Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Дослідження нирок та сечовивідних шляхів за допомогою радіофармацевтичних препаратів є однією з ситуацій, коли найкраще демонструється неінвазивна та функціональна природа ядерної медицини. Ця оцінка включає як морфологічний, так і функціональний аспекти. Однак в даний час детальне морфологічне обстеження більше відповідає радіологічним методам (УЗД, комп’ютерна томографія) завдяки кращому просторовому дозволу, тоді як ізотопні дослідження проводять більш точну оцінку з функціональної точки зору.
Коротко кажучи, намагаючись помістити їх у їхній клінічний контекст, висвітлюються процедури ядерної медицини, які найчастіше використовуються для дослідження нирок та сечовивідних шляхів, як у дорослих, так і в дитячому віці.
Дослідження нирок та сечовивідних шляхів за допомогою радіофармацевтичних препаратів є однією з ситуацій, коли найкраще демонструється неінвазивна та функціональна природа ядерної медицини. Радіонукліди також можна використовувати для структурної оцінки сечовидільної системи, хоча їх обмежена просторова роздільна здатність та узагальнення ультразвуку та комп’ютерної томографії (КТ) відсунули це показання на другий план.
Ізотопна ренограма вказується при оцінці обструктивної уропатії, розладів судин нирок, трансплантації нирки, урологічних надзвичайних ситуаціях та верифікації результатів хірургічного втручання. Нирково-кіркова сцинтиграфія показана при виявленні гострого пієлонефриту та ниркових рубців, оцінці вроджених аномалій, розрахунку відносної функції нирок та пацієнтам з алергією на йодні контрастні речовини.
Нирково-кіркова сцинтиграфія
Спеціальна підготовка не потрібна, хоча бажаний хороший стан гідратації. Найбільш широко використовуваним радіофармацевтичним препаратом є 99m Tc-DMSA (димеркаптоянтарна кислота). Через дві години після внутрішньовенного введення 40% -65% дози фіксується на корі нирок. Кортекальне поглинання залежить від ниркового кровотоку та мембранної транспортної функції проксимальних канальцевих клітин. Доза для дорослої людини становить 5 мКі (185 МБк). У дітей мінімальна доза становить 0,3 мКі (10 МБк), а максимальна доза - 3 мКі (110 МБк). Зображення здійснюється через дві-чотири години після ін'єкції. У пацієнтів з аномаліями хребта, підковоподібних або тазових нирок також слід придбати вигляд спереду.
Звичайне дослідження представляє рівномірне поглинання в корі нирки. Папілярні піраміди та системи збору не захоплюють 99 м Tc-DMSA і візуалізуються як центральні фотопенічні дефекти, оточені корковим кільцем, особливо в задніх косих видах. Передньолатеральна межа верхнього полюса лівої нирки може здаватися сплющеною під враженням селезінки. Лобуляції плода візуалізуються як поглиблення ниркового контуру, розташованих між медулярними пірамідами.
Хороший стан гідратації необхідний для підтримки достатнього діурезу. 99m Tc-MAG3 (меркапто-ацетил-тригліцин) є найбільш широко використовуваним радіофармацевтичним препаратом і є агентом вибору, особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю. Це нестійка сполука, яка вимагає ретельної процедури маркування та зберігання. Доза становить 3-5 мКі (111-185 МБк). 99m Tc-DTPA (діетилентріамінпентаоцтова кислота) видаляється клубочковою фільтрацією, з низьким зв’язуванням з білками та екстракційною фракцією 20%. Доза становить 10 мКі (185 МБк).
Ренограма - це динамічне дослідження функції нирок, яке складається з двох фаз. Перший - це перфузія, яка складається з серії швидких послідовних зображень, отриманих відразу після болюсної ін’єкції індикатора. Друга або видільна фаза включає ниркове всмоктування та кліренс радіофармацевтичного препарату.
На перфузійних знімках активність повинна бути ортотопічною, симетричною та одночасною в обох нирках та інтенсивністю, подібною до аортальної. Поглинання збільшується в нирковій паренхімі до двох-п’яти хвилин, а потім зменшується. Сечоводи можна візуалізувати з перервами протягом усього дослідження. Активність сечового міхура стає помітною протягом чотирьох-десяти хвилин і з часом поступово зростає. У перші хвилини повний сечовий міхур з’являється у вигляді ділянки гіпокаптанта (рис. 1).
Рис. 1. Ренограма нормальних характеристик (99m Tc-MAG3). Послідовні зображення.
Ренограма - це представлення у вигляді кривої активності та часу функції нирок (рис. 2). Це отримують шляхом відстеження областей, що представляють інтерес (ROI), для кожної нирки та фонової активності на послідовних зображеннях динамічного дослідження нирок. Кожна точка на кривій відповідає кількості рахунків (мінус фонова активність) у рентабельності інвестицій на певний час дослідження. У нормальній кривій виділяють три сегменти або фази: перша фаза (судинна), яка відображає кровопостачання нирок, друга фаза (паренхіматозна), що представляє собою включення та внутрішньонирковий транзит індикатора, і третя фаза або елімінація.
Рис. 2. Ренограма нормальних характеристик (99m Tc-MAG3). Криві активність-час.
Для поліпшення специфічності звичайної ренограми в процедуру були включені два фармакологічних втручання: діуретична ренограма та ренограма постінгібуючого ангіотензинперетворюючого ферменту (ACEI).
Основний принцип сечогінної ренограми простий. У безперешкодних розширених системах явище збереження активності спостерігається за ефектом пласта. Коли приплив сечі збільшується введенням діуретиків, відбувається розчищення радіофармацевтичного препарату в розширених системах, що не відбувається при справжній обструкції. Діуретиком, що застосовується, є фуросемід. Доза для дорослих становить 40 мг внутрішньовенно, дітям до 1 року - 1 мг/кг, а дітям віком від 1 до 16 років - 0,5 мг/кг. Ефект починається протягом 1-2 хвилин із швидким збільшенням припливу сечі до
3-6 хвилин, а максимальний ефект через 15-18 хвилин після прийому. Не слід застосовувати пацієнтам, які страждають алергією на сульфатичні препарати (перехресна реакція). Тривалість діуретичної ренограми становить 40-45 хвилин, що дозволяє оцінити максимальний ефект фуросеміду.
Постінгібуюча ренограма ферменту
конвертер ангіотензину
Реноваскулярна гіпертензія залежить від секреції реніну юкстагломерулярним апаратом внаслідок зниження тиску, дистального від стенозу ниркової артерії, зі збільшенням продукції ангіотензину II, який підтримує клубочкову фільтрацію через звуження судин еферентної артеріоли. Інгібітори АПФ блокують вироблення ангіотензину ІІ та дезактивують цей компенсаторний механізм. Вплив вищезазначених змін можна зробити очевидним, порівнявши ренограму, виконану за базових умов, та іншу після введення інгібітора АПФ. По можливості інгібітори АПФ слід переривати між двома та п’ятьма днями, залежно від періоду напіввиведення, перед дослідженням (каптоприл 48 годин, лізиноприл/еналаприл 96 годин). Діуретики слід припинити за три дні до обстеження, оскільки дегідратація збільшує ризик гіпотонії та зменшує діурез. Ефект інших антигіпертензивних препаратів не визначений повністю. Найбільш широко застосовуваний ІАПФ - каптоприл (25-50 мг перорально).
Пряма ізотопна цистографія
Він полягає у закапуванні через зонд невеликої кількості активності, розведеної в теплому фізіологічному розчині, до повного роздуття сечового міхура. В цей час зонд затискають і можуть проводити маневри, що сприяють рефлюксу. Нарешті катетер звільняють, і пацієнт мочиться.
Найбільш широко використовуваним радіофармацевтичним препаратом є 99m Тс-пертехнецит у дозах 0,5-1 мКі (18,5-37 МБк). Пацієнтам із запаленням стінки сечового міхура або цистопластиками слід застосовувати нерассасывающиеся засоби (99m Tc-DTPA або 99m Tc-колоїдний сульфід). Дозу можна розбавити до передбачуваного об'єму, який потрібно вливати, або вводити безпосередньо в пробірку. Неперервні зображення отримуються на етапах заповнення та спорожнення. Зображення до порожнечі та порожнечі дозволяє оцінити залишковий об’єм сечового міхура.
Непряма ізотопна цистографія
Це отримано в рамках динамічного дослідження нирок. Пацієнту вказують не мочитися, поки сечовий міхур не наповниться і вся діяльність нирок не стече. Він не вимагає катетеризації сечового міхура і забезпечує нормальну динаміку наповнення та спорожнення сечового міхура. Методика має кілька обмежень. Це вимагає співпраці пацієнта, що виключає більшість дітей, яких обстежують на рефлюкс. Навіть з дітьми, які співпрацюють, 10-20% досліджень не є адекватними, і лише 50% усіх ступенів рефлюксу виявляються у дійсних дослідженнях. Пацієнт повинен мати хорошу ниркову функцію і не мати ектазій верхніх сечовивідних шляхів, оскільки дренаж тазу можна сплутати з рефлюксом. Рефлюкси, що виникають під час фази заповнення, не відображаються (20%). Це також не дозволяє розрахувати залишковий об'єм або дізнатися об'єм сечового міхура під час рефлюксу. Крім того, доза опромінення, яку отримує пацієнт, вища.
При звичайному ізотопному цистографічному дослідженні не спостерігається активності в області сечоводу та нирок. Будь-який рефлюкс є ненормальним і легко ідентифікується за наявністю активності над сечовим міхуром.
Основними показаннями до ізотопних досліджень у галузі нефроурології в даний час є морфофункціональна оцінка вроджених аномалій, інфекції сечовивідних шляхів, обструктивної уропатії, реноваскулярної гіпертензії, міхурово-сечовідного рефлюксу та спостереження за трансплантацією нирки.
Хоча КТ та УЗД витіснили сцинтиграфічні дослідження при вивченні анатомічних аномалій нирок, кортикальна сцинтиграфія нирок є процедурою вибору для функціональної оцінки вроджених аномалій нирок. Це проста і безпечна техніка, яка дозволяє оцінити живіт і таз, надаючи додаткову анатомічну та функціональну інформацію.
Вроджені аномалії можуть протікати безсимптомно і можуть бути виявлені випадково на попередньому або перинатальному УЗД, або під час огляду черевної порожнини новонародженого. Їх також може виявити поява супутніх ускладнень. Числові аномалії нирок включають агенезію, дублювання тазу та сечоводу та надмірну кількість нирок. При ектопії нирка розташована внизу живота і зазвичай має сферичну або яйцеподібну форму.
Підковоподібна нирка (рис. 3) зазвичай спричинена злиттям нижніх полюсів обох нирок перешийоком сполучної тканини, який може містити функціонуючу ниркову тканину. Ниркова миска обертається спереду, а сечоводи опускаються в сечовий міхур перед перешийком. При мультикістозних нирках та полікістозі нирок (інфантильний та дорослий) відбувається заміщення ниркової паренхіми кістозними ураженнями, які часто пов’язані з порушеннями роботи контралатеральної нирки або ураженнями інших органів.
Рис. 3. Підковова нирка. Сцинтиграфія нирок (99m Tc-DMSA), виконана в задній проекції.
Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) є поширеною патологією в дитячому віці (1% хлопчиків та 3% дівчаток) і є найбільш частим показанням до сцинтиграфії ниркової кори. Нижній або нижній ІМП (цистит, уретерит) обмежений системою збору сечі та не впливає на ниркову паренхіму. Верхня або верхня ІМП (пієлонефрит) вражає паренхіму нирок і може супроводжуватися постійним ураженням нирок, нирковою недостатністю та високим кров’яним тиском. Крім того, ІМП має тенденцію до рецидивів.
ІМП може бути наслідком висхідної інфекції флори промежини у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом (VUR) або обструкцією. 50% дітей із задокументованою інфекцією нирок не мають ВУР; у цих випадках пієлонефрит може бути вторинним по відношенню до гематогенного розповсюдження, невизначеного періодичного VUR або бактерій, здатних прилипати до уротелію.
Морфологічні методи візуалізації дають нам різні результати. Чутливість ультразвуку для виявлення рубців становить 40% -50%, і менше для гострого пієлонефриту. Чутливість внутрішньовенної урографії нижча (25%). КТ має подібну чутливість і специфічність до сцинтиграфії кори. Однак це дорожче, представляє ризик реакції на йодовані контрасти та більший вплив іонізуючого випромінювання.
На сцинтиграфічному зображенні гострий пієлонефрит (АНП) виглядає як одна або декілька ділянок з різним ступенем гіпокаптації, з деформацією ниркового контуру або без неї, які не супроводжуються втратою об’єму. Хоча більшість уражень розташовані у верхньому та нижньому полюсах, середня область нирки також уражена. Рідше сцинтиграфічна картина - це дифузне недопоглинання у збільшеній нирці. Коркові рубці пов’язані із скороченням та втратою об’єму, що проявляється як витончення кори, виправлення ниркового контуру та дефекти клину. Дефект може стати більш помітним завдяки зростанню навколо нормальної тканини.
Втрата обсягу може статися за відсутності вогнищевих дефектів, в результаті чого з’являється маленька нирка з правильними контурами. Розрахунок відносної функції нирок може допомогти у виявленні ниркових рубців; Відмінності, що перевищують 45% -55%, пов’язані з рубцевим ураженням нирок з меншою функцією. На практиці розрізнення між APN та рубцем базується на клінічній картині та змінах у подальшому спостереженні. Корковий дефект, який розсмоктується, вказує на PNA. Якщо дефект не модифікований, він відповідає ANP, який еволюціонує в рубець або попередній рубець. Інтервал від трьох до шести місяців є достатнім часом для проведення планових подальших досліджень.
Нирково-кіркова сцинтиграфія - найточніший метод виявлення АНП та рубців, чутливість та специфічність яких перевищує 90%. Виявляє вдвічі більше уражень, ніж УЗД, і в чотири рази більше, ніж внутрішньовенна урографія. Чутливість ренограми з 99m Tc-MAG3 для виявлення рубців становить 50%.
Нирково-кіркова сцинтиграфія показана при підозрі на пієлонефрит або рубці до тих пір, поки його результат може змінити терапевтичне лікування: а) застосування більш агресивного лікування антибіотиками у дітей з АНП; б) антибіотикопрофілактика у дітей з рубцями на нирках за відсутності рефлюксу; в) коли прогресування рубців у дитини з ВУР може приймати рішення між медикаментозним або хірургічним лікуванням.
У новонароджених ниркова незрілість зменшує взаємозв'язок між поглинанням кори і фоновою активністю, що перешкоджає можливості виявлення уражень. Відсоток виявлених уражень зменшується у дітей до року.
Гідронефроз (розширення пієлокаліцеальної системи) та уретерогідронефроз (розширення пієлокаліцевої системи та сечоводу) є частими результатами дослідження пацієнтів з урологічною патологією. Його причини множинні і включають міхурово-сечовідний рефлюкс, сечову інфекцію, вроджені аномалії, попередня обструкція, порушення сечового міхура, атонія сечоводу та обструкція сечовивідних шляхів.
Проблема полягає в тому, щоб розрізнити справжню перешкоду та розширення, не пов’язане з перешкодою («розширення не дорівнює перешкоді»). Крім того, ступінь (часткова або повна) та тривалість (гостра чи хронічна) перешкоди є різними. Невиправлена обструкція може призвести до повторних інфекцій, порушень функції та атрофії нирок.
Чутливість ультразвуку до обструкції близька до 100%, оскільки майже завжди супроводжується розширенням, але це не надто специфічно. Якщо функції нирок достатньо, внутрішньовенна урографія є найбільш часто використовуваною процедурою для підтвердження або виключення перешкоди та визначення рівня та причини. Надає інформацію про розмір нирок, товщину паренхіми та анатомічні деталі пієлокаліцевої та сечоводної систем.
Тест Уітакер, який вимірює співвідношення тиску та потоку в нирковій мисці, не є звичайною методикою, що застосовується. Це процедура, яка вимагає пункції збірної системи, вона залежить від оператора, не дозволяє контролювати функцію нирок і її результати не є остаточними.
Сцинтиграфічні зображення виявляють дані, які інші процедури не дозволяють нам оцінити. Іноді внутрішньовенна урографія, УЗД та звичайна ренограма не можуть розрізнити обструктивні та необструктивні причини розширення сечовивідних шляхів. Діуретична ренограма дозволяє відрізнити справжню перешкоду від безперешкодної розширеної системи. Оцінка його результатів базується на візуалізації послідовних зображень, інтерпретації закономірностей реагування на діуретик та аналізі кількісних параметрів, отриманих із кривої. Сцинтиграфічні висновки залежать від ступеня та тривалості перешкоди.
На паренхіматозних зображеннях кора нирок виглядає як кільце активності, що оточує фотопенічний таз, із затримкою прояву активності в системах збору. Згодом збиральні системи наповнюються активністю, яка зберігається протягом усього дослідження в залежності від тяжкості обструкції, залишкової функції нирок, гідратації пацієнта та діурезу.
Структури діуретичної реакції. Описані різні моделі, але найбільш важливими є:
І. Нормальна. Перед введенням діуретику спостерігається зниження активності.
II. Обструктивна реакція. Друга фаза ренограми подовжується і продовжує зростати після введення діуретику, зникаючи екскреторна фаза. Зневоднення, слабку роботу нирок, масивне розширення або ретроградний тиск сечового міхура слід виключати як причини помилково спрацьовування.
IIIa. Необструктивна реакція. Спочатку обструктивна крива, яка різко падає після введення діуретику, вказує на те, що з потоком, отриманим з фуросемідом, система вільно стікає (рис. 4 і 5).