Кардіологія сьогодні | Блог

явищами

Ця стаття містить більше ніж 1 рік

Опубліковано: 27 березня 2019 | Кардіологія сьогодні Написала Дра Кароліна Ортіс Кортес

Минулого тижня ми розглянули першу частину цієї статті, опубліковану в Європейському журналі серцевої недостатності, в якій ми розглянули оцінку застійних явищ та стійкості до діуретиків у серцева недостатність (ІС). У цій другій частині ми прокоментуємо обробку та її пропозицію щодо лікування діуретиками похитуючись при гострій та хронічній СН.

Практичне застосування діуретиків при гострій СН

У цьому розділі зроблений великий огляд різних типів діуретиків, описані їх фармакологічні характеристики та, що найцікавіше, наведено дуже практичний алгоритм поетапного управління діуретичним лікуванням при гострій СН. Підсумовую основний зміст:

Петлеві діуретики

Не існує рандомізованих досліджень, які безпосередньо порівнювали б різні петльові діуретики. В даний час розробляється дослідження TRANSFORM-HF: торасемід проти фуросеміду у госпіталізованих пацієнтів з первинною кінцевою точкою смертності від усіх причин.

Виходячи з фармакологічних характеристик цієї групи, автори пропонують поетапний алгоритм лікування діуретичного лікування при гострій СН, основними пунктами якого є:

  • Діуретик слід вводити якомога швидше (це пов’язано зі зменшенням внутрішньолікарняної смертності 1).
  • Пацієнти без попереднього лікування діуретиками отримуватимуть щонайменше 20-40 мг внутрішньовенного фуросеміду. Більш високі дози будуть розглядатися при нирковій недостатності.
  • Пацієнтам із попереднім лікуванням діуретиками буде призначено принаймні таку ж дозу перорального лікування, що вводиться внутрішньовенно.
  • Рання оцінка відповіді: вміст натрію в сечі 100 мл/годину) оцінюється рано (у перші 6 годин) слід перейти на комбіноване лікування діуретиками на основі послідовного блокування нефрону і рекомендується: перша лінія: тіазиди, друга лінія: ацетазоламід або амілорид, третя лінія: інгібітори котранспортера натрію-глюкози типу 2 (iSGLT2), четверта лінія: ультрафільтрація.

Тіазиди: Слід зазначити, що це препарати, які часто спричиняють зміни гідроелектролітів, головним чином гіпокаліємію, отже, за відсутності досліджень, які оцінювали використання тіазидних діуретиків у СН, що додало до продемонстрованої безпеки високих доз фуросеміду в ДОЗ- ВЧ-дослідження спочатку бажано посилити дозу петльового діуретику перед призначенням цього другого препарату.

Мінералокортикоїдні антагоністи (MRA): у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (HFEF) вони мають показання класу IA як засоби, що модифікують захворювання, тому цей документ не позиціонує ці препарати як новий діуретичний етап у лікуванні застійних явищ, а як ліки, які слід асоціювати для отримання прогностичних переваг коли вказано. Діуретичний ефект спіронолактону при гострій СН був нещодавно оцінений в дослідженні ATHENA-HF, яке показало, що використання високих доз спіронолактону (100 мг) було безпечним порівняно з низькими дозами (25 мг) без отримання відмінностей.

З іншого боку, застосування МРА може бути корисним у поєднанні з тіазидними діуретиками для компенсації їх гіпокаліємічного ефекту, з обережністю у гострих ситуаціях СН.

Ацетазоламід: він інгібує реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях, тому поєднання його дії з дією петлі або більше дистальних діуретиків дозволить досягти додаткового натрійуретичного ефекту. Однак його використання все ще обмежене і не підтверджене надійними науковими доказами, а наявні дослідження оцінювали лише внутрішньовенне лікування. В даний час розробляється контрольоване клінічне випробування ADVOR, яке надасть нам дані про натрійуретичний ефект комбінованого лікування ацетазоламідом при декомпенсованій СН.

Інші потенційні методи лікування: У цьому консенсусі додано нові протидіабетичні препарати та iSGLT2, як препарати з діуретичним ефектом, що застосовуватимуться при тугоплавких заторах як третій етап (після фуросеміду, тіазидів та ацетазоламіду), оскільки вони також діють, пригнічуючи реабсорбцію натрію на проксимальному рівні.

Нарешті, у галузі фармакологічного лікування згадуються антагоністи вазопресину, які виробляють водну реакцію без елімінації електролітів. Найбільш вивченим є толваптан, який лише показав, що покращує параметри застійних явищ (більша втрата ваги та рідини) у пацієнтів з гострою СН, без перетворення цього на симптоматичне або прогностичне поліпшення, так що його поточні показання стосуються важкої гіпонатріємії та, хоча доступні, не схвалені для використання у ВЧ.

Що стосується нефармакологічних стратегій, то ультрафільтрація як рятувальна терапія у разі невдалого фармакологічного лікування. У цій галузі ми незабаром отримаємо результати дослідження PURE-HF, яке оцінює, чи пов’язана периферична венозно-венозна ультрафільтрація, що доповнює низькі дози діуретиків, зі зменшенням кількості подій.

Діуретики при хронічній СН

Щодо лікування діуретиками у пацієнтів з амбулаторною СН, слід нагадати, що ці препарати показані пацієнтам із СН у всьому діапазоні фракції викиду лівого шлуночка (зниженого, проміжного та збереженого) з тим самим показом AI для полегшення симптомів.

Виходячи з передумови, що доза діуретиків, яку слід підтримувати амбулаторному пацієнту після виписки, є незрозумілою, і що її коригування вимагає адекватного контролю, автори виділяють деякі ключові концепції, які ми повинні знати, щоб допомогти нам у цьому лікуванні:

  • Доза діуретику, яку слід підтримувати, є мінімально необхідною для досягнення стану еуволемії, оскільки підтримка діуретиків у пацієнтів із застійними явищами може спричинити іонні зміни, порушення функції нирок та симптоматичну гіпотензію, що у пацієнтів із rHFEF може обмежити використання та титрування інші препарати з прогностичною перевагою.
  • Після виписки через епізод декомпенсації пацієнтам, які раніше отримували петльовий діуретик, може бути рекомендована більша доза, ніж розрядка, або, якщо раніше використовуваним діуретиком був фуросемід, пацієнту може бути корисний перехід на торасемід або буметанід через більшу біодоступність та більш передбачуване поглинання, особливо в умовах субклінічної перевантаженості.
  • Слід уникати хронічного використання тіазидів у стабільних амбулаторних хворих через ризик порушення електролітів.
  • Індивідуальну діуретичну дозу слід змінювати відповідно до клінічного розвитку та переоцінювати після початку терапії, що покращує серцево-судинну гемодинаміку та функціональність (наприклад, ресинхронізація та сакубітрил-валсартан).

Остаточні коментарі

В якості заключної думки, цей консенсус-документ узагальнює оцінку перевантажень та використання діуретиків при СН. Рекомендує для виявлення застійних явищ багатопараметричну стратегію (клінічні, біомаркери та методи візуалізації), адекватну оцінку відповіді та діуретичну стійкість, використовуючи більш точні параметри, такі як натрій у сечі, і пропонує нам практичні рекомендації щодо терапевтичного лікування застійних явищ як у гострі та хронічні параметри, забезпечуючи цікавий практичний алгоритм управління з поетапною рекомендацією щодо використання діуретику, що включає нові молекули, такі як iSGLT2.