Після постановки діагнозу епілепсії захворювання лікується медикаментозно, що призводить до позбавлення судом у 70% пацієнтів. Чим більша кількість перевірених препаратів, тим менша ймовірність полегшення судом згодом. У разі провалу медикаментозної терапії, якщо у пацієнта є вогнищева епілепсія, слід розпочати хірургічне обстеження епілепсії.

терапія

Епілепсія є найпоширенішим захворюванням нервової системи в дитячому віці, а епілепсія, епілептичний напад у зрілому віці, є другим за поширеністю захворюванням, що вимагає невідкладної допомоги та неврологічної допомоги. В Угорщині приблизно У нас 5000 нових хворих на епілепсію. Населення становить приблизно 0,5-1% страждають епілепсією, проте 66-75% хворих на епілепсію перебувають у стійкій ремісії. Понад 80% випадків у генералізованій формі перебувають у стадії ремісії після призначення першого протиепілептичного препарату, тоді як при вогнищевій епілепсії прогноз значно гірший. Зрозуміло, що в останніх випадках, резистентних до терапії, резективні операції мають більший шанс ремісії, ніж подальші спроби протиепілептичного лікування.

У випадках, коли резистентна до вогнища епілепсія не передбачає резективної хірургії (наприклад, через локалізацію ураження) або резекційна хірургія не була ефективною, додаткові варіанти лікування включають хронічну стимуляцію блукаючого нерва та глибоку стимуляцію мозку (ANT-DBS). При стійкій до терапії епілепсії імплантація ANT DBS була вперше застосована в нашому центрі в Центральній Європі в 2011 році.

Фокальні синдроми епілепсії

Найпоширенішим фокальним синдромом епілепсії у зрілому віці є скронева епілепсія (ТЛЕ). Характерною судомною формою цього захворювання є складний частковий напад (КПР). KPR багато разів вводиться аурою, яка може бути шлунковим відчуттям, відчуттям дежавю, джамаі вю, афективною аурою. Поява аури не є умовою складної часткової атаки, вона може відбуватися самостійно. Ще однією головною особливістю цього виду судом є сплутаність свідомості та оральний, ручний або словесний автоматизми, дистонія верхніх кінцівок. Вторинні генералізовані тоніко-клонічні напади, спричинені КПР, трапляються лише в декількох випадках. Проміжно, на ЕЕГ видно передній скроневий фокус шипа.

В рамках цієї групи захворювань мезіальну епілепсію скроневої частки (TLE) зі склерозом гіпокампа тепер можна назвати окремим синдромом. 50% пацієнтів повідомляють про наявність фебрильних судом в анамнезі. Характерно погіршення пам’яті внаслідок мезотемпорального залучення. 60-70% хворих на епілептичну хворобу із СХВ є резистентними до наркотиків.

Другим найпоширенішим типом вогнищевої епілепсії після ТСЄ є епілепсія лобової частки (FLE). Основні особливості FLE включають короткі нічні судоми, які можуть бути як симплексними руховими, так і гіпермоторними нападами. Ми часто бачимо двосторонню педалізацію та ручні автоматизми та вокалізацію. Свідомість зустрічається рідше, однак цей тип судом часто переростає у вторинний генералізований тоніко-клонічний напад, що супроводжується епілептичним статусом. На жаль, ЕЕГ більшу частину часу не є інформативною.

Епілепсія потилиці та тім’яної частки набагато рідше зустрічається в межах вогнищевих синдромів епілепсії.

Резистентна до терапії епілепсія

Після постановки діагнозу епілепсії захворювання лікується медикаментозно, що призводить до позбавлення судом у 70% пацієнтів. Згідно з визначенням Міжнародної ліги проти епілепсії (ILAE) 2010 року, стійкість до наркотиків може бути встановлена: якщо пацієнт не має судом після двох належним чином підібраних та призначених протиепілептичних схем (2 моно- або одна моно- та одна бітотерапія) після років. Чим більша кількість перевірених препаратів, тим менша ймовірність полегшення судом згодом.

Хірургічне лікування епілепсії

У разі провалу медикаментозної терапії, якщо у пацієнта є вогнищева епілепсія, слід розпочати хірургічне обстеження епілепсії. У чверті-половини пацієнтів фокус, відповідальний за захворювання, чітко визначений, і його хірургічне видалення може призвести до загоєння. Хірургічне обстеження включає детальну історію хвороби, фізичне обстеження, обстеження МР черепа за протоколом епілепсії нейрорадиологом, який має досвід діагностики епілепсії, визначення мовного центру з функціональною МР та багатоденне відео моніторинг ЕЕГ для оцінки ЕЕГ, семіологічних особливостей судом. Крім того, необхідне детальне нейропсихологічне обстеження, в особливих випадках іктальний ОФЕКТ, інтеріктальне ПЕТ, можливо інвазивне обстеження електродами. Найбільша кількість епілептогенних уражень, виявлених за допомогою МР-дослідження, - це: склероз гіпокампа, дисгенезія кори, судинні вади розвитку та пухлини. Найбільш поширеними пухлинами, що викликають епілепсію, є дисембріопластична нейроепітеліальна пухлина (DNET), гангліогліома, олігодендрогліома та астроцитома низького ступеня.

Існує три основні типи епілепсії, при яких хірургічне втручання є найпоширенішим та найефективнішим:

1. Епілепсія скроневої частки: купірування судом досягається у 60-80% пацієнтів після операції. Під час хірургічної процедури скронева частка частково резекується шляхом видалення мезіо-скроневих структур, таких як uncus, мигдалина, тіло і голова гіпокампа та частина парагіпокампальної звивини.

2. Неокортикальна епілепсія ураження: пацієнти мають 50-80% шансів стати без судом при хірургічному втручанні. Захворювання, як правило, викликане чітко окресленим вузлом, таким як судинна вада розвитку, пухлина, тому його видалення призводить до купірування судом. Важливо не тільки провести резекцію самого вузлика, але і ту частину, яка здається здоровою, оскільки це часто є причиною судом, що існують. Коркова дисгенезія має менші шанси на полегшення судом.

3. При дитячих гемісферичних синдромах хірургічний розчин буде ефективним на 70-80%. Найпоширенішими причинами пошкодження є перинатальна гіпоксія, дисгенез, велика полімікрогірія та енцефаліт Расмуссена.

Бажано проводити ці операції якомога швидше після встановлення резистентності до терапії.

Глибока стимуляція мозку при епілепсії

Перша в світі імплантація глибокої стимуляції мозку була проведена в 1987 році у Греноблі, Франція. З тих пір у всьому світі було проведено понад 100 000 імплантатів за низкою показань. Імплантація досвідченим нейрохірургом після належного неврологічного обстеження сьогодні є перевіреною безпечною та ефективною процедурою при багатьох захворюваннях. Діапазон показань до глибокої стимуляції мозку (ДБС) розширюється, оскільки зростає кількість неврологічних розладів, при яких ефективність глибокої стимуляції мозку може бути підтверджена дослідженнями.

Відомі два типи нейромодуляції: вона може бути локальною, тобто впливає на саме ураження, але може навіть походити і далі, це далекосяжна стимуляція. Згруповані за часом стимуляції, процедури можуть бути замкнутим циклом, у цьому випадку стимуляція відбувається лише під час нападу і, таким чином, інгібує отриманий або відкритий цикл, протягом якого пристрій стимулює безперервно або циклічно, незалежно від нападу.

Сам пристрій складається з 3 частин:

2. Генератор імпульсів, імплантований в fossa claviculae

3. З’єднувальний кабель

Лікуючий лікар встановлює бажані параметри за допомогою зовнішнього програміста, а пацієнтам після операції дають програміста для пацієнта, який вони можуть застосувати, розмістивши їх над генератором. Програміст дозволяє їм вмикати або вимикати DBS, перевіряти заряд акумулятора та вибирати між режимами стимуляції, попередньо запрограмованими лікарем. Якщо виникає аура або кумулятивний напад, циклічну стимуляцію можна відновити, натиснувши кнопку “напад”.

При резистентній до ліків епілепсії були зроблені спроби стимулювати низку нових мішеней (мозочок, центромедіанний таламус, хвостате ядро, субталамічне ядро) для досягнення купірування судом, але поки що спостерігалася лише суттєва зміна кількості нападів під час передньої таламіки стимуляція ядра.

Тест SANTE

Багатоцентрове, подвійне сліпе рандомізоване дослідження SANTE (Стимуляція переднього ядра Таламуса при епілепсії), опубліковане в США в 2010 році, першим продемонструвало довгострокову ефективність та безпеку ANT DBS при фокальній епілепсії.

Учасниками були дорослі у віці 18-65 років, які підтвердили стійкість до наркотиків епілепсії і не мали права на резективну операцію. З учасників дослідження 29% раніше мали імплантацію VNS (стимулятор блукаючого нерва), а частота відповіді протягом 2 років становила 54%. 14 учасників стали без судом. Зараз доступні дані 7-річного спостереження, що свідчить про те, що рівень відповіді продовжує зростати.

Терапія АНТ DBS була зареєстрована в Європі в 2010 році у пацієнтів з вогнищевою стійкою до ліків епілепсією старше 18 років, яким резекційна хірургія була протипоказана або неефективна.

Імплантація DBS

Імплантації DBS завжди передує хірургічне обстеження епілепсії. На підставі передопераційного МРТ нейрохірург планує операцію, а потім під час операції знову проводиться МРТ зі стереотаксичним каркасом. Остаточний хірургічний план готується на основі злиття зображень, зроблених під час двох обстежень. Операція проводиться під повним наркозом. На відміну від інших операцій DBS, інтраопераційне тестування для епілепсії не потрібно. Найбільш оптимальний контакт, показаний за допомогою МРТ, буде включений через чотири тижні після операції. Бажано якомога швидше встановити параметри, рекомендовані тестом SANTE (5 В, 90 us, 140 Гц). Потім параметри можна поступово збільшувати за допомогою стабільної протиепілептичної терапії, якщо це можливо. Ефект зміни не є негайним, ми можемо судити про зменшення кількості судом через певний час. У довгостроковій перспективі, подібно до лікування ВНС, терапевтичний ефект посилюється, навіть якщо параметри стимуляції вже неможливо змінити.

БІЛЬШЕ - Медтронічний реєстр епілепсії

Європейські дані про пацієнтів з резистентною до терапії АНТ DBS імплантованою фокальною епілепсією були зібрані в реєстрі. Основні аспекти дослідження: стан судом, побічний ефект, алгоритм програмування та якість життя. Дослідження було проведено за участю Департаменту неврології та Департаменту нейрохірургії Печського університету та. Він закінчився влітку 2019 року, коли було зараховано 200 пацієнтів. Оцінка клінічних даних реєстру все ще триває.

Наші результати

У клініці неврології Університету Печ ми провели обстеження хірургії епілепсії у 11 пацієнтів із стійкою до фокальної терапії епілепсією та імплантацією ANT DBS після обговорення міждисциплінарної епілепсії.

У чотирьох пацієнтів була епілепсія лобової частки, а у семи пацієнтів - епілепсія скроневої частки. МР-дослідження підтвердило двосторонню вогнищеву дисплазію кори, однобічну вогнищеву дисплазію кори головного мозку, двобічну тимчасову гетеротопію, полімікрогірію та гангліогліому.

Раніше двом пацієнтам проводилася резекційна епілепсія, але на відміну від дослідження SANTE, пацієнти раніше не мали імплантату ВНС. Двосторонні епілептогенні ураження та красномовна залученість області були подальшими показаннями до операції.

Періопераційна захворюваність та безсимптомні кровотечі не спостерігались жодного разу. У одного з наших пацієнтів був вірусний менінгіт, але це сталося більше місяця після імплантації і не було чітко пов'язане з DBS. Через півроку після імплантації 1 пацієнту довелося видалити генератор через місцеву інфекцію, а 1 пацієнту потрібна повторна операція через неадекватне положення електрода. Епілептичний статус, SUDEP, смертності немає.

Найдовше післяопераційне спостереження у 3 пацієнтів було 9 років.

У дослідженні SANTE було зареєстровано велику кількість порушень післяопераційної пам’яті. У наших пацієнтів легка депресія спостерігалася у двох пацієнтів, однак, це було пов’язано із труднощами життєвої ситуації, а не зміною параметрів стимуляції. У одного з наших пацієнтів на додаток до депресії після кумулятивних вторинно-генералізованих тоніко-клонічних нападів розвивався периіктальний психоз, але симптоми зникали протягом тижня після тимчасового введення антипсихотика. Пацієнт мав подібний симптом один раз перед імплантацією.

70% пацієнтів виявились відповіддю на реакцію, однак зменшилась не лише кількість, але й тривалість та тяжкість судом. 1 пацієнт не мав припадків протягом 3 років.

Подальшим результатом наших пацієнтів з фронтальною епілепсією є те, що кількість денних судом була значно зменшена порівняно з такими під час сну або навіть повністю усунена, що призвело до подальшого поліпшення якості життя.

Ми вже маємо більше досвіду з імплантацією VNS, враховуючи те, що ми використовуємо цю процедуру вже давно. Після імплантації ВНС спостерігалось посилення терапевтичного ефекту з часом, і це також спостерігалося у наших власних імплантованих DBS пацієнтів. Двоє наших пацієнтів народили здорову дитину після неспокійної вагітності та природних пологів.

Резюме

Вперше у центральноєвропейських пацієнтів із стійкою до терапії фокальною епілепсією імплантацію ANT DBS було проведено в Центрі епілепсії PTE. Три чверті пацієнтів досягли значного поліпшення якості життя при зменшенні як кількості, так і тяжкості нападів. Один пацієнт не мав судом. На відміну від дослідження SANTE, побічних ефектів, пов’язаних із програмуванням чи хірургічним втручанням, не було. Загалом, переглядаючи наше дослідження, міжнародні дані (БІЛЬШЕ реєстру) та літературу, ми можемо сказати, що імплантація ANT DBS є безпечним та ефективним методом лікування. Подальшим доказом усього цього є те, що двоє наших пацієнтів народили здорових новонароджених. Ще однією метою в майбутньому, і в цьому напрямку проводяться активні дослідження у цілому, знайти ціль, яка є ефективною як у фокальній, так і в генералізованій епілепсії і призводить до значної частки полегшення судом.

Подяки: Публікація підтримана “EFOP-3.6.2-16-2017-00008 Дослідження нейрозапалення в нейродегенеративних процесах: від молекули до ліжка пацієнта”.

1. Janszky J, Rásonyi G, Fogarasi A, et al. Епілепсія, що лікується хірургічно. Огляд. [Хірургічне лікування епілепсії: коротке дослідження.] Орв Хетіль. 2001; 142: 1597–1604.

2. Fisher, R., Salanova, V., Witt, T., et al.: Електрична стимуляція переднього ядра таламуса для лікування рефрактерної епілепсії. Епілепсія., 2010;, 51 (5): 899-908.

3. Янскі Дж., Балас, І., Ковач, Н., Роль глибокої стимуляції мозку в лікуванні епілепсії. Невролог No 2011; 64 (9–10): 317–320.

4. Янші Дж., Фогарасі А. Клінічна епілептологія. Medicina Könyvkiadó Zrt., 2017.

5. Lüders J, Najm I, Lüders HO. Стимуляція мозку та епілепсія: базовий огляд та нові підходи. В: Lüders, H.O. (ред.): Глибока стимуляція мозку та епілепсія. Мартін Дуніц, Лондон, 2004, 3–17.

6. Lőrincz KN, Bóné B, Tóth M, et al. Післяопераційні результати хірургічних втручань з приводу епілепсії між 2005 і 2016 роками в Центрі епілепсії в Печу. Орв Хетіль. 2019 160 (7): 270–278

Беата Боне, Печський університет, клінічний центр, відділення неврології
статті автора

ДОКТОР. ЯЗШЕФ ЯНСЬКИЙ, невропатолог, доктор філософії, лікар Угорської академії наук, професор Печський університет, клінічний центр, відділення неврології; Група досліджень клінічної нейронауки MTA-PTE
статті автора