СТАТТЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

стратегії

Стратегії вдосконалення моніторингу Загальної програми оцінки слуху новонароджених

Стратегії вдосконалення подальших заходів за Універсальною програмою скринінгу слуху для новонароджених

Карін Краус M 1, Клаудія Хайдер C 1, Mónica Sierra G 2, Gloria Ribalta L 3 .

1 Хірург за програмою підготовки з отоларингології, Клініка Лас Кондес.
2 Медичний технолог, відділення отоларингології, клініка Лас Кондес.
3 Отоларинголог, клініка Лас-Кондес.

Вступ: Програма оцінки слуху для новонароджених (PEAN) у Клініці Лас Кондес розпочалась у 2001 р., В ній було оцінено понад 18 000 дітей. Нашим сучасним завданням є забезпечення того, щоб ті, чий іспит змінено, отримували своєчасне оцінювання та своєчасне направлення.

Мета: Проаналізуйте вплив стратегій на вдосконалення подальших дій за програмою, зменшивши відсоток втрат від подальших дій.

Матеріал і спосіб: Протягом 2010 року було впроваджено дев'ять стратегій для вдосконалення моніторингу PEAN. Використовуючи ретроспективну когорту, результати PEAN оцінювали за 12 місяців до та після їх впровадження.

Результати: У 2009 році було обстежено 1797 дітей, 71,1% виконали протокол, 28,9% були втрачені для подальшого спостереження. У 2011 році після впровадження заходів було оцінено 1823 дитини, 85,1% виконали протокол і лише 14,9% були втрачені для подальшого спостереження. Різниця у відсотках збитків для подальшого спостереження між 2009 і 2011 роками становила 13,87% (р: 0,042).

Обговорення та висновки: Необхідно виявити причини втрати подальшого спостереження, щоб встановити стратегії, які допомагають покращити ці показники і дозволяють кожній дослідженій дитині вчасно поставити діагноз. Впровадження таких стратегій, як запропоновані в цій роботі, є практичним та ефективним способом покращення моніторингу ПЕАН.

Ключові слова: Втрата слуху, втрата подальшого спостереження, скринінг новонароджених.

Вступ: Програма скринінгу слуху для новонароджених (NHSP) у клініці Лас-Кондес, розпочата в 2001 році, і до теперішнього часу оцінила понад 18 000 дітей. Нашим сучасним завданням є досягнення того, щоб діти, які пройшли скринінг, отримували ранню оцінку та втручання.

Мета: Проаналізувати вплив стратегій на покращення подальшого скорочення програми відсоток подальших втрат.

Матеріал і спосіб: Протягом 2010 року було впроваджено дев'ять стратегій NHSP для покращення подальших дій. За допомогою ретроспективної когорти результати NHSP оцінювались за 12 місяців до та після реалізації цих стратегій.

Результати: У 2009 році було оцінено 1797 дітей, 71,1% виконали протокол, а 28,9% втратили під час подальшого спостереження. У 2011 році після реалізації стратегій було оцінено 1823 дитини, 85,1%, виконали протокол і лише 14,9% були втрачені під час подальшого спостереження. Різниця у відсотках втрачених між 2009 і 2011 роками становила 13,87% (р: 0,042).

Обговорення та висновки: Необхідно виявити причини втрати для подальшого спостереження, щоб встановити стратегії, які дозволять вчасно діагностувати кожну направлену дитину. Реалізація таких стратегій, як підняті в цьому розслідуванні, є практичним та ефективним способом покращення подальших заходів щодо НССП.

Ключові слова: Втрата слуху, втрата до подальшого спостереження, скринінг новонароджених.

ВСТУП

Впровадження ефективних програм оцінки слуху у новонароджених значно покращило скринінг новонароджених із вродженою втратою слуху, сприяючи тим самим ранньому втручанню, що дозволяє запобігти когнітивні, словесні, емоційні, освітні та соціальні наслідки захворювання 1 .

З 1994 р Спільний комітет зі слухань немовлят, Американський орган, відповідальний за вироблення рекомендацій щодо ранньої ідентифікації дітей із вадами слуху, заявив про необхідність універсальної оцінки слуху у новонароджених 2. З тих пір у нових заявах основна увага приділяється поступовому вдосконаленню цих програм, щоб можна було оцінити всіх новонароджених, і тим більше, щоб втручання проводилося на початку, намагаючись уникнути вищезазначених ускладнень .

У Clínica Las Condes (CLC) програма оцінки слуху новонароджених розпочалася в 2001 році, і на сьогоднішній день вона оцінила понад 18 000 дітей, досягнувши 100% охоплення живих новонароджених у клініці з 2007 року. Наш поточний виклик зосереджений на забезпеченні того, щоб новонароджені, чия початкова оцінка була змінена, отримали на початку другу оцінку, діагностику та своєчасне направлення.

Цифри від Спільний комітет зі слухань немовлят вказують, що в США скринінг слуху проводиться приблизно у 95% новонароджених; з цих 95% близько 2% мають змінену оцінку, але більше половини цих новонароджених не мають належного спостереження для підтвердження втрати слуху або початку раннього втручання 4 .

Ці цифри не пов’язані з нашою реальністю. У когорті новонароджених з дуже низькою вагою, які пройшли обстеження в державній лікарні в нашій країні, було підраховано, що лише 53,6% новонароджених пройшли спостереження 5. У нашому центрі в 2007 році було підраховано, що втрати від подальшого спостереження за новонародженими, оціненими між 2001 і 2007 роками, і які мали змінений скринінг, досягли більше 14% 6. З цієї причини група експертів, відповідальних за програму, провела зустріч з метою вироблення стратегій зменшення цього показника, щоб у всіх новонароджених із підозрою на втрату слуху можна було діагностувати та лікувати на ранніх термінах.

Таким чином, метою цієї роботи є аналіз впливу стратегій на поліпшення подальших дій за програмою шляхом зменшення відсотка збитків від подальших дій.

МАТЕРІАЛ І МЕТОД

Група експертів з Клініка Лас Кондес, яка відповідає за ПЕАН, складається з отоларингологів, аудіологів та медичних технологів. Після оцінки результатів програми до 2009 року було встановлено, що спостерігались значні втрати у спостереженні пацієнтів, саме тому було вирішено розробити стратегії для поліпшення спостереження за тими дітьми, які вступили в програму (Таблиця 1 ). Ці заходи були впроваджені протягом 2010 року, і для оцінки їх впливу на зменшення відсотка збитків від подальших дій було вивчено ретроспективну когорту через базу даних програми за 12 місяців до та 12 місяців після впровадження. Статистичну значимість зазначеної процентної різниці оцінювали за допомогою тесту Пірсона Chi2, і р-значення вважали значущим.

Пацієнти, які проходять обстеження в нашому центрі, поділяються на дві групи - новонароджені в дитячій кімнаті та новонароджені в проміжному відділенні для лікування новонароджених. Батьки або опікуни, які відповідають за кожного новонародженого, попередньо підписують інформовану згоду на проведення всіх скринінгових тестів для новонароджених (метаболічних, гормональних та слухових), що має підтримку Комітету з етики Клініка Лас Кондес. Кожна група вводить певний протокол, який описаний нижче:

Універсальний протокол скринінгу слуху у новонароджених в CLC

• Новонароджені без факторів ризику втрати слуху: Розплідник:

Вони були оцінені за допомогою Ото-акустичних викидів (EOA) за допомогою Distortion Products (PD) за допомогою обладнання GSI AUDIOscreener® після 36 годин життя. Досліджуваними частотами були 2, 3, 4 та 5 кГц, кожна з яких стимулювалася тонами 65 дБ SPL (L1) та 55 дБ SPL (L2). Критеріями затвердження обладнання є співвідношення сигнал/шум, що перевищує або дорівнює 6 дБ, і пропускає щонайменше 3 з 4 частот.

Коли пацієнт не проходить скринінг, його переоцінюють через один місяць життя, щоб повторити EOA для PD. Що було визначено як перший контроль після скринінгу.

Якщо пацієнт не проходить цей контроль, його направляють на повне аудіологічне дослідження з діагностичним слуховим викликаним потенціалом стовбура (PEAT-D), також відомим як клінічна BERA або ABR, та імпедансом. Ця оцінка розглядалася як другий контроль.

Нарешті, якщо це останнє дослідження змінено, діагностується сенсоневральна втрата слуху (хвиля V понад 25 дБ з використанням звукових сигналів (від 2 до 4 кГц)), пацієнт направляється на оцінку до отоларинголога, третій контроль.

• Новонароджені з факторами ризику втрати слуху: Неонатологія реанімації

Їх оцінювали за допомогою автоматизованого PEAT з використанням обладнання GSI AUDIOscreener ®. Для цього був використаний тон клацання розрідження при 35 дБ HL з критерієм проходу Fsp, більшим або рівним 3,2.

Якщо пацієнт не проходить цей скринінг, його направляють безпосередньо на аудіологічне дослідження з PEAT-D, AOE за PD та імпедансом. Те, що вважалося першим контролем після скринінгу.

Якщо це останнє діагностичне дослідження змінено, отримуючи запис хвилі V вище 30 дБ, використовуючи тони кліків (від 2 до 4 кГц) і негативний PD AOS, пацієнта направляють на оцінку до отоларинголога, виконуючи другий контроль.

Протягом 2009 року було оцінено 1797 дітей, 1689 відповідали яслам, 108 - реанімації. Із загальної кількості оцінених дітей 59 не пройшли скринінг, що відповідає 3,2% (30 дітей ясельного віку, що відповідає 1,77% від загальної кількості цієї групи та 29 дітей інтенсивної терапії, 26,8% від загальної кількості). З 59 зазначених, 42 дитини (71,2%) виконали відповідний протокол, 17 дітей (28,8%) були втрачені для подальшого спостереження (Таблиця 2).

У 2011 році було оцінено 1823 дитини, 1714 відповідали яслам, 109 - інтенсивній реанімації. Із загальної кількості обстежених дітей 87 не пройшли скринінг, що відповідає 4,7% (54 дитини, що відповідає 3,1% у дитячій кімнаті. 33 дитини, що відповідає 30,2% у реанімації). З 87 перерахованих 74 дитини (85%) виконали відповідний протокол, лише 13 дітей (15%) були втрачені для подальшого спостереження (Таблиця 2).

Втрати пацієнтів після застосування описаних заходів значно зменшились з 28,8% до 15% (р: 0,42).

Проблема подальшого спостереження є загальною проблемою в будь-якій програмі чи протоколі, що проходить перспективну оцінку пацієнтів. Таким чином, в літературі описуються цифри, що варіюють від 50% втрат при подальшому спостереженні до загального скринінгу слуху у новонароджених у багатоцентровій американській групі, 7 17% у Меморіальна лікарня Паркленда в Техасі від 8 до 11% у штаті Массачусетс9, цифри, які в нашій країні досі не можуть бути оцінені з огляду на відсутність національної загальної програми скринінгу на втрату слуху.

Визначення причин або причин збитків дозволяє реструктуризувати ці протоколи так, щоб вони були максимально ефективними, що є складним завданням, яке вимагає часу та уваги. З нашого досвіду ми вважаємо, що одним із основних моментів підвищення ефективності програм є постійне спілкування між мультидисциплінарною командою. Беручи до уваги різні точки зору, можна досягти згуртованої роботи, яка просувається на користь комплексної допомоги. Впровадження цих нових стратегій прагне поетапно охопити всі сфери ймовірних витоків, і для цього перший захід є важливим. Ми віримо, що призначення професіонала, відповідального за моніторинг, буде постійно спрощувати дії, які слід виконувати, і, безумовно, буде економічно ефективною стратегією, мірою, яка повинна бути підтверджена повторною оцінкою ефекту, який ці втручання надалі матимуть майбутнє за нашою швидкістю відстеження.

Іншим фундаментальним моментом є плавне спілкування з педіатричним та неонатологічним відділеннями, оскільки на шляху до діагностики ці фахівці будуть "сімейними лікарями" пацієнта, які повинні посилити освіту та наполягати на важливості оцінки.

З 2007 р Спільний комітет зі слухань немовлят підняв необхідність вдосконалення моніторингу програм, враховуючи, що приблизно половина згаданих дітей була втрачена для подальшого спостереження 7. Цікаві міжнародні та багатоцентрові дослідження оцінили власні причини збитків і згодом запровадили заходи щодо покращення цих показників 7,10,11. Здебільшого, відповідно до нашого досвіду, вони дійшли висновку, що правильна ідентифікація лікуючого лікаря (педіатра) після виписки новонародженого, а також забезпечення хорошої освіти для батьків, в ідеалі в письмовій формі, пов’язаної з контактом адекватність і рідина з ними дозволяє зменшити відсоток втрат.

Незважаючи на зусилля та енергію, вкладену в ці цілі, ми знаємо, що цього недостатньо. В ідеалі жодна дитина не втрачається для подальшого спостереження. Приблизно 15% збитків, незважаючи на вжиті заходи, є фактори, які виходять за рамки нашого обсягу та втручання. Ці фактори пов'язані з адміністративними проблемами, такими як катастрофічне страхування пацієнта в іншому закладі, що неминуче призведе до переходу на той, який відповідає вашому плану. Іншим важливим моментом є те, що, оскільки Clínica Las Condes є довідковим центром для вдосконаленої допомоги новонародженим, багато пацієнтів, які пройшли обстеження та обстеження в реанімаційному відділенні новонароджених, спочатку належать до інших центрів та/або інших міст, і після завершення лікування вони направляються ці. Це показує, чому відсоток втрат від подальшого спостереження в групі інтенсивної терапії був вищим в обидва досліджувані роки порівняно з ясельною групою (42% проти 16% у 2009 році, 27% проти 7% у 2011 році).

Однак ми повинні враховувати, що, порівнюючи дві когорти, яких дотримувались у різний час, ми стикаємось із можливістю того, що зовнішні змінні до тих, що вивчались, позитивно впливали на результати, становлячи упередженість в їх аналізі. Отже, наша нинішня задача полягає в тому, щоб дослідити, якими можуть бути не враховані змінні, і таким чином мати можливість оцінити їх вплив на спостереження за пацієнтами.

Незважаючи на всі ці міркування, зменшення майже на 14% втрат від подальшого спостереження здається нам актуальною цифрою, що означає, що приблизно із кожних 1000 дітей, які пройшли перевірку в рамках програми, лише 7 з них будуть втрачені.

Багатопрофільна команда, до складу якої входять оториноларингологи, педіатри, неонатологи, а також батьки новонародженого, відіграє фундаментальну роль у процесі оцінки та діагностики цих дітей. Ми знаємо, що національна реальність не відповідає реальності досліджуваного центру, але беручи до уваги, що в нашій країні досі не існує універсального скринінгу, ми передбачаємо можливі труднощі, які можуть виникнути після впровадження цих програм. Таким чином, ми закликаємо їх розпочати, спираючись на наявний національний досвід, і взяти з нього найкращі стратегії, щоб кожна вроджена слабочуюча дитина, яка народилася в нашій країні, мала однакові діагностичні та терапевтичні можливості .

ВИСНОВКИ

Впровадження практичних та простих заходів, таких як запропоновані у цьому дослідженні, є ефективним способом покращення подальшого спостереження за програмами оцінки слуху у новонароджених. Ми знаємо, що конструкція та методологія, використані у цьому дослідженні, не є ідеальними, оскільки той факт, що когорти порівнювались у різний час, але беручи до уваги переваги, надані стратегіями, нам представляється етично неправильним, що група новонароджених є не піддаються таким стратегіям лише з метою оцінки їх впливу.

Дякую

Магдалині Кастро, медсестрі епідеміологу з клініки Лас Кондес, за підтримку в методологічній розробці цього дослідження.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Мова дітей із ранньою та пізнішою ідентифікацією, які втрачають слух. Педіатрія 1998; 102 (5): 1161-71. [Посилання]

2. Спільний комітет зі слухань немовлят. Заява про позицію 1994 року. Доступно за адресою http://www.jcih.org/JCIH1990.pdf. [Доступ 8 серпня 2012 р.] [Посилання] .

3. Спільний комітет з питань слуху немовлят. Заява про позицію за 2000 рік: Принципи та настанови щодо програм раннього виявлення слуху та втручання. Педіатрія 2000; 106 (4): 798-817. [Посилання]

4. Спільний комітет зі слухань немовлят. Заява про позицію за 2007 рік: Принципи та настанови щодо програм раннього виявлення слуху та втручання. Педіатрія 2007; 120 (4): 899-921. [Посилання]

5. Torrente M, Retamal J, Núñez M. Аудіологічне спостереження за дуже низькою вагою новонародженого. Преподобний Оториноларингол 2007; 67: 115-21. [Посилання]

6. Nazar G, Goycoolea M, Godoy J, Ried E, Sierra M. Універсальна оцінка слуху у новонароджених: огляд 10000 досліджених пацієнтів. Преподобний Оториноларингол 2009; 69: 93-102. [Посилання]

7. Russ S, Hanna D, DesGeorges J, Forsman I. Покращення подальших заходів щодо скринінгу слуху у новонароджених: досвід спільної роботи у процесі навчання. Педіатрія 2010 р .; 126: S59-S69. [Посилання]

8. Shoup A, Owen K, Jackson G, Laptook A. Досвід лікарні в меморіальному парку у забезпеченні відповідності загальним спостереженням за новонародженим скринінгом слуху. Журнал педіатрії 2005 рік; 146: 66-72. [Посилання]

9. Liu C, Farrell J, MacNeil J, Stone S, Barfield W. Оцінка втрат для подальшого спостереження при скринінгу слуху у новонароджених у штаті Массачусетс. Педіатрія 2008; 121; (2): e335-e343. [Посилання]

10. Шульман С, Бескулідес М, Зальцман А, Ірейс Х, Уайт К, Форсман І. Оцінка загальної програми скринінгу та втручання слуху новонароджених. Педіатрія 2010 р .; 126; S19-S27. [Посилання]

11. Deem K, Díaz-Ordaz E, Shiner B. Визначення можливостей підвищення якості в рамках загальної програми скринінгу слуху для новонароджених. Педіатрія 2012 р .; 129: e157-e164. [Посилання]

Адреса: Gloria Ribalta L. Lo Fontecilla 441, Сантьяго-де-Чилі. Тел .: +56 02 6108667 .

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провіденсія

Тел .: (56-2) 2335 9236

Факс: (56-2) 2335 9237


[email protected]