Травне перегодовування при гострій формі
панкреатит
Карін Папапієтро V, Мішель Марін Е, Емма Діас G 1,
Гіллермо Уоткінс S, Золтан Бергер F і Хайме Раппопорт S.
Отримано 14 вересня 2000 р. Прийнято у виправленому варіанті 27 лютого 2001 р.
Відділення інтенсивного харчування, відділення хірургічного та гастроентерологічного центру
Клінічна лікарня Університету Чилі.
1 Дієтолог.
Гострий панкреатит (ГП) є суперечливим явищем у своєму генезі, діагностиці та медико-хірургічному лікуванні 1-3; і його харчова підтримка не підлягає дискусіям. У нашому середовищі пацієнти з АП піддаються тривалому травному відпочинку, як правило, 2 і більше тижнів, 4 припускаючи, що голодування запобіжить реактивації та/або погіршенню перебігу захворювання. Недавні дослідження продемонстрували безпеку та доцільність використання ентерального харчування (ЕН) при цій патології 5-7. Внесення поживних речовин через травний тракт дозволяє зберегти флору та фізіологію слизової оболонки кишечника, а також зменшує ризики та витрати, пов'язані з парентеральним харчуванням. Однак об'єктивні критерії ще не визначені для встановлення найбільш підходящого часу для початку використання шлунково-кишкового тракту.
Метою цієї роботи було: оцінити об'єктивні критерії АТ, які дозволяють раннє відновлення перорального або ентерального годування, мінімізацію ризиків реактивації та уникнення непотрібного продовження травного відпочинку.
МАТЕРІАЛ І МЕТОД
Перспективне, нерандомізоване дослідження, проведене між 1997 і 1999 роками у відділенні хірургії клінічної лікарні Чилійського університету.
Критерії включення: Клінічна картина, сумісна з ПА, підвищена аміласемія> 200% від норми (від 30 до 110 ОД/л) та комп'ютерна томографія черевної порожнини (КТ), сумісна з ПА. Використовуючи класифікацію Бальтазара (стадії A та B: без некрозу та збору, C-D та E із змінами внутрішньозалозної щільності, некрозу та/або збору рідини підшлункової або перипанкреатичної рідини) 8 .
Пацієнти: Досліджено 31 пацієнта з АП. Середній вік 45 років (від 25 до 66 років), 17 чоловіків та 14 жінок. Етіологічні фактори, пов’язані з АП, детально описані в таблиці 1. Проводили щоденне клінічне спостереження, реєструючи 9 балів за APACHE II, серійну аміласемію від прийому, кожні 48 год до другого обстеження після годування, а потім щотижня відповідно до еволюція. Візуалізація (ехотомографія та КТ черевної порожнини) та моніторинг толерантності зворотного зв'язку.
Харчова підтримка: У всіх пацієнтів оцінювали стан харчування (суб’єктивна глобальна оцінка, альбумін та індекс маси тіла) та ступінь катаболізму (24-годинний азот сечовини в сечі), щоб вказати харчовий внесок відповідно до кожного випадку. З третього дня госпіталізації парентеральне харчування (центральне або периферичне, як потрібно) застосовувалось як перший варіант у пацієнтів з гіперкатаболічними захворюваннями, які не відповідали критеріям перегодовування через шлунково-кишковий тракт, яке підтримувалось до тих пір, поки не забезпечували 60% потреб у харчуванні через травний тракт, який оцінювали за допомогою Гарріса-Беннедикта та азотного балансу 11 .
Наступні критерії для годування були визначені разом: гемодинамічна стабільність, відсутність блювоти, зменшення болю в животі, зменшення аміласемії, щонайменше 50% від початкового значення та повторна поява звуків повітряно-рідинної.
Пероральний шлях вказували за відсутності томографічних елементів зовнішньої компресії верхніх відділів травного тракту (перигастральний або дванадцятипалий кишечник). Коли вони були присутні, було вказано ентеральний шлях. Схема повторного годування та склад дієти докладно описані в таблиці 2. Біль у животі та аміласемія контролювали до та після послідовного годування.
Критерії припинення повторного годування: повторна поява та/або посилення болю в животі, що супроводжується збільшенням аміласемії, що перевищує 20% від показника до початку повторного годування та/або посиленою томографічною участю підшлункової залози.
Статистичний аналіз: Для порівняння пропорцій дихотомічних змінних між групами був використаний точний тест Фішера. Для порівняння безперервних змінних між групами був використаний тест Манна-Уітні. Тест Вілкоксона був використаний для порівняння еволюції безперервних змінних в тій же групі. Значним вважався Р ³ 8. При групуванні пацієнтів за класифікацією Бальтазара ми спостерігали a оцінка Середнє значення APACHE II - 4 ± 3,3 для груп A та B та 4,2 ± 2,6 для груп C, D та E (p = NS). Не було помічено суттєвої різниці між засобами APACHE II для кожної з категорій Бальтазар; 21 пацієнт відповідав вимогам щодо перорального прийому, в середньому 8,1 ± 3,5 днів після прийому (від 3 до 15 днів). Решта 10 пацієнтів повторно годували ентерально, в середньому 8,7 ± 4,5 днів (діапазон від 4 до 19 днів).
Клінічний розвиток пацієнтів, відповідно до способу годування, докладно викладено в таблиці 4. Жоден пацієнт не мав клінічних або томографічних ознак реактивації панкреатиту. У одного пацієнта, який отримував пероральний прийом, спостерігалася нудота та біль у животі без підвищеної аміласемії. Була встановлена назоєюнальна трубка, продовжуючи NE, з хорошою переносимістю. Контрольне КТ показало одночасно появу перипанкреатичних колекцій, які повернулися в наступних контролях.
У таблиці 5 наведено клінічну еволюцію пацієнтів, згрупованих за Бальтазаром при надходженні. Вища частота ускладнень (абсцес та псевдокіста) спостерігається у пацієнтів з більшою томографічною участю при надходженні.
У двох пацієнтів розвинулася псевдокіста підшлункової залози, у одного повторно годували НЕ, який лікували ендоскопічно, що дозволило перейти на пероральне годування з хорошою переносимістю. У іншого пацієнта (з пероральним згодовуванням) псевдокіста розвинулася після виписки. Усі пацієнти продемонстрували регрес початкових томографічних змін у решті залози.
Еволюція аміласемії детально викладена в таблиці 6. Значних змін рівня аміласемії після початку годування не спостерігалося.
Жодної смертності в цій серії не зафіксовано.
Результати повторного годування за вказаними критеріями дозволяють припустити, що пероральний шлях є можливим і безпечним варіантом, який не збільшує захворюваність навіть у деяких пацієнтів з великим томографічним ураженням підшлункової залози (градуси С, D та E Бальтазара), стан, який з’явився у 25 з 31 досліджуваного пацієнта, незважаючи на те, що 64% з них змогли розпочати травне перегодовування перорально. Ми не знайшли в літературі іншої публікації, яка постулює використання перорального шляху для початку повторного годування у пацієнтів, класифікованих як Бальтазар С, D або Е. Наші результати дозволяють припустити, що об'єктивні критерії початку використання травного тракту перорально або ентерально, постульовані в цьому дослідженні, виявилися корисними та достатніми для клінічного ведення, оскільки жоден з пацієнтів не потребував призупинення повторного годування, із використаною схемою.
Завершення. У цій серії критерії, запропоновані в якості керівництва для повторного годування, виявилися корисними та безпечними, томографічне залучення підшлункової залози не протипоказано застосуванню шлунково-кишкового тракту, і що пероральне годування є можливою альтернативою у деяких пацієнтів з великою томографічною участю підшлункової залози.
Майбутні дослідження з більшою кількістю пацієнтів дозволять перевірити відтворюваність цих результатів та підтвердять корисність запропонованих критеріїв.
Листування до: Дра Карін Папап'єтро Валлехос, хірургічне відділення. Клінічна лікарня Університету Чилі. Сантос Дюмон 999
Незалежності, Сантьяго. Телефон 7370844 факс: 7327245
ЛІТЕРАТУРА
1. Feller J, Brown R, MacLaren-Toussaint G, Thompson A. Зміна методів лікування важкого панкреатиту. Am J Surg 1974; 127: 196-201. [Посилання]
2. Бегер Х. Г., Ізенманн Р. Хірургічне лікування некротичного панкреатиту. Surg Clin Noth Am 1999; 79: 783-800. [Посилання]
3. Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW. Прогностичні ознаки та неопераційний промивання очеревини при гострому панкреатиті. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 209-19. [Посилання]
4. Раппопорт Дж., Фернандес Дж., Валенсуела А, Ернандес Е. Вплив загального парентерального харчування при гострому панкреатиті. Преподобний Чіл Нутр 1989; 17: 207-13. [Посилання]
5. McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJ, Cheadle WG, Owens NA et al. Порівняння безпеки раннього ентерального та парентерального харчування при гострому гострому панкреатиті. JPEN 1997; 21: 14-20. [Посилання]
6. Zazzo JF. Харчова штучна їжа проти батьківської курси панкреатитів. Nutr Clin Mètabol 1994; 8: 249-54. [Посилання]
7. Zazzo JF. Харчування des pancréatites aiguès. Глава 65 с 793-803. В Traité de Nutrition Artificielle de l ? adulte. Координатори Сав'є, Леверв, Джекес Коснес, Філіпп Ерні, Мішель Хассельманн. Видання Mariette, Guena, 1998, Париж. [Посилання]
8. Бальтазар Е.Й., Робінзон Д.Л., Мегібоу Е.Дж., Ренсон Й.Х.К. Гострий панкреатит: значення КТ для встановлення прогнозу. Рентгенологія 1990; 174: 331-6. [Посилання]
9. Уілсон С. Прогнозування результату при гострому панкреатиті: порівняльне дослідження APACHE II, клінічна оцінка та система множинних факторів. Br J Surg 1990; 77: 1260-4. [Посилання]
10. Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP; Бертран О.М., Мотін JP. Витрати енергії під час важкого гострого панкреатиту. JPEN 1989; 13: 26-9. [Посилання]
11. Velasco N, Papapietro K, Rappoport J et al. Варіабельність витрат калорій, виміряна при гострому панкреатиті: чи можна отримати надійний фактор патології для цих випадків? Преподобний Мед Чилі 1994; 122: 48-52. [Посилання]
12. Грант JP, James S, Grabowski V, Trexler KM. Загальне парентеральне харчування при захворюваннях підшлункової залози. Енн Сург 1984; 200: 627-31. [Посилання]
13. Havala T, Shronts E, Cerra F. Харчова підтримка при гострому панкреатиті. Gastroenterol Clin Nort Am 18: 525-42, 1988. [Посилання]
14. Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FH, Bell RH, Fischer et al. Раннє загальне парентеральне харчування при гострому панкреатиті: відсутність корисних ефектів. AM J Surg 1987; 153: 117-124. [Посилання]
15. Бухман А.Л., Мукарцель А.А., Бута С та ін. Парентеральне харчування пов’язане з морфологічними та функціональними змінами кишечника у людини. JPEN дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 19: 453-60. [Посилання]
16. Fong Y, Marano MA, Barber A. Загальне парентеральне харчування та спокій кишечника, змінюють метаболічну відповідь на ендотоксин у людини. Енн Сург, 1989; 210: 449-56. [Посилання]
17. Мур Ф.А., Фелісіано Д.В., Андраші Р.Ж. та ін. Раннє ентеральне годування порівняно з парентеральним зменшує післяопераційні септичні ускладнення: результати метаналізу. Енн Сург 1992; 216: 172-83. [Посилання]
18. Helton WS, Garcia R. Пероральний простагландин Е-2 запобігає атрофії кишечника під час внутрішньовенного годування, але не транслокації бактерій. Arch Arch 1993; 128: 178-84. [Посилання]
19. Hancke E, Marklein G. Бактеріальне забруднення підшлункової залози кишковими мікробами: причина гострого гнійного панкреатиту. У Бегера Х.Г. (вид): Гострий панкреатит. Берлін, Спрінгер-Верлах 1987: 87. [Посилання]
20. Ragins H, Levenson SM, Signer R, Stamford W Seiffer E. Внутрішньочеревне введення елементарної дієти при нейтральному рН дозволяє уникнути стимуляції підшлункової залози. Am J Surg 1973; 126: 606-14. [Посилання]
21. Agarwal N, Pitchumoni CS, Sivaprasad AV. Оціночний тест на гострий панкреатит. Am J Gastroenterol 1990: 85; 356-366. [Посилання]
22. Warshaw AL, Gongliang J. Поліпшення виживання у 45 пацієнтів з абсцесом підшлункової залози. Енн Сург 1985; 202: 408-417. [Посилання]
23. Ламсден А, Бредлі III ЕЛ. Вторинна інфекція підшлункової залози. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 459-467. [Посилання]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі
Тел .: (56-2) 2753 5520