За підтримки

Ожиріння є однією з найважливіших проблем охорони здоров'я у світі. Це збільшує смертність у відділеннях інтенсивної терапії та є важливим її прогнозом. Поширеність ожиріння у всьому світі висока, як і його витрати. Фізіопатологічні зміни трапляються у пацієнтів із ожирінням, що має великі наслідки у вентиляційній терапії цих пацієнтів. На сьогодні найбільш прийнятий метод оцінки ступеня надмірної ваги базується на розрахунку індексу маси тіла (ІМТ). Дихальні шляхи пацієнтів із ожирінням мають особливості, які ускладнюють управління, тому завжди слід враховувати ризик ускладнення дихальних шляхів у цих пацієнтів. Ожиріння пов'язане зі зміною обсягу та ємності легенів, тому одним із маневрів, який корисний у цих пацієнтів для підтримання адекватної функціональної залишкової ємності (FRC) та PaO2, а також для поліпшення функції легенів є використання позитивного тиску на Кінець терміну дії (PEEP). Ліки, що вводяться хворому ожирінням, можуть змінити фармакокінетику, що робить реакцію на них непередбачуваною.

Ожиріння стало на початку 21 століття однією з найбільших загроз здоров’ю та життю сотень мільйонів людей у ​​всьому світі.

В даний час це одна з найважливіших проблем охорони здоров’я в розвинених країнах світу, що збільшує смертність пацієнтів, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії, саме тому вона є її важливим предиктором [1, 2]. Тому знання про патофізіологічні зміни, пов’язані з ожирінням, які мають наслідки у вентиляційній терапії цих пацієнтів, є надзвичайно важливими.

У Сполучених Штатах 65,7% населення страждають від надмірної ваги і 30,6% страждають ожирінням, що вдвічі перевищує рівень ожиріння 20 років тому і на третину перевищує показник лише 10 років тому [2- 4]. Також підраховано, що від 280 000 до 350 000 смертей на рік пов’язано з ожирінням [2, 5-8].

У Європі 15-20% населення вважається ожирінням. Близько 400 мільйонів дорослих людей на Старому континенті страждають від надмірної ваги, тоді як кількість страждаючих ожирінням зростає до 130 мільйонів.

Прямі витрати на охорону здоров’я при ожирінні в США оцінюються в 51,6 млрд. Доларів на рік; непрямі витрати перевищують 95 мільярдів доларів на рік, збільшуючи витрати на найдорожчу у світі систему охорони здоров’я [2, 9]. Подібні цифри існують і в Європі.

Хоча межа між нормальністю та ожирінням є довільною, ми можемо сказати, що суб'єкт може вважатися ожирінням, коли його кількість жиру в організмі перевищує межу, сумісну з фізичним та психічним здоров'ям, і порушує їх нормальну тривалість життя.

Загалом, вага тіла безпосередньо корелює із загальним вмістом жиру в тілі, таким чином, що він є підходящим параметром для "кількісної оцінки" ступеня ожиріння. У клінічній практиці це перший засіб, що використовується для оцінки ступеня надмірної ваги. На сьогодні найбільш прийнятий метод базується на розрахунку Індексу маси тіла (ІМТ), який корелює зріст і вагу дорослих особин.

ІМТ = вага (кг)/[зріст (м)] 2

Залежно від ІМТ, пацієнтів можна класифікувати за різним ступенем ожиріння [10]:

Низька вага: 49,9

стаття

Нормальний діапазон становить від 18,5 до 25. Вище цих значень є надмірна вага та ожиріння. Найнижчі рівні смертності у чоловіків - від ІМТ 23,5 до 24,9, а у жінок від 22 до 23,4.

Управління дихальними шляхами у пацієнта з ожирінням може бути надзвичайно складним. У ній представлені особливості, які можуть ускладнити його управління, такі як: у ожирілої людини коротка шия, обмежений отвір рота, великий язик та/або зайві складки ротоглоткової тканини, жирова інфільтрація м’яких тканин (глотки та периглютичної), передня гортань частіше, ніж у людей із нормальною вагою, зниження рухливості шийки матки та збільшення окружності шийки матки, що може ускладнити інтубацію та збільшити ризик розвитку обструкції дихальних шляхів [11].

Вентиляція маски ускладнюється через зменшення легеневих збігів, підвищений опір грудної стінки та дихальних шляхів. Інші фактори - це неправильне положення діафрагми і навіть підвищений опір верхніх дихальних шляхів.

У цих пацієнтів знижена функціональна залишкова ємність (FRC), що перетворюється на нижчий запас кисню, що разом із великим споживанням O2 та збільшенням вироблення CO2 робить пацієнта з ожирінням погану толерантність до періодів апное і швидко спостерігається десатурація, коли вона виникає під час введення анестетика [12].

Ризик регургітації/аспірації більший у пацієнтів із ожирінням через більший об'єм шлункового соку (більше 25 мл і рН менше 2,5) та більший внутрішньочеревний тиск з вищим показником гастроезофагеального рефлюксу.

Оротрахеальна інтубація залишається найкращим способом доступу до дихальних шляхів, однак може знадобитися хірургічний дихальний шлях, ситуація стає набагато складнішою, коли хірург намагається ідентифікувати глибоку трахею в горбку жирової тканини [13].

При всьому цьому ризик ускладнених дихальних шляхів повинен враховуватися у всіх пацієнтів із ожирінням. Це означає наявність доступної допомоги від іншого кваліфікованого персоналу та елементів, що справляються зі складною ситуацією з інтубацією та/або вентиляцією, з обладнаною для цього візком, включаючи різні типи лопаток ларингоскопа, провідники, маски Комбітубе та гортань, а також можливість доступу до хірургічного втручання при необхідності дихальні шляхи [13].

У тих пацієнтів, у яких передінтубаційне спостереження свідчить про важку інтубацію ротової порожнини, сліпий носотрахеальний шлях досвідченого лікаря може бути першим вибором. Застосування оптоволоконного кабелю також може бути варіантом, коли це можливо. При спробі оральної ендотрахеальної інтубації дуже важлива позиція пацієнта: підкладення рулонів або подушок під їхні плечі або в міжлопаткову область може полегшити візуалізацію.

Ефективна преоксигенація надзвичайно важлива. Пацієнти, що страждають ожирінням, повинні залишатися в сидячому або напівсидячому положенні, що дозволяє значно збільшити час у порівнянні з положенням лежачи на спині, до того, як відбудеться десатурація апное під час інтубації, а коли вони прикріплені болтами, буде потрібно тиск вище, ніж зазвичай [14-16 ].

Ожиріння пов’язане зі зміною об’єму та ємності легенів [12]. Спостерігається зменшення загальної ємності легенів (CPT), резервного обсягу видиху (ERV) та ХНН, в основному спричинене підняттям діафрагми, яке є більшим, ніж у популяції із нормальною вагою (50% проти 20%) (рис. 1 ).

Рис. 1. Об’єм та ємність легенів у осіб із ожирінням та нормальною вагою. CPT: загальна ємність легенів. CV: дихальний об'єм. CC: ємність закриття. VR: функціональний залишковий об’єм.

Зниження ХНН може бути настільки великим, що дихальний об'єм потрапляє в діапазон закритого об'єму, з подальшим закриттям малих дихальних шляхів, що спричиняє зміни у співвідношенні вентиляція/перфузія різних легеневих територій та гіпоксемія.

У пацієнта з нормальною вагою під загальним наркозом бувають: підйом діафрагми в положенні лежачи; втрата м’язового тонусу під час введення анестетика, що підсилює попередній стан; нервово-м’язова блокада, необхідна для інтубації та хірургічного втручання, посилює ефекти, описані раніше. У пацієнта з ожирінням ці події посилюються через те, що вихідний рівень знаходиться у прикордонній вентиляційній ситуації [13, 17] .

Через зниження відповідності грудної стінки [18] (обмежувальний дефект легені), вентиляція з позитивним тиском у цих пацієнтів може бути ускладненою. Посилена робота дихання, пов’язана з ожирінням, змушує пацієнтів приймати невеликі дихальні об’єми та збільшувати частоту дихання, що призводить до ателектазів, порушень вентиляції/перфузії та підвищеного ступеня закриття дихальних шляхів. Ці легеневі функціональні зміни посилюються седацією та розслабленням.

Навіть показники пульсоксиметрії можуть ввести в оману у хворих із ожирінням пацієнтів через збільшену товщину м’яких тканин та погану пропускну здатність світла.

Одним із маневрів, який корисний у цих пацієнтів для підтримки адекватної ХНН та PaO2, а також для поліпшення функції легенів, є використання позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) [19]. Завжди пам’ятайте про серцево-судинний вплив значень PEEP, що перевищують 10 см H2O.

Дихальні обсяги повинні розраховуватися відповідно до ідеальної ваги, оскільки інший розрахунок призведе до надмірного розтягнення альвеол [19].

Синдром обструктивного апное сну (OSAS), гіповентиляція, пов’язана з ожирінням - гіповентиляція, яка не залежить від апное і посилюється сном, та гіпоксемія, пов’язана з місцевими вентиляційно-перфузійними розладами, є основними механізмами дихальної недостатності у хворих із ожирінням [20,21]. У цих випадках неінвазивна вентиляція виявилася ефективним методом лікування. Рівень тиску на видиху в дихальних шляхах слід адаптувати для полегшення епізодів ОСА та гіпопное. Рівень тиску в дихальних шляхах на вдиху (підтримка тиску) або дихальний об'єм (контроль/об'єм) слід адаптувати для корекції залишкової гіповентиляції [22].

Серцево-судинні захворювання визначають значну частину захворюваності та смертності, пов'язані з ожирінням, і проявляються у вигляді артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця та серцевої недостатності. Це також пов'язано з іншими патологіями, такими як: атеросклероз, тромбоз легенів і тромбоемболія, раптова смерть, "кардіоміопатія ожиріння" та ін.

Хворобливе ожиріння пов’язане зі збільшенням кінцевого діастолічного об’єму та зменшенням фракції викиду лівого шлуночка, а пов’язана з цим артеріальна гіпертензія часто перебільшує ці серцеві патофізіологічні зміни. Отже, поширене під час реанімації збільшення обсягу цими пацієнтами погано переноситься [23]. Також описані випадки порушень провідності внаслідок стиснення провідної системи та мононуклеарної інфільтрації синусового вузла.

Венозний доступ може бути надзвичайно складним, тоді як катетерні інфекції та тромбози є більш поширеними.

Ліки, що вводяться хворому ожирінням, могли змінити фармакокінетику, що робить реакцію на них непередбачуваною [24, 25]. Ці зміни відбуваються на різних рівнях: розподіл, зв’язування з білками та елімінація.

У свою чергу, це пов’язано з: різним складом тіла пацієнта з ожирінням, загальним збільшенням припливу крові до органів та різною спорідненістю ліків до тканин та білків.

Об'єм розподілу (Vd) змінюється такими факторами: зменшенням загальної фракції води в організмі, збільшенням об'єму крові та частоти серцевих скорочень, а також зміною зв'язування з білками та збільшенням жирних кислот, тригліцеридів та холестерину.

Пероральне всмоктування та кліренс препарату мало змінені; об'єм розподілу, з іншого боку, корелює з його ліпофільністю. Більш розчинні у жирах ліки демонструють збільшення обсягу розподілу, але в деяких помітно ліпофільних препаратах, таких як реміфентаніл та деякі бета-блокатори, це погано корелює зі ступенем спорідненості з жирами.

Ті препарати, які зникають внаслідок біотрансформації, істотно не змінюються. Навпаки, ті, які виводяться переважно через нирки, піддаватимуться збільшенню клубочкової фільтрації. У пацієнтів із ожирінням із порушеннями функції нирок дозу слід розраховувати відповідно до кліренсу креатиніну, використовуючи ідеальну масу тіла (ВЧД).

Розчинні препарати з низьким вмістом жиру слід дозувати у вигляді нежирної маси (ідеальна вага + 20%), як у випадку недеполяризуючих нервово-м’язових блокаторів. В іншому випадку передозування є загальним явищем.

Ерстад [26] рекомендував використовувати ІЦН для навантажувальної дози гідрофільних препаратів із низьким вмістом Vd та при ожирінні із застосуванням маси тіла для навантажувальної дози препаратів із середнім вмістом Vd.

У разі сукцинілхоліну активність плазмової псевдохолінестерази підвищена, тому рекомендується збільшення абсолютної дози цього препарату.

Адекватне скасування залишкової нервово-м’язової блокади є важливим у цих пацієнтів. Розрахунок дози застосовуваного неостигміну повинен здійснюватися з урахуванням фактичної ваги пацієнта. Латентність його ефекту не залежить від ваги або ІМТ.

Оскільки ожиріння є однією з найактуальніших проблем громадського здоров'я, важливо знати патофізіологічні зміни, пов'язані з цим, і які мають наслідки у вентиляційній терапії цих пацієнтів. Дихальні шляхи мають особливості, через які надзвичайно важко впоратися з ними, тому ризик ускладнених дихальних шляхів слід завжди враховувати у всіх пацієнтів із ожирінням. Ожиріння пов'язане зі зміною обсягу та ємності легенів. У цих пацієнтів одним із маневрів, який є корисним для підтримки адекватної ХНН та PaO2, а також для поліпшення функції легенів є використання PEEP. У пацієнтів із ожирінням спостерігаються зміни серцево-судинної системи, а також фармакокінетика введених препаратів, що необхідно враховувати.

1. Управління дихальними шляхами у пацієнта з ожирінням може бути надзвичайно складним, оскільки воно має деякі особливості. Дайте відповідь, чи є кожне з наведених тверджень істинним чи хибним:

Обмежене відкривання рота є загальним явищем

Передня гортань зустрічається рідше, ніж у людей із нормальною вагою

Рухливість шийки матки часто збільшена

Вентиляція маски ускладнюється через зменшення легеневої корекції та підвищений опір грудної стінки та дихальних шляхів

2. Найкращим способом доступу до дихальних шляхів у пацієнта з ожирінням є:

Використання волоконно-оптичного

3. Що з переліченого не є одним з основних механізмів дихальної недостатності у пацієнтів із ожирінням?

Синдром обструктивного апное сну

Гіпоксемія, пов'язана з порушеннями дифузії

Гіповентиляція, пов’язана з ожирінням

Гіпоксемія, пов'язана з місцевими вентиляційно-перфузійними порушеннями

4. Хворобливим ожирінням називають, коли індекс маси тіла становить:

5. Щодо фармакокінетики ліків, що вводяться пацієнтам із ожирінням, дайте відповідь, чи є кожне з наступних тверджень істинним чи хибним:

Період напіввиведення цизатракурію не змінюється

Рекомендується збільшення дози сукцинілхоліну через підвищену активність плазмової псевдохолінестерази.

Недеполяризуючі нервово-м’язові блокатори слід дозувати м’якою масою (ідеальна вага + 20%)

Дозу неостигміну для скасування нервово-м’язової блокади слід розраховувати відповідно до ідеальної маси тіла.