Журнал аспірантури VI кафедри медицини - № 142 - лютий 2005 р
СИНДРОМ ТРАХТЕННЯ
Валерія Норалн Бобаділла Годой, Ноелія Соледад Чаморро,
Дра. Фанні Евеліна Бобаділла Годой, Едуардо Андрес Бобаділла Годой.
Синдром марнотратства - це рання ознака, яка визначає ВІЛ. За даними Центру контролю за захворюваннями, це визначається як мимовільна втрата 10% і більше базової ваги пацієнтів зі СНІДом, що супроводжується діареєю, слабкістю або високою температурою (1). Синдром марнотратства є остаточним станом при СНІДі (1)
Основною характеристикою виснаження при СНІДі є непропорційна втрата м’язової та м’язової маси у чоловіків, однак жінки втрачають більше жиру, ніж м’язи (1, 2, 3). Потенційні механізми виснаження при СНІДі включають: збільшення витрат енергії, зменшення споживання енергії та неефективне використання енергетичних субстратів та гормональних факторів, таким чином, синдром марнотратства може призвести до зменшення функціональної здатності та до смерті (4) .
Це руйнівне ускладнення СНІДу, тому що втрата ваги є незалежним фактором смерті, а зміна цього синдрому може поліпшити якість життя, а також продовжити його (1, 5, 6, 7) .
Метою даної роботи є огляд причин синдрому марнотратства в поточній бібліографії та знання можливих терапевтичних заходів.
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ
Для проведення цієї роботи через пошукову систему PUBMED була використана база даних MEDLINE, яка відібрала статті з журналів The New Engand J of Medicine, Jama, Annals of Internal Medicine, The Journal of Nutrition, American Journal of Clinical Nutrition, The Journal of Ендокринологія та метаболізм.
Пошук був обмежений статтями, опублікованими у період з вересня 1999 року по лютий 2004 року.
Ключові слова: Витрата - склад тіла - ВІЛ-інфекції - терапія наркотиками.
Синдром виснаження є основним ускладненням ВІЛ-інфекції, і це робить його важливим фактором захворюваності та смертності від цієї хвороби (1, 2, 5, 7). Втрата ваги у хворих на ВІЛ, як правило, періодична, особливо у зв'язку з епізодами вторинної інфекції або шлунково-кишкового тракту (8, 9). Деякі фактори втручаються в патогенез марнотратства, наприклад, надходження енергії може бути скомпрометоване анорексією через хворобу або несприятливий вплив лікувальних препаратів, шлунково-кишковими захворюваннями та ентеропатією, або шлунково-кишковою інфекцією, яка перешкоджає засвоєнню поживних речовин ( 10, 11). Пригнічується окиснення вуглеводів і підвищується чутливість до інсуліну, підвищуються тригліцериди плазми і прискорюється розпад білка (5, 10) .
ВІЛ-інфекція спричиняє збільшення витрат енергії у спокої та порушення обміну речовин. З огляду на труднощі, пов’язані зі зміною синдрому Витратування з годуванням, спокусливо пов’язати цей синдром у хворих на СНІД з гіперметаболізмом (12) .
Недавні дослідження ВІЛ-інфікованих пацієнтів вказують на те, що порушення обміну ліпідів і збільшення витрат енергії в стані спокою недостатньо, щоб викликати виснаження з кількох причин, таких як, по-перше, пацієнти можуть витримувати свою вагу і м'ясо маси тіла протягом тривалих періодів, по-друге, витрата енергії в стані спокою збільшується у пацієнтів на всіх стадіях інфекції, а також у безсимптомних пацієнтів із нормальним рівнем CD4 (2). Ці метаболічні зміни зумовлені реакцією господаря (2, 13) .
Було помічено, що зміна ваги у хворих на ВІЛ пропорційна їх калорійності (2, 6, 10) .
У пацієнтів із втратою ваги спостерігалася анорексія від вторинних інфекцій (2) .
Ось чому здається малоймовірним, що цей синдром був викликаний виключно гіперметаболізмом (2) .
Макаллан та його колеги повідомили про результати дослідження синдрому Виснаження у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, в яких загальні витрати енергії вимірювались методом подвійної мітки води. Ці дослідники вивчали пацієнтів із втратою ваги, стабільною вагою та надмірною вагою. Жодна з цих груп не мала збільшення загальних витрат енергії, і ці значення зменшились у групі з найшвидшою втратою ваги. Ось чому гіперметаболізм не викликає марнотратства (2) .
Але саме витрати енергії є визначальним фактором втрати СНІДу?
Збільшення витрат енергії в стані спокою недостатньо, щоб викликати марнотратство, оскільки організм має механізми, щоб компенсувати це невелике збільшення. Під час ВІЛ-інфекції збільшення витрат енергії в стані спокою зберігається, незважаючи на зменшення споживання калорій. Таким чином, неможливість компенсації, пов’язана зі зменшенням витрат енергії в спокої під час зменшення споживання калорій, прискорює негативний енергетичний баланс (2) .
Макаллан та співавт. Продемонстрували ще одну компенсаційну реакцію: у пацієнтів із швидкою втратою ваги спостерігається зниження фізичної активності, що зменшує їх загальні енергетичні витрати, зменшуючи дефіцит енергії. Таким чином, млявість і втома, які супроводжують інфекцію, допомагають підтримувати енергетичний баланс і вагу.
Збільшення витрат енергії в стані спокою слід вважати фактором, що сприяє негативному енергетичному балансу та втраті ваги. У будь-якому випадку справжньою детермінантою енергетичного балансу є не витрати енергії в стані спокою, а загальні витрати енергії (2) .
Незважаючи на порушення обміну речовин і збільшення витрат енергії в стані спокою, багато хворих на ВІЛ підтримують свою вагу. Витрата пророкує майбутні ускладнення. Швидка втрата ваги (більше 4 кг менше ніж за 4 місяці), що супроводжується анорексією, є ознакою вторинної інфекції. Повільна втрата ваги (понад 4 кг за понад 4 місяці) завжди зумовлена хворобами шлунково-кишкового тракту з діареєю, із помітним зниженням споживання калорій (1). Оскільки успішне лікування вторинних інфекцій - найкращий спосіб збільшити вагу та худою масу тіла, необхідна рання діагностика (1, 4, 10) .
Синдром марнотратства може бути легким (втрата до 5% маси тіла), помірним (від 6 до 10%) або важким (понад 10%). Інтенсивність терапії повинна регулюватися відповідно до тяжкості виснаження (1) .
- Високоактивні антиретровірусні засоби: Високоактивна антиретровірусна терапія дуже важлива при марнотратстві (1). Втрата ваги та недоїдання менш важкі у пацієнтів, які отримують нові потужні антиретровірусні препарати (1, 10). Антиретровірусна терапія може бути пов’язана із збільшенням ваги та перерозподілом дорзоцервікального та стовбурового жиру (1, 4, 5) .
- Харчові добавки та препарати, що стимулюють апетит (1): важливі для забезпечення достатнього споживання калорій для протидії великому попиту, пов’язаному з інфекцією. Його можна вводити глутамін 40 г на день перорально (1) .
Ви також можете дати стимулятор апетиту, такий як мегестрол ацетат але він має багато побічних ефектів, таких як: загострюють цукровий діабет, викликають Кушинга та гіпогонадизм (1) .
дронабінол призначається пацієнтам з анорексією, стимулює апетит, але мінімізує збільшення ваги (1) .
Порівняно новим препаратом є інгібуюча протеаза Саквінавір, яка, незважаючи на свою повільну внутрішню біодоступність, може вважатися важливим засобом лікування ВІЛ-1 інфікованих пацієнтів з діареєю та/або синдромом виснаження (14). .
- Тестостерон та аналоги тестостерону: Дефіцит тестостерону може сприяти втраті як у чоловіків, так і у жінок з ВІЛ (1). Лікування за допомогою тестостерону збільшує масу тіла і покращує якість життя чоловіків з гіпогонадизмом, це не для пацієнтів без гіпогонадизму (1) .
Синтетичні аналоги тестостерону, такі як оксандролон (15) та нандролон призвести до збільшення ваги у цих пацієнтів (1) .
- Соматотропін: рекомбінантний гормон росту є ще одним потенційним анаболічним лікуванням у пацієнтів, які страждають виснаженням (1, 16). Це збільшує м’язову масу тіла та синтез білка та зменшує виведення азоту з сечею у пацієнтів із набутим дефіцитом гормону росту або станами, пов’язаними з катаболічними станами, включаючи важкі захворювання, опіки та сепсис (1, 16). .
- Навчання: Це анаболічна стратегія у пацієнтів з марнотраченням. Це збільшує м’язову та м’язову масу (1, 2) .
- Модулюючі цитокіни: такі як талідомід або пентоксифілін. Ефект анаболічний (1, 7).
Харчування цих пацієнтів має забезпечувати достатнє споживання білків, ліпідів, вуглеводів, вітамінів та мінералів (1, 7).
Вторинні інфекції, рак або захворювання шлунково-кишкового тракту слід оцінювати принципово (1) .
Стимулятори апетиту слід зарезервувати для пацієнтів із зниженням ваги та зменшенням споживання їжі, оскільки ці препарати збільшують жир, а не худу масу тіла (1).
Терапію тестостероном слід розпочати, якщо підтверджено дефіцит андрогену (1). Обстеження передміхурової залози слід проводити у всіх пацієнтів, які отримують тестостерон протягом тривалого періоду, особливо якщо вони старші 50 років (1).
У ВІЛ-інфікованих пацієнтів загальні витрати енергії зменшуються під час епізодів схуднення. Низьке споживання та зменшення загальних енергетичних витрат є основними чинниками, що визначають втрату ваги у пацієнтів з ВІЛ-асоційованою втратою. Основний метаболічний механізм цієї втрати ваги є наслідком негативного енергетичного балансу.
Лікування харчовими речовинами, тестостероном або аналогами, гормоном росту та фізичними вправами при вибірковому і адекватному застосуванні може спричинити збільшення маси тіла та збільшення м’язової маси у цих пацієнтів. Застосування високоактивних антиретровірусних препаратів може зменшити, але не знищити синдром марнотратства...
1) Corcoran Colleen, N. P, Grinspoon, M. D. Лікування виснаження у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту. The New England Journal of Medicine 1999; 341: 1740-48.
2) Рубенов Роннен. Патофізіологія виснаження у літніх людей. Журнал харчування 1999; 129: 256-59.
3) Форрестер Е. Джанет, Шпігельман Донна, Тетген Ерік та співавт. Втрата ваги та зміна складу тіла у чоловіків та жінок, інфікованих ВІЛ. Американський журнал клінічного харчування 2002; 76: 1428-34.
4) Grinspoon S, Corcoran C, Rosenthal D, et al. Кількісна оцінка площі м’язів у поперечному перерізі, функціонального стану та сили м’язів у чоловіків із синдромом виснаження СНІДу. J Clin Ендокринол. Metab 1999; 84: 201-6.
5) Макаллан DC. Метаболічні синдроми при зараженні вірусом імунодефіциту людини. The N Engl J Med 2001; 55 Suppl. 1: 36-41.
6) Тан А.М. Втрата ваги, втрата ваги та виживання у ВІЛ-позитивних пацієнтів: сучасні стратегії. The N Engl J Med 2003; 13: 23-7.
7) Kong A та Edmonds P. Терастеронова терапія при синдромі втрати ВІЛ: систематичний огляд та мета-аналіз. The N Engl J Med 2002; 2 (11): 692-9.
8) Котлер, Д. П. Кахексія. Ann Intern Med 2000; 133: 622-34.
9) Malvy D. Thiebaut R, Marimoutou C, Dabis F. Втрата ваги та індекс маси тіла як предиктори прогресування ВІЛ-інфекції до СНІДу у дорослих. J Am Coll Nutr 2001; 20: 609-15.
10) Karsegard VL, Genton L, Raguso C та Pichard C. Харчування та ВІЛ-інфекція. The N Engl Med 2001; 121 (9): 635-640.
11) Sharpstone D, Neild P, Crane R. et al. Транзит, всмоктування та проникність тонкої кишки у хворих на СНІД та без діареї. Gut 1999; 45: 70-76.
12) Luna P, Aguayo P, Exposito M, Florit A, Lorda G, Salvado J. Гіперметаболізм та прогресування ВІЛ-інфекції. Am. J. Clin Nutr 1999; 70: 299-300.
13) Forrester J, Spiegelman D, Woods M et al. Вага та склад тіла у когорті ВІЛ-позитивних чоловіків та жінок. Health Nutr 2001; 4: 743-7.
14) Форель H, Mentre F, Panhard X, Kodjo A. та ін. Посилена експозиція саквінавіру при імунодефіциті людини: інфіковані пацієнти з діареєю та/або синдромом марнотратства. Антимікробні засоби та хіміотерапія 2004; 48 (2): 538-545.
15) Strawford S. Resistance Exercice та Oxandrolone для чоловіків з ВІЛ. Пов’язана втрата ваги. ДЖАМА 2000; 284: 243-47.
16) Грінспун С. та Гелато М. Раціональне використання гормону росту у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Журнал клінічної ендокринології та метаболізму 2001; 86: 3478-79.