Цей повний текст є відредагованою стенограмою лекції, виголошеної в Оновленні курсу безперервної освіти в галузі внутрішньої медицини 2009, організованої Департаментом медицини лікарні Клініко Університету Чилі та проведеної з 29 травня по 26 вересня 2009 року. Її директор це доктор Марна Євгенія Санхуеза.

Епідеміологія ожиріння

Лікування ожиріння є складним, оскільки загалом отримані результати є нижчими від очікувань лікарів та пацієнтів, незважаючи на те, що це проблема стає все більш поширеною, про що свідчать наступні дані:

  • У США поширеність ожиріння зросла з 3% до 30,9% за 40 років, вразивши 28% чоловіків та 34% жінок у 2000 році.
  • У дітей старше шести років та підлітків рівень зайвої ваги та ожиріння потроївся за 25 років, збільшившись із 4,6% до 15,5% за цей період.
  • Захворюване ожиріння зросло з 3% до 5% за 10 років.
  • Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підрахувала, що ожиріння, яке визначається індексом маси тіла (ІМТ) більше 30 кг/м2, вражає 302 мільйони людей у ​​світі.

Аналіз епідеміологічної поведінки ожиріння з часом у різних країнах свідчить про те, що в найближчі десять років Сполучені Штати будуть країною з найвищою поширеністю цього стану, показники близькі до 50%. У Латинській Америці в 2020 р. Бразилія досягне приблизно 25% поширеності, тоді як інші країни матимуть проміжні значення (рис. 1).

епідеміологія
Фігура 1. Історичне, сучасне та майбутнє поширеність ожиріння.

Дані Національного обстеження здоров’я, проведеного в Чилі в 2003 році, показують, що глобальне ожиріння зросло між 1999 і 2003 роками, досягнувши загальної поширеності 22%, причому 25% серед жінок та 19% серед чоловіків. Існує також різниця за віковою групою: з 25 років поширеність значно зростає, досягаючи 40% за 40 років, це частково можна пояснити високим рівнем сидячого способу життя, який спостерігався в цей період, який досяг 89, 4% у всьому світі (рис. 2).

Малюнок 2. Надмірна вага, ожиріння та хворобливе ожиріння. Національний огляд здоров’я, 2003, Чилі.

Етіологія ожиріння

Первинне ожиріння, спричинене надлишком споживання калорій по відношенню до витрат енергії, набагато частіше, ніж вторинне ожиріння, при якому збільшення ваги обумовлене іншими патологіями, які разом пояснюють не більше 8% випадків ожиріння.

Причинами вторинного ожиріння є:

  • Генетичні причини, такі як синдром Прадера Віллі.
  • Гіпоталамічні пухлини, що включають центри ситості та апетиту.
  • Психіатричні причини, такі як депресія, манна та антипсихотичне лікування.
  • Ендокринологічні причини, серед яких виділяються декомпенсований гіпотиреоз та гіперкортицизм або синдром Кушинга, які можуть викликати значний та швидкий набір ваги серед інших проявів.
  • Нарешті, збільшення ваги може бути зумовлене затримкою рідини внаслідок набрякових синдромів, вторинних після цирозу печінки, серцевої недостатності або нефротичного синдрому, що ускладнює оцінку харчування пацієнта в цих умовах.

Окружність талії та метаболічний синдром

Абдомінальне ожиріння є дуже важливим фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань або діабету цукровий діабет І навіть, це більш актуально, ніж ІМТ. Окружність живота, яка вимірюється від пупка спереду до точки між L4 і L5 ззаду, проходячи через клубові хребти, надійно представляє вісцеральні жирові відкладення, які відповідають за підвищений метаболічний ризик (1).

У 2001 р. Дослідження ATP III визначило метаболічний синдром на основі наявності принаймні трьох із таких критеріїв: обхват талії більше 102 см у чоловіків та 88 см у жінок; рівень тригліцеридів = /> 150 мг/дл; зниження рівня холестерину ЛПВЩ під 40 мг/дл у чоловіків та 50 мг/дл у жінок; підвищений артеріальний тиск = /> 130/85; і значення глюкози в крові натще = /> 110 мг/дл.

У 2005 році Міжнародна федерація діабету (IDF) встановила нові діагностичні критерії метаболічного синдрому та визначила окружність талії, пов'язану з двома або більше іншими критеріями, згаданими раніше, але зі значенням глюкози в крові натще = /> 100 мг/дл замість 110 мг/дл або наявність діабету цукровий діабет тип 2. Також було встановлено, що гранична точка для окружності живота залежить від етнічної приналежності, оскільки попередні дослідження проводились серед американського населення. У європейців гранична точка повинна зменшитися до 94 см у чоловіків та 80 см у жінок; а у азіатів та південноамериканців значення ще нижчі - 90 см у чоловіків та 80 см у жінок.

У 2005 р. Визначення Американської кардіологічної асоціації підтримувало критерії ATP III, встановлюючи відмінності в окружності талії відповідно до американського чи європейського населення відповідно до критеріїв Міжнародної федерації діабету, тоді як решта населення повинна була провести власні дослідження щоб визначити ваші граничні точки. Консенсус Чилійського товариства ендокринологів встановлює, що доки не проводиться великих досліджень, щоб встановити граничні точки серед чилійського населення, слід продовжувати використовувати критерії, що містяться в дослідженні ATP III або Американській кардіологічній асоціації.

Дослідження NHANES (Національне обстеження здоров’я та харчування) досліджував поширеність метаболічного синдрому згідно з критеріями АТФ III та ВООЗ серед дорослих людей старше 20 років, між 1988 і 1994 роками, і виявив, що він вражає 24% населення США, але з великими етнічними відмінностями: мексиканці - Американці мали найвищу поширеність (32%) та різницю за статтю: мексикансько-американські та афро-американські жінки мали вищу частку метаболічного синдрому, ніж чоловіки (2). В Чилі опитування охорони здоров’я 2003 року показало, що 22,6% населення страждає метаболічним синдромом згідно з критеріями АТФ III і що цей показник набагато вищий у людей старше 40 років, що підсилює важливість пошуку критеріїв метаболічного синдрому у будь-якого дорослого пацієнта, а не просто ожиріння.

В недавній публікації було зроблено прогноз того, що станеться з ІМТ та обхватом талії відповідно до статі у різних рас, на основі даних, наданих дослідженнями NHANES з 1999 по 2004 рік, і, за оцінками, хоча оцінене ожиріння зростатиме за рахунок ІМТ, окружність талії матиме більш помітне збільшення, особливо у жіночої статі. Тому не тільки ІМТ слід оцінювати як фактор ризику, але й окружність талії (1).

В іншому дослідженні порівнювали наявність різних параметрів серцево-судинного ризику, таких як артеріальна гіпертензія, підвищення холестерину ЛПНЩ, зниження ЛПВЩ, підвищений рівень тригліцеридів, діабет, куріння, сімейний анамнез інфаркту міокарда до 50-річного віку та підвищений рівень С- реактивний білок у трьох груп суб'єктів: з нормальним ІМТ та окружністю талії; з нормальним ІМТ та зміненою окружністю талії; та зі зміненим ІМТ. Було відмічено, що люди зі зміненою окружністю талії та нормальним ІМТ частіше виявляють інші фактори серцево-судинного ризику, що підкріплює концепцію про те, що всім пацієнтам слід вимірювати окружність талії, незалежно від ІМТ (2).

Далі ми обговоримо сучасні концепції лікування ожиріння, що включає нефармакологічні заходи, такі як дієта, фізичні вправи та управління поведінкою та терапія другого ряду, серед яких фармакологічне лікування та баріатрична хірургія.

Нефармакологічне лікування ожиріння

У дослідженні, проведеному в США серед консультантів Відділ загальної медицини в пресвітеріанській лікарні Нью-Йорка, Медичний центр Колумбійського університету Набрано 256 пацієнтів, які відповіли на анкету, запитуючи, чи отримували вони якісь рекомендації щодо схуднення від лікаря або медсестри, яка їх лікувала. Відсоток пацієнтів, які отримували рекомендації щодо контролю або втрати ваги, стимулів до фізичних вправ або звернення до фахівця, був дуже низьким, навіть у пацієнтів із ожирінням, діабетом чи гіпертоніком. Лікуючі лікарі робили ці рекомендації частіше, ніж лікарі-резиденти або медсестри. Це показує, що при лікуванні ожирілого пацієнта, який консультується з приводу іншої патології, лише причина консультації, як правило, вирішується, а будь-яке посилання на лікування ожиріння опускається з усіма наслідками, які це передбачає (3).

У повсякденній практиці проблема полягає у відсутності дотримання цих нефармакологічних заходів через труднощі, які виникають у людей при набутті нових звичок як під час їжі, так і під час фізичної активності. Останнє є дуже актуальним у Чилі, якщо враховується високий відсоток малорухливого способу життя, тому у переважній більшості випадків нефармакологічних заходів недостатньо для досягнення цілями зменшення ваги, і необхідно вдаватися до лікування фармакологічним.

Фармакологічне лікування ожиріння

Фармакологічний арсенал для лікування ожиріння дуже обмежений, оскільки не вдалося виявити препарати, які мають такі ефективні результати у контролі ваги, як ті, що мають препарати для контролю діабету або дисліпідемії.

Сибутрамін є інгібітором зворотного захоплення серотоніну з клінічним ефектом посилення почуття повноти, а не аноректичним. У різних дослідженнях щодо впливу сибутраміну порівняно з плацебо було показано, що цей препарат призводить до значного зниження маси тіла - від 4 до 8 кг під час спостережень від 12 до 52 тижнів, при підтримці цього зниження. Проблема сибутраміну полягає у його високій комерційній цінності, що робить його недоступним для більшості людей з ожирінням.

Флуоксетин є дешевшою альтернативою; Його можна застосовувати на ранніх стадіях лікування ожиріння у суб’єктів із високим рівнем тривожності протягом періодів від трьох до чотирьох місяців, коли набуваються нові харчові звички. У 90-х роках було кілька публікацій з цим препаратом, які показали суперечливі результати з точки зору втрати ваги, але його використання все ще можна було розглянути у деяких пацієнтів, які відповідають вищезазначеним характеристикам (4).

Орлістат, інший препарат, дозволений для лікування ожиріння, має як механізм дії пригнічення панкреатичної та шлункової ліпази, що запобігає гідролізу тригліцеридів та їх подальшому всмоктуванню. Різні дослідження на орлістаті, контрольованому плацебо, продемонстрували значне зниження ваги цього препарату в діапазоні від 3 до 8 к. Кількість пацієнтів, які брали участь у цих дослідженнях, сильно варіюється, але в найкращому з них, який включав понад 1000 пацієнтів, спостерігалося зменшення ваги на 5,8 k із зменшенням частоти діабету в подальшому до чотирьох років: частота діабету у пацієнтів, які отримували плацебо, становила 9% наприкінці чотирьох років, тоді як у групі пацієнтів, які отримували орлістат, цей показник становив 6%. Це зниження частоти розвитку діабету було набагато більш значним у пацієнтів із порушеннями толерантності до глюкози із зменшенням кумулятивної частоти діабету на 45%. Отже, хоча орлістат не спричиняє таких значних змін у вазі, він має сприятливі ефекти щодо профілактики діабету у пацієнтів з непереносимістю глюкози та ожирінням (5).

Монотерапія наркотиками без зміни способу життя не дає хороших результатів. Порівнюючи монотерапію, коротшу монотерапію, консультування щодо зміни харчових звичок, лікування, засноване лише на зміні способу життя, та комбіновану терапію, було виявлено, що асоціація медикаментозного лікування та змін у способі життя є методом, що забезпечує найкращі результати. Вищевикладене підтверджує, що препарат для лікування ожиріння ніколи не слід вказувати, якщо раніше не проводилося хоча б одне консультування щодо адекватної дієти та фізичної активності (6).

Фармакологічна терапія може спричинити несприятливі наслідки: у випадку з орлістатом найбільш частими є стеаторея, метеоризм та метеоризм; Флуоксетин має найпоширеніші побічні ефекти нервовості, пітливості та тремору; сибутрамін може спричинити підвищення артеріального тиску, хоча це підвищення не перевищувало б 4,6 мм рт.ст. систолічного тиску та 2,8 мм рт.ст. діастолічного тиску, згідно з подальшими дослідженнями протягом 44-45 тижнів; це також може спричинити незначне збільшення частоти серцевих скорочень. Незважаючи на те, що ці побічні ефекти не є дуже значними, слід проявляти обережність при призначенні сибутраміну у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та оцінці використання орлістату або флуоксетину (7).

Хірургічне лікування ожиріння

Коли фармакологічного лікування недостатньо, слід розглянути можливість хірургічного лікування. В даний час це враховується лише у пацієнтів із патологічним ожирінням, що визначається ІМТ старше 40 років, або у пацієнтів із ІМТ понад 35 років та іншими супутніми захворюваннями, з особливим акцентом на діабет. цукровий діабет тип 2. Американська діабетична асоціація вже включила у свої протоколи концепцію, що пацієнти з діабетом та ожирінням з ІМТ більше 35 є кандидатами на баріатричну хірургію.

Доступні хірургічні методи різноманітні: від тих, що діють за допомогою механізмів кишкової мальабсорбції, таких як біліопанкреатична диверсія або байпас шлункові у Y de Roux, навіть обмежувальні, такі як шлункова смуга. Зазвичай існує страх вказати хірургічне лікування навіть у пацієнтів, які відповідають встановленим вимогам, але це необгрунтовано. Найважливіше - бути обережним, щоб переконатись, що пацієнт дотримується не лише обмежень ваги, встановлених для хірургічного лікування, але й того, що він відповідає всім умовам, щоб зіткнутися з післяопераційними фізичними та психологічними змінами.

Баріатрична хірургія призводить до значної втрати ваги порівняно з пацієнтами, які підтримуються лише медикаментозною терапією. В рамках хірургічних методів байпас Шлункова хвороба - це найважливіша втрата ваги, яка досягає до 40% протягом першого року після операції, хоча при тривалому спостереженні до 10 років спостерігалося, що ці суб'єкти, як правило, частково відновлюють свої вага, із збільшенням до 20 кг. Для запобігання цій ситуації дуже важливі передопераційна оцінка та багатопрофільна колективна робота з психологами, психіатрами, дієтологами та кінезіологами, оскільки пацієнт повинен змінити спосіб життя після операції, щоб вчасно підтримувати результати ( 8).

У дослідженні, проведеному в клінічній лікарні Університету Чилі у групі хворих на ожиріння пацієнтів, які отримували баріатричну хірургію і протягом п'яти років проводили серійну оцінку ІМТ, було встановлено, що в перший рік після Суб'єкти операції знизили свій ІМТ із 40 до менш ніж 30 в середньому. У подальшому подальшому спостереженні цей ІМТ залишався стабільним завдяки підтримці мультидисциплінарної групи, робота якої розпочалася принаймні за шість місяців до втручання (9).

Ускладнення, пов'язані з баріатричною хірургією, викликають занепокоєння при вказівці на втручання цього типу. Однак у дослідженні Адамса, що порівнював смертність двох груп пацієнтів із ожирінням, однієї з яких отримували хірургічне втручання, та контрольної групи, яка отримувала медичне лікування, було встановлено, що загальна смертність хірургічної групи була значно меншою, ніж у контрольної групи; а якщо розділити їх за причинами, серцево-судинна смертність, діабет або рак також були значно нижчими, ніж у контрольної групи. Смертність від насильницьких причин була вищою в групі, яка перенесла операцію. Під час 18-річного спостереження виживання у контрольній групі було набагато нижчим, ніж у групі пацієнтів, які перенесли операцію, особливо у пацієнтів з ІМТ більше 45. Це показує, що операція не тільки зменшує вагу, але й зменшує ризик смерті від серцево-судинних та метаболічних причин (10).

В іншому недавньому дослідженні смертність оцінювали протягом тридцяти днів після операції; було виявлено показник 0,3%, а частота інших ускладнень, таких як тромбоз глибоких вен, також була низькою. Тому безпосередні післяопераційні ускладнення не частіші, ніж при інших видах хірургічних втручань, і передопераційне зменшення ваги сприяє їх зменшенню (11).

У 2004 році був опублікований мета-аналіз Бухвальда, який включав понад 22 000 хворих страждаючих ожирінням пацієнтів, які проходили лікування за допомогою баріатричної хірургії; Результати показали, що високий відсоток хворих на цукровий діабет зміг припинити гіпоглікемічну терапію та підтримувати нормальний рівень глюкози в крові або значно зменшити дозу препаратів, що застосовуються для контролю діабету. Ці результати підтверджують хірургічні показання у пацієнтів з ІМТ більше 40 (12).

У клінічній лікарні Університету Чилі оцінювали еволюцію деяких метаболічних показників та супутні захворювання у тієї ж групи пацієнтів із ожирінням, яким байпас шлунковий, згаданий вище; Сорок із цих пацієнтів страждали на цукровий діабет, і через три місяці показники глікемії натще почали знижуватися, а через рік ці значення опустилися нижче 100 мг/дл, а рівень глікозильованого гемоглобіну нормалізувався. Крім того, із 40 пацієнтів 39 вирішили свій діабет і не потребували жодного виду медикаментозної терапії; інший пацієнт покращив свій попередній стан. Також спостерігалося зниження рівня дисліпідемії та рівня артеріального тиску (9).