З профілактичної точки зору, вищезазначені підходи ще більше посилюють всю необхідну кампанію, яку необхідно проводити, щоб уникнути ожиріння.

Список літератури

1. Лопес Харамільо П. Біохімія судинного ендотелію: фізіологічні та клінічні наслідки. 5-й. вид. Богот, округ Колумбія: Horizonte Impresores Ltda; 2001: 161-174.

2. Позначки GC, Habicht JP, Mueller WH. Надійність, надійність та точність антропометричних вимірювань. Друге національне обстеження з питань охорони здоров’я та харчування 1976–1980 рр. Am J Epidemiol 1989; 130: 578-587.

3. Мюллер В.Х., Маліна Р.М. Відносна надійність окружностей та шкірних складок як міри розподілу жиру в організмі. Am J Phys Anthropol 1987; 72: 437-439.

4. Хаффнер С.М., Владез Р.А., Хазуда Х.П. та ін. Проспективний аналіз синдрому інсулінорезистентності. Діабет 1992; 41: 715-722.

5. Accini JL, Urina M, Sotomayor A, Trujillo F, BeltrÃn ќ, LÃpez-Jaramillo P. Ожиріння як незалежний фактор ризику дисфункції ендотелію. Acta Med Colomb 2000; 25: 255.

6. Кубокі Ољ, Jian О - ОҐ, Такахара Оќ та ін. Регулювання експресії генів конститутивного ендотеліального оксиду азоту синтетази в клітинах ендотелію та in vivo. Специфічна судинна дія інсуліну. Тираж 2000: 101: 676-681.

7. Завала А.В. Нові препарати для лікування хронічних ускладнень діабету. EPROCAD 2000; 2: 63-66.

8. Steinberg HO, Chaker H, Learning R, et al. Ожиріння/резистентність до інсуліну пов’язане з дисфункцією ендотелію. J Clin Invest 1994; 94: 2511-2515.

9. Керн П.А., Сагізаде Монг Ж.М., Бош Р.Д., Дім Р., Сімсоло Р.Б. Експресія фактора некрозу пухлини в жировій тканині людини. Регулювання шляхом обесидії, втрати ваги та відношення до ліпопротеїн-ліпази. J Clin Invest 1995; 95: 2111-2119.

10. Bhagat K, Vallance P. Запальні цитокіни погіршують ендотелій-залежну дилатацію у венах людини in vivo. Тираж 1997; 96: 3042-3047.