дуодопа

Ласкаво просимо на четвертий пост нашого Спеціальний для просунутого Паркінсона.

Поговорити про DUODOPA® (ентеральна леводопа-карбідопа) Ми маємо честь мати Марію Хосе Каталан, координатора відділу розладів руху лікарні Клініко Сан Карлос, у Мадриді.

Марія Хосе має великий досвід роботи з Duodopa®, внесла свій внесок у різні останні публікації до знань про реакцію на зазначену терапію та лікувала нею понад 40 пацієнтів.

Доброго ранку, Марія Хосе, і насамперед велике спасибі за ваш час та доступність. Що таке ентеральна інфузія леводопи-карбідопи (продається як Duodopa® в Європі та Duopa® у Сполучених Штатах; ми будемо посилатися на Duodopa® протягом усього інтерв’ю)?

Це галенова формула леводопи у вигляді суспензії, мікронізованої в згущувальному гелі натрію кармелози. Хоча ця фраза звучить дуже технічно, з практичної точки зору вона складається з приготування леводопи-карбідопи в гелі, що полегшує його всмоктування в тонкому кишечнику.

Він представлений у комбінації з леводопою (20 мг/мл) та інгібітором допадекарбоксилази, карбідопою (5 мг/мл). Це співвідношення леводопи та карбідопи відповідає співвідношенню цих двох речовин у Sinemet Plus®.

Він поставляється у картриджах по 100 мл (2000 мг леводопи/500 мг карбідопи), які вміщуються у портативну систему для інтрадуоденальної інфузії (насос CADD-LegacyDuodopa) через трубку. Розміщення ентеральної трубки проводиться за допомогою методики черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ПЕГ).

Загальна добова доза Duodopa® складається з трьох індивідуально скоригованих доз: ранкової дози, підтримуючої дози або безперервної дози та додаткових болюсних доз (додаткової дози), що вводяться протягом приблизно 16 годин (індивідуальна тривалість відповідно до вимог кожного пацієнта). На додаток до прийому протягом дня, якщо це медично виправдано, Duodopa® можна застосовувати протягом ночі.

Яке пояснення покращення стану пацієнтів?

Коли хвороба Паркінсона еволюціонує, хоча пацієнти підтримують хорошу реакцію на леводопу, ця реакція стає коливальною, тобто пацієнти відчувають клінічне поліпшення, що збігається з ефектом леводопи, але перед прийомом наступної дози реакція зменшується, і це сприймається як погіршення симптомів, більша рухова незграбність та інколи немоторні симптоми. Коли з’являється така клінічна ситуація, неврологи, залежно від пацієнта, його потреб та клінічного моменту еволюції, застосовують стратегії лікування для «стабілізації» клінічної ситуації. Для цих стратегій важливо знати, що вони різняться залежно від багатьох клінічних факторів, і не одна з них краща за іншу; кожен пацієнт може вимагати різної стратегії залежно від часу розвитку та інших факторів.

У випадку з Duodopa® поліпшення пояснюється двома обставинами:

1. - Введення леводопи буде більш постійним, щогодини буде вводитися безперервна доза, тому мозок матиме цей ресурс для більш досконалого вироблення дофаміну.

2. - Введення Дуодопи® в тонку кишку дозволяє його пряме всмоктування, минаючи шлунковий бар’єр, що іноді передбачає затримку всмоктування леводопи, оскільки не дозволяє просуватися до тонкої кишки (у пацієнта з Паркінсоном часто спостерігається спорожнення) проблеми з шлунком).

Які пацієнти можуть отримати користь від лікування Дуодопою® та які переваги та як довго їх слід очікувати?

Усі пацієнти, які не мають стабільної відповіді на пероральну леводопу, можуть отримати користь. Оскільки це терапія, яка є більш складною, ніж пероральні препарати, перед початком її ми повинні спробувати використовувати інші пероральні препарати для стабілізації клінічної відповіді, тобто спробувати забезпечити стабільне поліпшення стану пацієнта за підтримки інших ліків. Однак, якщо виникають труднощі у досягненні цієї мети у конкретного пацієнта або є побічні ефекти препарату, варто починати лікування Дуодопою® і не відкладати його, оскільки це забезпечує великі переваги у функціональності та якості життя для багатьох пацієнтів. .

Щоб прийняти рішення про призначення цієї терапії пацієнтові з хворобою Паркінсона, яку оцінку або тести необхідно провести?

Перша і найважливіша передумова полягає в тому, що пацієнт реагує на леводопу. Хоча це може здатися абсурдом, іноді важко визначити, чи існує відповідь та її масштаб; як самим пацієнтом, так і неврологом (який інтерпретує симптоми на основі інформації, наданої пацієнтом). Якщо немає доказів чіткої відповіді, тобто пацієнт не визначає диференціальних клінічних ситуацій включення та виключення, для оцінки відповіді необхідно провести тест на леводопу. Цей тест також є допоміжним засобом для пацієнта, він об'єктивно надає йому перед неврологом клінічну відповідь, яку він може очікувати від Duodopa®, передбачаючи, що ця реакція буде також стабільнішою протягом дня.

Чи передбачає вік якесь обмеження? Які протипоказання або пацієнти не будуть сприйнятливі до лікування Дуодопою® і чому?

Вік не є обмеженням для цього лікування, і це одна з його найбільших переваг. Важливо оцінити когнітивну ситуацію пацієнта, якщо у нього спостерігається помірне когнітивне погіршення, необхідно зважити перевагу стабільності рухових симптомів та ризик того, що він може маніпулювати системою або навіть витягнути зонд. Якщо когнітивні порушення поглиблені, я вважаю, що цей варіант лікування не слід розглядати.

Яку користь отримують пацієнти при такому лікуванні? Чи покращують вони рухові ускладнення, немоторні симптоми, якість життя та автономність? Які?

При такому лікуванні очікується, що «всі» рухові та немоторні симптоми, які покращуються при застосуванні пероральної леводопи, покращаться, і це поліпшення також буде сприйматися пацієнтом більш стабільно протягом дня. Важливо знати, що також при стабільному лікуванні Дуодопою® можна мати періоди доби з меншою користю або що пацієнт відчуває себе дещо гірше; але це "коливання" буде рідшим і слабшим, ніж при пероральній леводопі; тривалість хворого хворого значно зменшується. Це покращує якість життя, оскільки дозволяє пацієнту поліпшити та продовжити свою автономність. З часом також часто трапляється, що сон та автономність покращуються вночі, навіть якщо насос не підключений вночі.

З мого досвіду, реакція оптимізується та стабілізується, якщо пацієнт уникає прийому «зайвих доз» і дозволяє такому лікуванню стабільно дістати до мозку. Спочатку, поки проводяться корективи для пошуку оптимальної дози, можливо, протягом місяця або двох, пацієнт прийматиме необхідні додаткові дози, і це буде корисно як інформація для невролога для регулювання безперервної та ранкової доз. Слід уникати явища, поширеного у деяких пацієнтів при введенні додаткових доз в очікуванні клінічного погіршення стану. Пацієнт повинен тренуватися і сприймати максимально об'єктивно можливе зменшення реакції; не завжди те, що ви почуваєтеся гірше або по-різному, пов’язане з хворобою Паркінсона та вашою реакцією на лікування.

Тривалість користі, досягнутої цим лікуванням, якщо пацієнт керується нею, як зазначено вище, обмежується лише перебігом захворювання. Саме по собі лікування залишається ефективним з часом.

Іншим важливим аспектом є дискінезії. Від кожного пацієнта та управління неврологом терапії залежить, чи можна дискінезії зменшувати, збільшувати чи підтримувати аналогічно щодо перорального лікування.

Чи потрібно довгий час, щоб побачити ефект від терапії?

Ефект терапії вражаюче спостерігається вже в перший день, хоча остаточні дози ще не встановлені. Важливо знати, що після перших кількох днів вражаючий початковий ефект може бути зменшений з різних причин, і ми повинні бути терплячими і не кидати рушник!

Іноді інші препарати відміняють, вводячи Дуодопу®, і мозок може помітити їх відсутність протягом певного періоду. В основному це пов’язано з агоністами дофаміну. Деякі неврологи просто зменшують їх, не видаляючи; З мого досвіду, його відміна (якщо немає очікуваних ризиків депривації) дозволяє краще регулювати дози Дуодопи®, хоча може пройти менш стабільний період 1-2 тижні.

Пацієнту важливо знати, що з тих чи інших причин після значного поліпшення в перші дні ефект може впасти, а це означає, що коригування дози відбувається не відразу і вимагає трохи більше часу. Однак, за моїм досвідом, за 1-2 місяці пристосування прийнятно стабілізується.

Що стосується хірургії Паркінсона (глибока стимуляція мозку) та вливання апоморфіну, які переваги та недоліки робить Duodopa®?

Порівняння не є простим завданням, в певних аспектах вони є дуже різними методами лікування, і тому їх непросто порівняти. Загалом, перед вливанням апоморфіну це має перевагу для пацієнта, що його легше запускати щодня, хоча імплантація системи для Duodopa® є більш складною, ніж для апоморфіну, який вимагає лише початку ін’єкції препарату. Дуодопа® безпечніший, особливо у пацієнтів з когнітивними порушеннями, з точки зору появи галюцинацій або інших психічних ускладнень. Це також дозволяє додатково зменшити кількість решти антипаркінсонічних препаратів, навіть застосовувати лише Дуодопу® в монотерапії, зменшуючи тим самим побічні ефекти інших препаратів. Терапія Duodopa® має проблеми з інфузійною системою та стомою (інфекція, гранульоми тощо); апоморфін часто утворює підшкірні вузлики.

Що стосується глибокої стимуляції головного мозку, вона має ту перевагу, що є менш інвазивною технікою, хоча оперований пацієнт має внутрішні електроди та нейростимулятор, а пацієнт із Duodopa® носить весь пристрій зовні.

Щойно вирішили, що пацієнт є кандидатом на Duodopa®, що робити? Чи обов’язковою є фаза тестування назоєюнальної трубки? Чи завжди фаза оптимізації, щоб побачити реакцію на ліки, вимагає госпіталізації або потрібно амбулаторно?

З моєї точки зору, слід провести фазу випробування назоєюнальної трубки, оскільки вона дозволяє наблизити корекцію дози та надає пацієнтові досвід більш об'єктивного рішення щодо імплантації цього лікування.

У клінічній лікарні ми проводимо цю оптимізацію з госпіталізованим пацієнтом, хоча є групи, які виконують це амбулаторно. Я думаю, що це залежить від ресурсів та досвіду, і будь-який варіант хороший.

Зосереджуючись на інфузійному пристрої, які компоненти ми повинні враховувати?

Під час пробного періоду носодуоденальна трубка та насос, до якого вона прикріплена. Після проведення черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ПЕГ), постійного катетера та насоса, до якого він підключений. Пацієнти та особи, що доглядають, повинні ознайомитися з роз'ємами катетера та насоса, оскільки вони повинні щодня обробляти їх, щоб підключити, промити систему та відключити.

Що стосується гастростомії, то в чому полягає втручання?

Проробляючи невеликий отвір у верхній частині живота для імплантації постійного катетера, кінець якого розміщений у тонкій кишці (дванадцятипала кишка).
Це методика, добре відома гастроентерологам, яка займається ендоскопією, і зазвичай проводиться із седацією для кращої переносимості пацієнтом процедури.

Потрібен подальший відпочинок не більше 24 годин.

Чи можна регулювати різний потік у різний час доби відповідно до потреб?

В даний час, маючи наявні ресурси, якщо пацієнт потребує іншого потоку ліків протягом дня, ми можемо вирішити це за допомогою двох насосів, запрограмованих на кожен період; пацієнт або доглядач буде змінювати насос протягом дня.

Які найчастіші побічні ефекти? Як часто вони з’являються? Які пацієнти більш схильні до їх розвитку?

Найбільш поширені проблеми, пов'язані зі стомою або пристроєм, виникають у більш ніж половини пацієнтів з часом.

Важливо подбати про гігієну стоми, таким чином запобігається зараження. Однак з певною частотою з’являються гранульоми (грануляційна тканина, яка з’являється як реакція на чужорідне тіло), для яких існують більш сприйнятливі типи шкіри. Очищення стоми слід проводити хлоргексидином, не рекомендується обертати трубку, лише рухатися зсередини назовні. Що стосується пристрою, можуть статися внутрішні міграції зондів, вузли або перешкоди, які вирішуються лише при заміні системи.

Зосереджуючись на проблемах схуднення та ризику полінейропатії, які заходи ми повинні вжити щодо їх управління?

Втрата ваги часта, хоча її причина недостатньо встановлена. Ризик полінейропатії низький; Принаймні в деяких випадках це було пов'язано з дефіцитом вітамінів групи В, тому слід проводити періодичні тести, а якщо показники низькі, вводити вітамінні добавки. При підозрі на нейропатію слід провести ЕМГ та розглянути питання про призупинення лікування, хоча це не завжди є суттєвим.

Яка реакція на тривале лікування? Чи багато пацієнтів, які кидають навчання? Які причини найчастіші?

Реакція на лікування зберігається в довгостроковій перспективі, що зумовлює розвиток хвороби. З цієї причини важливо мати на увазі, що чим довше ми затримуємо лікування, тим коротший період користі для пацієнта. Цей факт є примітним, оскільки нерідкі випадки, коли показання Дуодопи® відкладається, відкладаючи його на дуже запущені періоди захворювання.

Частота відсіву висока, найчастіше через стому або ускладнення пристрою. Відсоток відсіву обумовлений недостатнім задоволенням пацієнта терапевтичною перевагою, тому важливо заздалегідь попрацювати над очікуваннями, щоб вони були максимально реальними.

Якщо пацієнт отримує Дуодопу®, що відбувається з рештою процедур лікування Паркінсона? Чи зазвичай їх припиняють?

Це залежить і варіюється від одного невролога до іншого. З мого досвіду, лікування Дуодопою® має велику перевагу в тому, що його можна застосовувати в монотерапії, але деякі неврологи підтримують низькі дози агоністів дофаміну або інших препаратів.

Чи можна застосовувати Дуодопу® пацієнтам із глибокою стимуляцією мозку?

Чи можна його використовувати, якщо після оптимізації програмування електродів у пацієнта спостерігається недостатнє поліпшення стану та рухові коливання при застосуванні пероральних препаратів.

Думаючи про доступ пацієнтів з Паркінсоном в Іспанії до різних видів терапії, в яких місцях і ким можна отримати лікування Дуодопою?

Лікування Дуодопою застосовується на всій національній території, хоча є неврологи з великим досвідом та лікарні, де керівництво створює багато перешкод через високу вартість цього препарату.

Чи важлива фігура доглядача? Чи змінюється статус доглядача у пацієнтів, які отримують Дуодопу®?

Хоча є пацієнти, які можуть впоратися з системою самостійно, загалом рекомендується, щоб для встановлення цього лікування пацієнт мав доглядача, який знайомий з поводженням з інфузійною системою, промиванням труб і доглядом за стомою.

Деякі дослідження показують покращення якості життя вихователя, інші не відчувають змін.

Загалом, що є найбільш актуальним у Duodopa®, виходячи з вашого досвіду?

Це покращує реакцію на лікування багатьох пацієнтів, забезпечуючи їм більшу автономність та кращу якість життя.

Проводяться дослідження на новому, меншому насосі, який дозволяє, наприклад, програмувати потоки з різною швидкістю інфузії (наприклад, більшою швидкістю інфузії в другій половині дня, щоб уникнути моментів). Що ви могли б нам про це сказати?

Буде важливо ознайомитись із цим новим насосом, я думаю, це буде дуже корисно для деяких пацієнтів та клінічних ситуацій. Я сподіваюся, що ми можемо це отримати незабаром.

Нарешті, сказати, що одним із недоліків введення леводопи у вигляді інфузій є необхідність проведення хірургічного втручання, наприклад, розміщення ПЕГ (гастростомічної трубки, тобто що повідомляє шлунок назовні). В якості альтернативи досліджується безперервна, але підшкірна інфузія леводопи. Що ви могли б сказати нам про такий спосіб введення леводопи? Чи побачимо ми це, як ви думаєте в майбутньому?

Це, безумовно, буде перевагою для деяких пацієнтів, принаймні ми матимемо ще один терапевтичний варіант продовжувати працювати над клінічним поліпшенням захворювання. Я сподіваюся, що ми побачимося з нею в майбутньому, нам ще доведеться набратися терпіння і почекати.

Якщо ви хочете дізнатися більше про хворобу Паркінсона, не припиняйте читати ці статті.

Дієго Сантос
Невролог лікарні Arquitecto Marcide de Ferrol
Віце-президент Фонду Куремос ель Паркінсон