Хвороби печінки, жовчі та підшлункової залози Метаболічні функції печінки Структура та розщеплення вуглеводів та білків Регулювання жирового обміну, вироблення холестерину Регулювання рівня глюкози та амінокислот у крові Підвищення гемоглобіну Продукція травлення (білірубін) Виробництво коагуляційних білків Виробництво певних гормонів, приблизно 75% можна видалити, а функцію відновити завдяки компенсаторній гіперплазії. 1
Паренхіматозна хвороба печінки Steatosis hepatis (жирова печінка) є найпоширенішим захворюванням печінки: уражається кожна 5-та людина! Накопичення тригліцеридів у клітинах печінки j дифузне v. у фокальній формі. Це викликано порушенням ліпідного обміну печінки. Поширені причини: цукровий діабет, ожиріння, алкоголь, наркотики, вроджені захворювання зберігання Dg: збільшена, печінка з гладкою поверхнею, UH, MR, CT, гістологічне дослідження. Симптоми: часто відсутні, іноді правосторонні болі в животі та чутливість до тиску Th: зазвичай доброякісний та оборотний процес (втрата ваги) Але може призвести до печінкової недостатності (цироз, рак печінки), тому для усунення причини необхідний регулярний контроль (втрата ваги, діабет, алкоголізм th.) Steatosis hepatis 2
Паренхіматозні захворювання печінки Cirrhosis hepatis - цироз дифузного розпаду фізіологічної будови печінки з утворенням вузликів, оточених сполучнотканинними волокнами та порушенням функції печінки. Причини: алкоголь, гепатити В і С, аутоімунні захворювання, наркотики, хвороба Вільсона, гемохроматоз, цукровий діабет, обструкція жовчних шляхів. Симптоми: спочатку безсимптомні, потім слабкість, втрата ваги, втрата апетиту, жовтяниця, свербіж, павукові відлуння, портальна гіпертензія та варикозит стравоходу, спленомегалія, асцит, печінкова недостатність, портальна енцефалопатія, анемія, периферична нейропатія, периферична невропатія Dg: GOT, GPT, GGT високий, альбумін низький, загальний. макроцитарна анемія, жовтяниця, тромбоцитопенія, тривалі показники гемостазу; UH, MR, біопсія печінки, ізотопне дослідження Ускладнення: вариксуптура, ra, гепаторенальний sy, портова системна енцефалопатія, гепатоцелюлярна карцинома Th: підтримуюча: уникнення токсичних речовин, багата вітамінами дієта, лікування ускладнень, трансплантація печінки Причина цирозу 10-15 % 15% Вірусний гепатит 10% Хвороби жовчовивідних шляхів 5-10% Первинний гемохроматоз 5% Хвороба Вільсона, α1 при дефіциті рідко 3
Цироз недоїдання Шкіра павука на шкірі Клінічні симптоми варикозит стравоходу (варикозне розширення вен) v.portae селезінка Сфінома вен Сухожилля печінки варикозне розширення вен Цереброспінальна рідина (спинномозкова рідина) Спленомегалія (HCC) 4
Цироз печінки Паренхіматозна хвороба печінки Алкогольна хвороба печінки Загальні зміни печінки, спричинені вживанням алкоголю: - Стеатоз гепатис, алкогольний гепатит, алкогольний цироз Симптоми: спочатку безсимптомна, потім збільшена, чутлива печінка, ознаки надмірної ваги естрогену та андрогену, ознаки андрогенної недостатності. У разі алкогольного гепатиту, лихоманки, жовтяниці, болю в животі, слабкості. Портальна гіпертензія при цирозі, більша селезінка, асцит, гепаторенальний синдром, анемія, енцефалопатія, варикозит стравоходу Dg: макроцитарна анемія, підвищений GOT, GPT, GGT, підвищений білірубін при жовтяниці, знижений альбумін, порушення гемостазу, UH Th: алкоголь заспокійливі засоби, управління рідиною та електролітами в домашньому господарстві, лактулоза, вітаміни групи В, введення фолієвої кислоти, бета-блокатори, блокатори, діуретики, sze. витягування живота 5
Метаболізм еритроцитів еритроцитів білівердин Білірубін Метаболізм білірубіну циркуляція альбуміну Білірубін утворює комплекс з альбумінами в крові білірубіну Ретикулоендотеліальні клітини (res), головним чином, у білірубіні селезінки. Метаболізм білірубіну Кон'югований і некон'югований білірубін Сеча уробіліноген Стілець стеркобілін 6
Icterus Def: жовте забарвлення шкіри та слизових оболонок через накопичення білірубіну в тканинах. Це може бути виявлено у склерів, якщо загальний рівень білірубіну в сироватці перевищує приблизно. 34 мкмоль/л (норма. Білірубін 70% живуть при інфекції Не більше HBV без оболонки РНК HEV Фекаліс - перорально 15-60 0,5-3% живуть у вагітних 30% Невідомо жоден Невідомо, але ймовірно Абсцес печінки Бактеріальний (гнійний абсцес) ) Гнійна порожнина через апендицит V. portae, дивертикуліт, холангіт, бактеріємія, сепсис, суперінфекція гематоми або гній як ускладнення медичного втручання E.coli, Klebsiella Амебний абсцес через інфекцію Entamoeba histolytica Dg: лихоманка, апетит, слабкість, покращення іпохондріального чутливість до тиску або біль прискорене осідання, лейкоцитоз, амеба серологія, гемокультура UH: кругла формула, оточена стінкою абсцесу, пор. CT Th: антибіотик для гнійного абсцесу протягом 3 тижнів, контрольна абсцесія під контролем UH або CT, полоскання, полоскання випадок амебного абсцесу метронідазол протягом 10 днів Ускладнення: кровотеча, може проникнути в плевру, може розвинутися абсцес під діафрагмою 11
Пухлини печінки Первинний рак печінки Переважно гепатоцелюлярна карцинома. Гепатит В, С вірусна інфекція, цироз печінки, фактор, що схильний до ожиріння. Симптоми: біль у животі, втрата ваги, прощупуваний простір в правій частині живота, раптове погіршення стану, рідко лихоманка. Іноді гіпоглікемія, еритроцитоз та інші порушення обміну речовин. Dg: УЗД черевної порожнини, КТ, онкомаркери (альфа-фетопротеїн), фетопротеїн), біопсія печінки, лапаротомія. Th: хірургічне втручання, але рідко ефективне. Злоякісні метастази в печінку зустрічаються набагато частіше. Первинна пухлина переважно в легенях, молочній залозі, товстій кишці, підшлунковій залозі, шлунку. Його симптоми та діагноз схожі на симптоми первинного раку печінки. Їх лікування переважно неефективне. Гепатоцелюлярна карцинома 12
Анатомія жовчного міхура та жовчної протоки печінка печінка Ductus hepaticus Ductus cysticus селезінка Загальна жовчна протока (ductus choledochus) жовчний міхур жовчний міхур хвінь підкова підшлункова залоза підшлункова залоза Ватер-сосочок голова тіло післяпологовий висип жовтяниця Dg: UH, MR, інтраопераційна трансплантація жовчі трансплантація жовчі протоки Кісти холедоха (кістозні розширення жовчних проток): періодична жовтяниця, спазматичний біль у животі, свербіж, відчутний синдром печінки Рідкісні, один із варіантів Каролі, можуть викликати холангіт або цироз печінки Dg: UH, MR, ERCP, інтраопераційна холангіографія Ускладнення: холангіт (запалення жовчної протоки) Th: хірургічний анастомоз, іноді трансплантація печінки 13
Холелітіаз 1. Захворювання, спричинене камінням у жовчному міхурі та жовчних протоках (холедохолітіаз). Причина: перенасичення холестерином жовчі, утворення кристалів холестерину, вироблення специфічних білків та застій жовчі. 80% холестерину або змішаного каменю, 20% каменю білірубіну. Це частіше з віком, ожиріння є фактором ризику, частіше у жінок. Правило 5F: жінка, світла, вгодована, сорок, 40 років, фертильна Симптоми: часто безсимптомні. Судомний біль виникає при закупорці кишкової протоки. Біль епігастральна v. Правий живіт, випромінює в бік правої лопатки, супроводжується нудотою, блювотою. Dg: Черевна хвороба черевної порожнини (жовчнокам’яна хвороба) 2. Ускладнення: Гострий холецистит розвивається під час постійного прикусу. Також можуть спостерігатися лихоманка і озноб. Жовтяниця може викликати жовтяницю і панкреатит, коли загальна протока перекрита. Камені, які розмивають стінки жовчного міхура, можуть викликати непрохідність кишки (жовчнокам’яна непрохідність). Камінь може перфорувати черевну порожнину. Th: не вимагає гострого лікування у разі відсутності скарг. Якщо у вас є скарга: холецистектомія (лапароскопія або відкрита хірургічна операція), ERCP при холедохолітіазі, рідко розчин у жовчному камені (урзодезоксихолева кислота, хенодезоксихолева кислота)
Камені в жовчному міхурі на УЗД Видно бідний на ехо жовчний міхур, наповнений рідкою жовчю. Це жовчний камінь близько 3 см, який, як правило, надає відтінку основного тону. Холецистит гострий Запалення стінки жовчного міхура, спричинене гострою кістозною закупоркою протоки, як правило, внаслідок кам’янистого каміння. Це викликано каменоутворенням у 95%, збудник захворювання може бути виявлений лише в незначній частині випадків (ентерококи, сальмонела). Симптоми: Біль судомний, сильний, епігастральний v. справа в черевну порожнину, випромінює в бік правої лопатки, супроводжуючись нудотою, блювотою, лихоманкою та ознобом. Іноді опухлий жовчний міхур може прощупуватися. Dg: UH, ізотопне дослідження Söőd Ускладнення: холедох h через закупорку жовтяниці, клубової кишки, емпієми, перфорації, панкреатиту, перитоніту Th: добавки рідини та електролітів, антибіотики, голодування, відповідно. холецистектомія 15
Холецистит хронічний Хвороба, спричинена товстостінним, рубцевим, зморщеним жовчним міхуром, що розвивається під час хронічного запалення. g Він майже завжди супроводжується каменем. Попередні гострі запалення можуть зіграти певну роль у його розвитку, але вони також можуть бути відсутніми. Постхолецистектомічний синдром: епеколікоподібний біль після холецистектомії, спричинений рубцевою рубцею на сосочках та дисфункцією сфінктера. Пухлини жовчного міхура та жовчних проток Доброякісні пухлини: Рідкісні, переважно аденоми та ліпоми. Вони виявляються як випадкові побічні ефекти. Пойпіс видаляють для гістологічної обробки. Злоякісні пухлини поганий прогноз! Карцинома жовчного міхура: частіше зустрічається у жінок, особливо приблизно у віці 70 років. Холелітіаз та хронічний холецистит є чинниками ризику відповідно. також частіше зустрічається у довготривалих виділеннях сальмонели Переважно аденок. Симптоми: ua. як при холециститі, іноді прощупується терміном, пізній симптом жовтяниці Dg: UH, MR, CT, ERCP Th: хірургічне втручання, радіот. Біліарна карцинома (холангіоцелюлярна карцинома): Здебільшого аденок., Рабдоміосаркома в дитячому віці Підвищений ризик: кам'янистість, запалення, паразити Симптоми: іноді безболісна жовтяниця, пальпується більший жовчний міхур Dg, тис.: Як вище. 16
Перитоніт (перитоніт) 1. Типи: переважно гострий, дуже рідкісний при хронічній (туберкульозна, грибкова, ПД) форма. Він може бути первинним (коли очеревина інфікується через кров), але переважно: вторинним з перфорацією органу черевної порожнини (шлунок, кишечник, жовчний міхур, жовчні протоки, сечовий міхур), додатковими причинами: панкреатит, запальні захворювання органів малого тазу, мезентеріальний тромбоз, кров, ятрогенія. Спонтанний бактеріальний перитоніт: при цирозі печінки асцит стає бактеріально суперінфікованим. Може бути локалізованим або генералізованим. Перитоніт (перитоніт). 2. Симптоми: раптові болі в животі, які можуть бути місцевими, але якщо генералізовані, то весь живіт чутливий до тиску, нудота, блювота, блювота, відсутність звуків кишечника (тихий живіт), захисна мускулатура, здутий живіт, фацій Hyppocratica, що виявляється, загрожує життю стан, що призводить до смерті протягом декількох днів без належного лікування Ускладнення: поліорганна недостатність, зневоднення, аномалії електролітів, дихальна недостатність, печінкова та ниркова недостатність, внутрішньочеревні спайки ö Dg: рентген рідної черевної порожнини (вільне повітря), аспірація, лапаротомія Th.: хірургія 17
Перитоніт 3. Терапія: негайна дослідницька лапаротомія, сб. промивання, дренаж Усунення причини, якщо це можливо Цілеспрямоване лікування антибіотиками широкого спектру залежно від основного захворювання Постійний моніторинг у відділенні інтенсивної терапії, кровообігу та підтримки дихання, заміщення електроліту та рідини Підшлункова залоза (підшлункова залоза) Роль підшлункової залози подвійна: екзокринна, еластаза, що виробляє травний фермент, трипсин, фосфоліпаза А2 та ін.) та ендокринна (вироблення гормонів: інсулін, глюкагон, гастрин, вазоактивний кишковий пептид, простагландин Е2). Розлади та пухлини ендокринних функцій обговорюються в галузі ендокринології. 18
Гострий панкреатит (запалення підшлункової залози) Гостре запалення підшлункової залози. Причини: У більшості випадків це викликано захворюваннями жовчовивідних шляхів (жовчнокам’яна хвороба, що перекриває цей загальний проток у підшлунковій залозі та жовчній протоці) та вживанням алкоголю, рідше певними ліками, інфекціями (паротит), гіпертригліцеридемією, гіперпаратиреозом, гіперкальціємією, операціями та ERCP. Форми: Легка форма - набряковий панкреатит, більш важка форма - панкреатит із кровотечами та великим некрозом. Окрім набряків та кровотеч, запалення виділяє травні ферменти підшлункової залози, які спричиняють загибель тканин. Симптоми: сильний спазматичний біль у животі, що випромінює поперек спини, нудота, блювота, загальна слабкість, падіння, пітливість, прискорений пульс, лихоманка, зрідка порушена свідомість. Фізичний захист, вільні звуки кишечника. Причини гострого панкреатиту Обструкція Камені в жовчному міхурі Кістозний фіброз Пухлина Набряк Спінхтера Спазм Шпінтера Пошкодження підшлункової залози Алкоголь Наркотик Вірус (коксакі, свинка) Гіперкальціємія Гіперліпопротеїнемія Різке схуднення Травма ERCP - контрастне середовище 19
Гострий панкреатит (запалення підшлункової залози) Dg: підвищений рівень амілази та ліпази СРБ та сироватки крові, лейкоцитоз, УЗД черевної порожнини (набряклі, набряклі, неструктурована підшлункова залоза з рідиною навколо), рентген рідної черевної порожнини, рентген грудної клітки (плевральний випіт). Th: парентеральне харчування, добавки рідини та електролітів, назогастральний зонд, блокатор Н2 або інгібітор протонної помпи, антибіотик, сат. моніторинг відділення інтенсивної терапії, хірургічне втручання. Ускладнення: псевдокіста підшлункової залози, суперинфекція некротичних тканин. Гострий панкреатит (гостре запалення підшлункової залози) Симптоми Постійний біль, блювота, шок Причини жовчнокам’яної хвороби алкоголь Діагностика Підвищення рівня амілази в сироватці крові, UH Ускладнення псевдокіста, абсцес флегмони 20
Панкреатит хронічний (хронічне запалення підшлункової залози) Запалення підшлункової залози, що викликає хронічні, постійні гістологічні зміни. Розвивається переважно на основі алкоголізму, рідше з гіперпаратиреозом, стенозом підшлункової залози, каменем або карциномою на задньому плані. Симптоми: в деяких випадках скарг мало, в інших випадках симптоми, що відповідають гострому панкреатиту, проявляються затяжно, з рецидивами. Через поступове зменшення вироблення травних ферментів виникає порушення травлення, стеаторея. Dg: УЗД черевної порожнини (зморщена, нерівномірно структурована підшлункова залоза, іноді містить вапнякові вогнища), КТ, ЕРХП, спеціальні лабораторні дослідження для оцінки екзокринних та ендокринних функцій. Th: заборона на алкоголь, спеціальна дієта, ІПП, антациди, пероральне заміщення ферментів підшлункової залози, у разі рецидиву захворювання при гострому панкреатиті, ср. хірургія Підшлункова залоза псевдоциста Утворення цитикуса, заповнене рідиною підшлункової залози та залишками тканин, стінка якого, на відміну від справжніх кіст, є не клітинним шаром ендотелію, а фіброзною оболонкою. Розвивається як ускладнення гострого або хронічного панкреатиту. Небезпека вторинної інфекції, розриву, кровотечі. Th: Хоча це не обов’язково скарга, через ризик ускладнень хірургічне видалення зазвичай є виправданим. 21
В основному аденокарцинома. Рак підшлункової залози Симптоми: приблизно прибл. 80-85% 85% з них розташовані на голові підшлункової залози, безболісна жовтяниця + прощупуваний простір (знак Курвуазьє), втрата ваги, пізніше інтенсивний біль у животі, що іррадіює в спину, іноді мігруючий тромбофлебіт (симптом Труссо) дуже часто через закупорку загальної жовчної протоки). При виявленні є в основному віддалені метастази. Dg: УГ черевної порожнини, КТ, онкомаркери (наприклад, CA19-9), 9), ERCP. Th: хірургічне втручання, хіміотерапія або променева терапія, але 5-річна виживаність все ще дуже низька. Зниження болю, підтримуюча терапія. 22