поранитися

MUDr. Дана Кунякова

Вагітність приносить з собою багато радості і страху. Кожна майбутня мама в радісному очікуванні своєї дитини, але в той же час вона майже постійно турбується про те, чи буде з її дитиною все в порядку. (Стаття вперше опублікована 19 листопада 2019 року).

Під час вагітності жінка робить все, щоб її дитина розвивалася якомога краще. Однак із наближенням терміну вона починає розуміти, що не все в її руках. Майбутня мама приходить в пологовий будинок з продуманим планом пологів, гінекологом, який має контракт, і чітким уявленням про те, як має відбуватися її пологів. Але що трапляється, коли раптом справи йдуть не за планом?

Коротше кажучи, деякі немовлята не хочуть народжуватися і намагаються ускладнити ситуацію для своїх батьків та пологового персоналу. Дитина може бути дуже великою, пологи можуть бути швидкими або, навпаки, не прогресувати, стан дитини може раптово почати погіршуватися.
Тоді ще один процес знаходиться в руках гінеколога. Вона робить все можливе, щоб якомога швидше народити дитину, щоб запобігти постійним пошкодженням від нестачі кисню. Іноді необхідний гострий розріз (кесарів розтин), інший раз стан вимагає використання вакуум-екстрактора або медичного впливу на пологи.

При таких важких пологах новонароджений може травмуватися незвичайними стискаючими або розтягуючими силами під час пологів, але завжди слід мати на увазі, що всі ці методи використовуються для запобігання більш серйозної шкоди дитині.
На щастя, завдяки вдосконаленню акушерських методик, частішим народженням в секціях при потенційно важких пологах, зменшенню використання акушерських щипців та можливості контролю за серцем та станом дитини під час пологів, кількість пологових травм новонароджених за останній час значно зменшилася років.

Загальними факторами ризику виникнення пологів у дитини є:

  • primiparita
  • надмірна вага при народженні дитини
  • диспропорція головного таза (диспропорція між головою дитини та тазом матері)
  • хірургічне або інструментальне розродження - використання щипців, вакуум-екстрактора тощо.
  • недоношеність (незрілість новонародженого)
  • тривалі або прискорені пологи, непрогресуючі пологи, важкі пологи
  • нерегулярні позиви плода, тазові пологи

Найпоширеніші типи родових травм включають травми голови (найчастіше caput succedaneum та cephalhematoma), пошкодження нервів та переломи кісток (найчастіше ключиці).

Травми голови під час пологів

  • Caput succedaneum - також відомий у народі "набряк пологів або пухлина", це дифузне витікання та набряк частини голови під час пологів. Також можуть бути присутніми невеликі гематоми - петехії. Caput succedaneum зазвичай не потребує подальшого лікування, набряк спонтанно всмоктується через 1-2 тижні. Рідко це може призвести до анемії або жовтяниці у новонародженого.
  • Кефальгематома - це кровотеча нижче окістя черепа (тобто кровотеча із зовнішньої сторони черепа). Зустрічається здебільшого в тім’яній області заголовка. Його розмір ніколи не перевищує черепних швів (суглобів між окремими кістками черепа). Точний механізм цефалгематоми чітко не з’ясований, передбачається вплив багаторазового тиску тазу матері на голову дитини під час ненароджених пологів та механічних пошкоджень, спричинених кліщами або вакуум-екстрактором. Приблизно у 5-25% дітей може розвинутися тріщина черепа одночасно з кефальматомою. Ось чому дитину з кефалематомою завжди повинен оглядати лікар-фахівець. Більшість кефальгетом всмоктуються спонтанно протягом декількох тижнів. Якщо кефальгематома зберігається, існує ризик її окостеніння - окостеніння. Це проявляється жорстким вигином на місці вихідної кефалгематоми, яка більше не спонтанно поглинається і вимагає хірургічного розв’язання. З цієї причини на деяких робочих місцях у дитини проводять профілактичну пункцію (видалення) кефальгематоми. Однак пункція завжди може призвести до інфікування на місці кефальматоми, що може мати більш серйозні наслідки, ніж окостеніння кефальматоми. Ось чому, як правило, переважна консервативна процедура (моніторинг без пункції) при регулярних оглядах дитини, а пункція проводиться лише в окремих випадках (кефальматома, що не зменшується, ознаки інфекції тощо). У більшості дітей кефалгематома не впливає на загальний стан дитини, але в рідкісних випадках може бути пов’язана з анемією, жовтяницею, утворенням абсцесу, сепсисом, менінгітом або остеомієлітом.
  • Переломи черепа - вони трапляються рідко і в більшості випадків є поздовжніми тріщинами в черепі, що виникають одночасно з кефальматомою. Ці поздовжні тріщини не потребують будь-якого специфічного лікування, вони заживають спонтанно, але необхідне подальше обстеження дитини (рентген, комп’ютерна томографія), щоб виключити пов’язаний внутрішньочерепний кровотік. Рідко роблять т. Зв перевернуті переломи черепа, при яких частина кістки черепа просувається всередину. Вони часто вимагають оперативного рішення.
  • Внутрішньочерепні крововиливи - на щастя, це рідко через вроджені травми. Якщо воно все ж трапляється, найпоширенішим видом є субарахноїдальний крововилив (крововилив між мозком та павутиною), який, як правило, є доброякісним і не вимагає специфічного лікування. Іншим видом може бути субдуральний крововилив (крововилив під тверду мозкову оболонку), який, як правило, є наслідком надмірного здавлення і деформації голови під час пологів. Факторами ризику розвитку субдуральних крововиливів є доставка в таз та кліщі. Найважчий внутрішньомозковий крововилив (крововилив у мозок) трапляється найрідше серед усіх типів.

Травми спинного мозку під час пологів

Травма хребта при народженні - одна з серйозних травм, яка може призвести до порушення життєдіяльності дитини. Травми подовженого спинного та верхнього шийного відділів спинного мозку мають найважчі наслідки. Ці травми здебільшого пов’язані з надмірним розтягуванням спинного мозку під час пологів, напр. через неналежний нахил голови. Вони виникали переважно при тазових пологах.

Травма шиї - тортиколіс

Під час пологів також може спостерігатися розрив або кровотеча в м’язи шийної шиї, що призводить до вимушеного положення шиї та голови в сторони - т.зв. кривошиї. Знахідка може бути більш-менш важкою, тоді як у разі важкої травми поворот голови в протилежну сторону від вимушеного положення повністю обмежений. Такий недолікований стан може призвести до серйозних деформацій голови та шиї. Цільова реабілітація, як правило, є достатнім лікуванням, після тренувань батьки також займаються з дитиною вдома.

Травми нервів під час пологів

Травма викликана підвищеним напруженням чи тиском на нерв під час пологів. Найчастіше уражаються нерви: плечове сплетення (плечовий пояс), лицьовий нерв (лицьовий нерв) та діафрагмальний нерв (діафрагмальний нерв).

Травми плечового поясу - plexus brachialis - із вдосконаленням акушерських методик за останні роки частота цієї травми значно зменшилась. Травми плечового поясу можуть мати різний ступінь тяжкості - від найменш важкої нейропраксії (минуща дисфункція нерва після розчавлення, кровотечі тощо) до повного нейротизу (повного розриву нерва). Факторами ризику пошкодження плечового сплетення є тривалі та ускладнені пологи, пологова діяльність, труднощі з доставкою зброї, великі народження новонароджених, гіпотоніка або дефіцит кисню, а також пологи, що припиняються щипцями або вакуум-екстрактором. Існує 3 типи пошкодження плечового сплетення, залежно від того, які нерви в поясі пошкоджені:

  • Геральдичний параліч - найпоширеніший тип (60-90%), виникає після пошкодження кореня 5-го і 6-го шийного нерва і являє собою найпоширеніший тип пошкодження. Це проявляється паралічем верхньої кінцівки дитини, яка знаходиться в типовому положенні, зберігаючи хват кисті.
  • Поліомієліт Клумпке - пов’язана з пошкодженням кореня 8-го шийного та 1-го грудного нервів і є дуже рідкісною. Це проявляється паралічем кисті і пальців, в той час як хват кисті також пошкоджений.
  • Травма всіх нервів плечового пояса - наслідком цієї серйозної травми є повний параліч всієї верхньої кінцівки з порушенням чутливості та зникнення потовиділення та рефлексів.

У більшості новонароджених з травмою плечового поясу стан буде повністю або принаймні частково виправлений навіть без хірургічного рішення, при цьому пацієнти з паралічем Ерба мають найбільші шанси на повне лікування.
Лікування травм плечового поясу полягає в знерухомленні кінцівки, підтягнутої до грудної клітки, для обмеження рухів у плечі протягом 2-4 тижнів та подальшої цілеспрямованої пасивної реабілітації. Якщо ми не спостерігаємо жодної корекції стану навіть через 3 - 6 місяців, приходить на розум нейрохірургічний розчин.

Травма лицьового нерва - nervus facialis - зазвичай спричинений прямим тиском на хід нерва і тому є одностороннім. Це проявляється паралічем м’язів, що іннервуються лицьовим нервом на половині обличчя (частіше ліворуч) - дитина не може зморщити відповідну половину чола, не може закрити око і паралізований куточок рота, який є проявляється типовою асиметрією рота при плачі. Лікування консервативне, оскільки стан у більшості дітей спонтанно проходить до 1 місяця.

Травма діафрагмального нерва - nervus phrenicus - спричинений травмою кореня 4-го та 5-го шийного нервів і часто пов’язаний з травмою плечового пояса. Це сталося особливо під час пологів в малому тазу. Діафрагмальний нерв іннервує діафрагму і дозволяє їй скорочуватися під час дихальних рухів. Тому його пошкодження проявляється головним чином проблемами дихання із ціанозом (марнотратством) та рецидивуючими захворюваннями легенів. Діагноз підтверджується рентгенологічним або ультрасонографічним дослідженням діафрагми, де ми бачимо її параліч (зазвичай лише односторонній - тобто половина діафрагми). Для більшості пацієнтів достатньо лікування киснем та антибіотиками у поєднанні з цілеспрямованою фізіотерапією.

Переломи кісток під час пологів

  • Перелом ключиці - це найпоширеніший тип переломів, який зазвичай трапляється під час народження більших новонароджених, під час народження тазового кінця або під час дистоції рук. Перелом найчастіше відбувається в середній третині ключиці, при цьому більшість дітей не мають зміщення. Зазвичай воно не вимагає ніякого лікування. У деяких випадках доцільно знерухомити кінцівку пелюшкою, прикріпленою до ліжка, або спеціальною пов’язкою. Загоювання, як правило, дуже добре.
  • Інші переломи включають переломи плечова кістка a стегнова кістка, переломи в площі зростання пластини кістки.

Травма внутрішньочеревних органів під час пологів

На щастя, травма органу в черевній порожнині трапляється дуже рідко. Фактором ризику є будь-яке захворювання внутрішньочеревних органів, що спричиняє збільшення органу (наприклад, кіста, пухлина та інші), порушення згортання крові або доставку тазу. Найбільш часто травмується печінка, селезінка, нирки або наднирники. Клінічно травма проявляється кровотечею в орган, під оболонку органу або кровотечею в черевну порожнину, у разі пошкодження нирок може спостерігатися суміш крові в сечі. Якщо кровотеча сильна, необхідне гостре хірургічне лікування з лікуванням пошкодженого органу та припинення кровотечі.

Джерела:
1. Хірургія новонароджених. Прем Пурі. Арнольд, 2003. 955 с. ISBN 034076144X.
2. Дитяча хірургія. Хорн Ф. та співавт. Словацька академічна преса, 2014, 568 с. ISBN 978-80-89607-24-2