Стеноз каналу - це звуження хребцевого каналу, по якому нервові корінці проходять всередині дуральної сумки. Це може статися певним чином вроджений (від народження) через аномальну форму хребців, але найпоширенішою є те, що вона має набуту дегенеративну причину через:

стеноз

-остеоартроз та гіпертрофія суглобових аспектів

-гіпертрофія жовтих зв’язок

-випинання та удари диска

-спондилолістез (зміщення одного хребця над іншим через нестабільність, спричинену остеоартритом)

Перше, про що слід пам’ятати, це те, що не у всіх пацієнтів зі стенозом каналу, які спостерігаються на візуалізаційних тестах, буде біль. Оскільки стеноз каналу є повільним дегенеративним процесом, нервові корінці можуть адаптуватися до перебування у звуженому просторі, не маючи симптомів у пацієнта.

За оцінками, захворюваність становить 1,7–8% населення. Це частіше зустрічається у чоловіків, особливо в просторі L4-L5.

Біль, як правило, підступного характеру, який покращується під час відпочинку, відчуваючи суб’єктивну слабкість ніг і відчуття «тяжкості» в спині, сідницях або ногах.

Існує два основних типи стенозу каналу, які можуть викликати різні симптоми:

- Стеноз поглиблення (вихід з нервового корінця):

Зазвичай він з’являється у пацієнтів середнього віку 50 років як прогресуючий корінцевий біль з відчуттям «судоми», «оніміння», «закупорки» в нозі. Менш частими є симптоми сильного здавлення нерва (втрата відчуття в нозі або втрата або зниження сили в нозі)

- Стеноз центрального каналу (дуральний мішок):

Зазвичай це пацієнти старшого віку, середній вік яких становить 70 років, і це проявлятиметься як кульгавість ходи (біль у стегнах, ногах або литках з амбулацією, яка з’являтиметься на меншій відстані по мірі прогресування). Як правило, вони відчувають більший біль при гіперекстензії хребта, наприклад, при спуску з пагорбів, і що вони швидко покращуються, сидячи і приводячи хребет у зігнуту позу. Рідше зустрічаються симптоми сильного здавлення нерва (втрата відчуття в нозі або промежині, втрата або зниження сили в нозі або симптоми нетримання сечі або калу).

Враховуючи, що відсоток стенозів безсимптомний, діагноз буде не лише результатом деяких візуалізаційних тестів, а й поширеністю клініка та фізичний огляд, представлений пацієнтом для прийняття рішення. З цієї причини для травматолога буде важливо вислухати і запитати про характеристики болю, які представляє пацієнт.

Що стосується фізичного огляду, то однаковою методологією завжди дотримуються наступні розділи:

-Маневри провокації сідничного нерва: Якщо один із нервових корінців, з якого складається нерв, стиснений, під час виконання цих маневрів ми розтягнемо нерв, і пацієнт відчує сильний біль, що іррадіює в ногу. Зазвичай це можна оцінити у пацієнтів з грижами дисків та гострим болем, але при стенозі каналу з хронічним прогресуючим болем вони зазвичай негативні.

-Сканування сили та чутливості ніг: в тому числі, щоб пацієнт стояв на носках і п’ятах, щоб побачити силу литкових м’язів та м’язів передньої гомілки, які є м’язами, як правило, ураженими цим станом.

-Рефлекторне сканування ніг скануючим молотком.

Якщо клінічне та фізичне обстеження сумісні, а симптоми пацієнта не покращуються при знеболюванні, нам слід замовити рентген та МРТ. В сканування кісток ми можемо спостерігати удари диска, гіпертрофію суглобових граней, спондилолістез, дегенеративний сколіоз (через асиметричне ураження міжхребцевого диска) ...

Магнітно-резонансна томографія є найбільш специфічним тестом для діагностики стенозу каналу, оскільки в ній ми можемо розрізнити стиснення як поглиблення, так і центрального каналу раніше згаданими кістково-суглобовими структурами, а також точний рівень або рівні компресії.

Якщо пацієнт має протипоказання для проведення магнітно-резонансної томографії (носій кардіостимулятора, клаустрофобія ...), проводиться комп’ютерна комп’ютерна осьова томографія (TAC) для досягнення діагнозу.

Диференціальна діагностика

Підступні симптоми стенозу каналу, додані до того, що найвища частота захворювання спостерігається у людей похилого віку, які можуть мати супутні захворювання, змушують оцінити інші можливі причини болю в нижніх кінцівках, такі як:

-судинна кульгавість (через зменшення артеріального ризику в нижніх кінцівках)

-артроз стегна або коліна

-периферичні невропатії, наприклад, внаслідок діабету

-лікарські побічні ефекти, такі як статинова міопатія

Щоб оцінити, яке лікування є найкращим, ми повинні спочатку знати, яка природна історія стенозу каналу:

-симптоми зазвичай не стають інвалідизуючими або можуть навіть покращитися у 30-50% пацієнтів

- лише у 15% пацієнтів спостерігатиметься прогресуюче клінічне погіршення, що вимагає агресивних заходів, таких як хірургічне втручання

Враховуючи, що більшість - це пацієнти літнього віку без значних функціональних вимог, спочатку вони будуть лікуватися консервативно:

-Короткий відпочинок на стадіях максимального болю: тривалий відпочинок більше 5 днів не рекомендується

-ЯПоперекова мобілізація: напівжорсткі або поперекові опорні пояси (жорсткі корсети не потрібні): може посилити біль за допомогою амбулації.

-Втрата ваги та постуральні заходи

-Фізіотерапія: масаж, розтяжка, тяга, TENS, магнітотерапія, коротка хвиля ... можуть допомогти полегшити больові симптоми на етапах спалаху.

-Наркотики: пероральні анальгетики (парацетамол та протизапальні засоби при болях легкої інтенсивності та оцінка опіоїдів при болях сильної інтенсивності). Також можуть застосовуватися типові препарати від невропатичного болю, такі як деякі протисудомні засоби (прегабалін або габапентин) або антидепресанти (амітриптилін).

Якщо пацієнт не покращується, незважаючи на вищезазначене, епідуральні, каудальні або перирадикулярні інфільтрації (місцевий анестетик та кортикостероїд під рентгенологічним контролем в операційній) можуть бути оцінені у відділеннях болю, що спеціалізуються на цій патології, хоча поліпшення зазвичай короткочасне еволюція картини в середньостроковій перспективі.

-Біль (корінцевий або кульгавий), який не покращується через 2-3 місяці при попередньо описаних консервативних методах лікування

-Повторні епізоди корінцевого болю

-Пацієнти з невеликим болем, але нездатністю амбулаторії через слабкість ніг, відносно різкого початку

-Поява симптомів сильного стиснення (нетримання, значна втрата сили або відчуття)

Сьогодні існує безліч видів хірургічних методів лікування, і лікування доведеться індивідуалізувати для кожного випадку залежно від типу стенозу, кількості рівнів зі стенозом, сколіозом або пов'язаним з ним дисбалансом передньої частини, спондилолістезом, віком та супутніми захворюваннями пацієнтів ...

Загалом, ми можемо розділити лікування на методики із зрощенням або без нього. І те, і інше можна виконувати відкрито або через шкіру (малоінвазивна хірургія) залежно від випадку:

-Випуск каналу без злиття:

Ламінектомія, часткова фасектомія та форамінотомія. Висічення кістки та/або зв’язок, що утворює компресію. Якщо доводиться видаляти велику кількість кістки або фасетки, хребет був би нестабільним, і був би необхідний розтягнення хребта.

-Випуск каналу з синтезом:

До цього додається розміщення гвинтів (як правило, з підходу з задньої області хребта) з/без розміщення пристроїв для злиття між тілами (коробки, що збільшують висоту затиснутого диска і який можна розмістити спереду, бічні підходи, пізніше ... ALIF, LLIF або XLIF та PLIF відповідно).

-Інші техніки:

Міжшпиндельні пристрої плавлення або відволікання

До ускладнень хірургічного втручання належать:

-Розрив твердої мозкової оболонки з витоком ліквору: 9%

-Ранова інфекція: 2-3%

-Епідуральна гематома: 0,9%

-Залишковий стеноз зі стійкістю болю

Загалом, слід враховувати, що це агресивні операції, не позбавлені ускладнень, тому пацієнт повинен бути підібраний дуже добре і мати на увазі, що з часом не незначний відсоток пацієнтів покращується, не втручаючись, тому хірургічна операція не зазвичай вказується з самого початку, але після невдалих консервативних методів лікування.