вдосконалена

Ласкаво просимо до цього другого нашого допису Спеціальний для просунутого Паркінсона.

Поговорити про Хірургія Паркінсона Ми маємо честь мати Хуана Карлоса Гомеса Естебана, невролога та координатора відділу розладів руху лікарні Університету де Крусес, у Більбао.

Цей відділ розладів рухів має великий досвід хірургії Паркінсона, і з часу його створення в 1999 році вони пролікували понад 250 пацієнтів.

Доброго ранку Хуан Карлос, і насамперед велике спасибі за ваш час та доступність. Що таке хірургічна операція Паркінсона концептуально і що може бути простим поясненням, чому пацієнти покращуються?

При хворобі Паркінсона нестача дофаміну в головному мозку призводить до порушення функціонування ряду анатомічних ланцюгів, і за допомогою хірургічного втручання ми намагаємось “відновити” цю дисфункцію. Наприклад, відомо, що два глибокі ядра головного мозку (внутрішній глобус і ядро ​​субталамуса) мають посилену синхронізацію своєї “електричної” активності, і, діючи на ці анатомічні структури, ми намагаємося нормалізувати цю біоелектричну активність. Все це призводить до поліпшення рухових симптомів захворювання, таких як тремор, скутість і повільність.

Історично, коли розпочалася хірургія Паркінсона і поступово, які типи хірургії були розроблені та які ділянки мозку були обрані для того, щоб отримати користь від відповіді?

Які пацієнти могли б отримати вигоду від цієї терапії та які переваги очікувались?

В принципі, це будуть пацієнти з хворобою Паркінсона більше 5 років еволюції, які мають коливання у відповідь на звичайне лікування і які не мають протипоказань, таких як когнітивні порушення або структурні ураження головного мозку в тестах візуалізації. Глибока стимуляція мозку (яка є найбільш часто використовуваною методикою) покращить такі симптоми, як тремор, скутість або брадикінезія. Якщо пацієнт у будь-який час не реагував на леводопу або має рефрактерні симптоми, такі як замерзання ходи, він не буде хорошим кандидатом для цього втручання.

Чи передбачає вік якесь обмеження? Які протипоказання або пацієнти не піддаються лікуванню глибокою стимуляцією мозку?

В принципі, більшість центрів встановлюють кінцевий термін близько 70 років, хоча це правда, що існують серії з літніми пацієнтами. Пацієнти з деменцією, серйозними психічними розладами, структурними ураженнями мозку або відсутністю реакції на леводопу спочатку виключають таке втручання. Звичайно також будь-яке захворювання, яке протипоказане тривалій хірургічній діяльності, наприклад серйозні захворювання серця, нирок або печінки.

Які оцінки та тести необхідно зробити, щоб відібрати чи не виконати пацієнта глибоку стимуляцію мозку?

Перше, що ми завжди робимо, це тест на леводопу, він полягає у залишенні пацієнта принаймні на 12 годин без прийому антипаркінсонічних препаратів та порівнянні його з надмаксимальною дозою леводопи, порівнянні та кількісному оцінюванні обох ситуацій (без прийому ліків "ВИМКНЕНО" та з ліками "УВІМК.").

Пацієнти з відповіддю більше 30% можуть бути потенційними кандидатами. Потім ми робимо спеціальні магнітні резонанси, щоб мати можливість спостерігати анатомічне розташування хірургічної мішені та виключити травми, які протипоказані втручанню.

Оцінка завершується нейропсихологічним дослідженням з метою виключення когнітивних порушень.

Нарешті, інформована згода підписується та проводиться попередня анестезія.

Скільки часу нам доведеться чекати, щоб розглянути питання про операцію? Чи скоро це буде? Краще пізно?

Спочатку першими терапевтичними стратегіями було очікування часу перед призначенням хірургічного втручання, проте останні дослідження, схоже, підтверджують, що не потрібно так довго чекати, і це слід враховувати, коли починають з’являтися коливання. У будь-якому випадку, перед тим, як розглянути цю терапію, доведеться почекати строгих п’ять років.

Сказавши все це, який би найкоротший кандидат був найбільш підходящим?

Пацієнти з хворобою Паркінсона з еволюцією понад 5 років, не перевищуючи 70 років, останні з нюансами (її можна оперувати пацієнтам старше цього віку у хорошому стані), у яких спостерігаються рухові коливання або дискінезії та у яких відсутні захворювання що протипоказано хірургічне втручання ... включаючи когнітивні порушення.

Після вибору, як довго триває зазвичай список очікування до втручання?

Ми маємо намір чекати не довше одного року, від 7 до 8 місяців після дохірургічного дослідження.

Яку користь отримують пацієнти при такому лікуванні? Чи покращують вони рухові ускладнення, немоторні симптоми та якість життя та автономність?

На руховому рівні пацієнти покращуються від коливань та дискінезій, ситуація OFF майже зникає, і вони досягають втраченої стійкості на руховому рівні. Все це при меншому дозуванні ліків. На рівні немоторних симптомів, особливо поліпшення нічного сну, яке є значним за якістю та кількістю пробуджень, наприклад.

Чи потрібно довгий час, щоб побачити ефект від терапії?

Перші три місяці - для коригування, пацієнти відвідують консультації, і там ми змінюємо параметри стимуляції та поступово зменшуємо фармакологічне лікування.

Щодо ентеральної леводопи (Duodopa®) та інфузії апоморфіну, які переваги та недоліки пропонує глибока стимуляція мозку?

З мого досвіду, дуодопа та апоморфін, особливо останні, хоч і є корисними в руховому аспекті, мають ті самі проблеми, що і дофамінергічні препарати. Тобто побічні ефекти на рівні немоторних симптомів, такі як сплутаність свідомості або галюцинації у випадку апоморфіну, втрата ваги у випадку дуодопи та моторні коливання не зникають повністю, хоча й покращуються. Тоді місцева адміністрація вимагає постійного догляду за стомою у випадку дуодопи та появи вузликів у випадку апоморфіну.

Зосереджуючись на втручанні, з чого складається процедура? Як довго триває? І час госпіталізації? Це місцева або загальна анестезія? Хто бере участь? Які найчастіші ускладнення?

Втручання полягає у розміщенні двох електродів біля основи мозку в невеликих ядрах (субталамус та внутрішній глобус паллідуса), для цього ми робимо невеликий трефін або отвір у черепі і за допомогою КТ наплавленого МРТ мозку вибираємо точну точку, де ми хочемо розмістити його. Пацієнт отримує місцеву анестезію, щоб він не відчував болю, оскільки йому доводиться співпрацювати в дослідженні. Неврофізіолог допоможе нам вибрати найкращу ділянку в ядрі на основі структури розрядів, яку має ця структура. Нарешті, ми вмикаємо його в операційній, щоб перевірити, чи є побічні ефекти, і кількісно оцінюємо клінічне поліпшення різних симптомів ... і якщо ми задоволені результатом, залишаємо це на той момент. Процедура від моменту розміщення хірургічного каркаса до виходу з операційної зазвичай займає близько шести-семи годин. У нашому центрі вони втручаються по вівторках, пацієнт проводить середу в реанімації для контролю безпосереднього післяопераційного періоду, а в п'ятницю його виписують.

Де зазвичай розміщується генератор? Чи потребує він особливого догляду? Чи потрібно його заряджати і як часто?

Спочатку ми розмістили його на грудній клітці в області внутрішньоключичної області, але там шкіра тонша і давала більше проблем. Тепер ми кладемо його на живіт з кращими результатами. Через себорею потрібно доглядати за шкірою, мити її водою з милом та запобігати інфекціям, остання дуже важлива річ.

За стандартних параметрів генератор служить п’ять років. Ми використовуємо акумулятори лише у молодих пацієнтів із генералізованою дистонією, які також потребують іншого програмування.

Що стосується післяопераційного ведення, чим займається невролог? Як і коли коригується стимулююча терапія?

Ми починаємо програмувати через місяць після втручання для сприяння явищам загоєння ... ми починаємо програмувати в найнижчих точках електрода з низькими амплітудами, і ми спостерігаємо появу побічних ефектів щодо терапевтичного порогу. Існує можливість використання спрямованих подразників з електродами останнього покоління, уникаючи прилеглих до ядер областей, які можуть дати вторинні ефекти. Якщо інциденту не буде, ми будемо бачити пацієнта щотижня, поки не будуть досягнуті оптимальні параметри.

У довгостроковому спостереженні, як часто необхідно робити контролі у невролога і з чого вони складаються?

Ми бачимо їх кожні чотири місяці, і там ми робимо налаштування ліків і контролюємо генератор, який працює правильно, бачимо термін служби акумулятора, відсутність обривів ланцюга

Чи можна вилучити ліки Паркінсона чи потрібно приймати ліки?

В середньому ми знизили 40-50% середньої дози ліків. У деяких пацієнтів ми можемо видалити його з усього.

Які найчастіші побічні ефекти? Як часто вони з’являються? Які пацієнти більш схильні до їх розвитку?

Спочатку інфекції були нашим робочим конем. Слід враховувати, що шкіра хворих на Паркінсона дуже тонка, пухка і себорейна, саме тому вони є місцем шкірних інфекцій. Виразка шкіри в місцях, де провід електрода проходить, наприклад, за вухами, на шкірі голови або над генератором у черевній порожнині, може означати, що весь пристрій потрібно пояснити.

Спільно з дерматологами та спеціалістами з профілактичної медицини в нашому центрі ми розробили протокол догляду за шкірою до та після операції, який знизив цей рівень до мінімуму.

Зосереджуючись на осьових проблемах, таких як падіння, блокування ходи, ковтання або проблеми з мовою, як ними можна керувати?

На сьогоднішній день пацієнти з серйозними проблемами ходи, наприклад, при заморожуванні, були виключені з цієї терапії. Однак за останні роки ми побачили, що стимуляція з низькою частотою стимуляції в нижніх ділянках ядра може покращити як замерзання ходи, так і голос. Ми спостерігали це у десятка наших пацієнтів, особливо молодших. У пацієнтів старшого віку ця проблема, як правило, є більш тугоплавкою. Дисфагія пов'язана з більш розвиненими станами і часто пов'язана з погіршенням когнітивних функцій, що є дуже складною проблемою для вирішення.

Яка реакція на тривале лікування? Чи багато пацієнтів відмовляються від терапії? Які причини найчастіші?

Ми проаналізували відповідь протягом п'яти років і помітили, що зберігаються важливі покращення, особливо при дискінезіях, коливаннях або якості сну. Логічно, що хвороба продовжує розвиватися, і з’являються нові проблеми, такі як когнітивне погіршення ... Є небагато пацієнтів, у яких нам довелося вимкнути один з електродів, як правило, через капсулу або медіальність електрода, переоперованих на деяких випадків. Хороша річ цієї терапії полягає в тому, що вона оборотна і не пошкоджує жодної структури мозку.

Якщо пацієнт проходить хірургічне втручання, чи може він або вона отримувати лікування насомор-апоморфіном або леводопу?

Так. Приблизно півдюжини наших пацієнтів мають обидві терапії, ми переконалися, що леводопа покращує якість ВМ, а хірургія - якість ВІЛ у цих більш просунутих пацієнтів.

Думаючи про доступ пацієнтів Паркінсона в Іспанії до різних видів терапії, в яких місцях проводиться хірургічна операція Паркінсона?

В Іспанії багато центрів імплантації, є шість референсних центрів CSUR, один - наш, інший - у Мадриді (Рамон-і-Кахаль), в Галичині (Сантьяго), в Андалусії (Вірген-де-ла-Ньєв), в Каталонії (лікарняна клініка Барселони ) та у Валенсії (лікарня Ла Фе).

Загалом, що найважливіше для глибокої стимуляції мозку на основі вашого досвіду?

У мене складається враження, що хірургічні втручання та ліки далеко не є антагоністичними, але цілком доповнюють один одного. Леводопа, агоністи, МАО впливають на інші симптоми, ніж те, що відбувається при хірургічному втручанні. Останнє стабілізує пацієнтів, оскільки це значно покращує ситуацію з ВІЛ та робить їх незалежними, а з іншого боку, покращує такі ускладнення, як дискінезії, знижуючи ліки. Ось чому важливо не чекати так довго, щоб оперувати їх, адже позбавлення пацієнтів цієї стабільності, як тільки вони починають коливатися, є визначальним для якості їх життя.

Нарешті, досягнуто значного прогресу у пізнанні глибокої стимуляції мозку, і насправді були розроблені нові напрямні електроди, які дозволяють отримувати більше комбінацій з точки зору стимуляції з метою покращення реакції, які переваги та недоліки вони пропонують? Майбутнє буде які існують у всіх центрах? Які існують типи?

Спрямовані електроди дозволяють прогресувати в двох полях, одне - мінімізувати побічні ефекти, фокусуючи стимуляцію на зацікавлену область, уникаючи прилеглих областей, а інше - це дозволяє продовжити час автономної роботи за рахунок оптимізації цих параметрів та уникнення моделей стимуляції. генератор споживається найбільше. Це великий прогрес, оскільки він також дозволяє використовувати різні параметри в обох електродах і навіть в межах одного електрода; наведемо, наприклад, низьку частоту в низьких точках для поліпшення ходи і високих частот у вищих точках електрода для покращення тремору. Напрямки, якими ми користуємося, є від компанії St Jude (нескінченність), але є також від компанії Boston, а незабаром і від Medtronic.

Щиро дякую за все, Хуан Карлос. Приємно було з вами. Я переконана, що все обговорене буде дуже цікавим та корисним для пацієнтів.

Дякую вам за вашу інформативну роботу, обійми.

Ми сподіваємось, вони вам подобаються і представляють для вас інтерес.

Якщо ви хочете дізнатися більше про хворобу Паркінсона, не припиняйте читати ці статті.

Дієго Сантос
Невролог лікарні Arquitecto Marcide de Ferrol
Віце-президент Фонду Куремос ель Паркінсон