Rev Méd Чилі 2008; 136: 1031-1033

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Ускладнена ангіоміоліпома нирок як причина болю в попереку: Клінічний випадок

Розрив ангіоміоліпоми нирок як причина поперекового болю. Звіт про одну справу

Меліса Сіфуентес 1,2, Фелікс Каллеха 1,3, Хосе Хола 1,3, Антоніо Давіу 1,2, Даніло Хара 2, Умберто Валлехос 4 .

1 Дорослий екстрений підрозділ.
2 Кафедра урології.
3 Кафедра хірургії медичного факультету Університету Вальпараїсо, Чилі.
4 Патологоанатомічне відділення, лікарня Карлоса Ван Бурена.

Ангіоміоліпома нирок - це доброякісна пухлина, утворена гладкою мускулатурою, жировою тканиною та судинами. Зазвичай він зустрічається випадково, і його клінічними проявами є біль і абдомінальна маса або спонтанний розрив пухлини із заочеревинною кровотечею. Клінічні прояви геморагічного шоку, вторинного по відношенню до заочеревинної гематоми, є рідкістю. Ми повідомляємо про 40-річного чоловіка, який звернувся до відділення швидкої допомоги з поперековими болями та погіршенням гемодинамічних показників. У ШТ КТ виявлено пошкодження лівої нирки, пов’язане з експансивним заочеревинним процесом. Дослідження черевної порожнини, судинний контроль ниркової ніжки та нефректомія дозволили успішно провести аутеому.

(Ключові слова: Ангіоміоліпома; Нефректомія; Заочеревинний простір).

Ангіоміоліпома - це доброякісна пухлина мезенхіми, яка складається з гладкої мускулатури, жирової тканини та тонкостінних судин з аберрантним гамартоматозним розподілом. Найчастіше його місце розташування - ниркові, частота захворюваності в загальній популяції становить від 0,1% до 0,3%. Він може проявлятися в контексті бульбового склерозу або окремо. У першому випадку це зазвичай супроводжується епілепсією, розумовою відсталістю та сальними аденомами, представляючи множинні ураження нирок, які можуть бути двосторонніми. З іншого боку, ізольоване передлежання описується у пацієнтів без анамнезу та у будь-якому віковому діапазоні 1 .

Клінічні прояви неспецифічні, найчастіші: неочікувана знахідка при візуалізаційних тестах, біль у животі, мікрогематурія та відчутна маса живота.

Лікування ангіоміоліпом залежить від клінічного контексту, в якому вони виникають. Безсимптомні пухлини, діагностовані випадково, потребують періодичного моніторингу, швидке зростання 2, розмір більше 4 см та біль через самообмежену внутрішньоопухолеву кровотечу є показанням до планового хірургічного лікування. Симптоматичні пухлини у гемодинамічно стабільних пацієнтів успішно лікували за допомогою селективної емболізації або консервативної операції 3. Розрив судинного компонента може спричинити важку ретроперитонеальну геморагічну картину, яка, якщо хірургічне лікування не опосередковується, призводить до шоку та смерті 4 .

Клінічний випадок

40-річний чоловік без хворобливої ​​історії. Він звернувся до відділу невідкладної допомоги для дорослих о 01:00 годині через раптовий та інтенсивний біль у попереку вліво без інших симптомів. Стійка гемодинаміка. При огляді він був блідий і спітнілий. Відповіді на знеболення не було, тому було вирішено госпіталізувати.

Під час вступних іспитів: гематокрит 33%, кількість лейкоцитів 27000 х мм 3. Рентген звичайної нирки: відшарування лівої лінії псоаса.

О 16:00 він представив стабільну гемодинаміку, зберігався з болем та блідістю. Гематокрит впав до 27%. Осад сечі з еритроцитами 1-3 на поле, лейкоцитами 5-6 на поле, гіаліновими відливками та дрібними гранулами. Здійснено комп’ютерну томографію черевної порожнини (КТ), яка показала гіподенсне ураження лівої нирки з активною кровотечею та великим зайняттям лівої заочеревини (рис. 1).


ускладнена
Малюнок 1. КТ черевної порожнини тазу, що показує ураження лівої нирки та зайняття заочеревини.

О 19:00 він еволюціонував із шоком. Було вирішено хірургічне дослідження. Проводили медіанний над- та інфрапупковий підхід. Виявлено гемоперитонеум приблизно 500 мл. Ліва товста кишка зміщена медіально великою лівою заочеревинною гематомою. Для виявлення та тимчасової ізоляції лівих судин нирок застосовували трансмезентеріальний підхід. Маневр Mattox дозволив евакуювати ліву заочеревинну гематому приблизно 2000 мл. Ліва нирка мала ураження типу пуансона в середньому сегменті, з нечутливими краями і діаметром приблизно 5 см, з непримусовою кровотечею (рис. 2А), для якої було вирішено нефректомію, що перев’язує ниркові судини на рівні лівого край аорти (рисунок 2B). Пацієнт був у шоці з очевидними змінами згортання крові. Набряк петлі не дозволяв первинного закриття, тому їй залишили лапаростомію та перевели її у відділення реанімації на 48 годин з подальшим закриттям без інцидентів. (Рисунки 2 C і D).


Рисунок 2. Основні хірургічні часи. В: Деколяція низхідної ободової кишки дозволяє отримати доступ до лівої нирки, що показує ударне ураження середнього сегмента. B: остаточне перев’язування лівої ниркової артерії та вени на рівні лівого краю аорти через щілину в брижі. С: міститься лапаростомія. D: остаточне закриття.

Гістопатологічне дослідження повідомило про геморагічну ниркову ангіоміоліпому (рисунок 3). У пацієнта спостерігалася хороша подальша еволюція. Його гематокрит становив 30%, а функція нирок залишалася в межах норми. Візуалізаційне дослідження виключило ураження решти нирок. Через 10 днів його виписали за те, що він жив далеко від міста.


Рисунок 3: Гістопатологічне дослідження нирок. Спостерігаються три класичні елементи ангіоміолі-пома; жирова тканина, гладка мускулатура та судини.

Ниркова ангіоміоліпома у вигляді спонтанної заочеревинної гематоми є рідкістю. Діагностична підозра повинна з’являтися в будь-якій картині інтенсивного болю в попереку з гемодинамічними змінами, навіть за відсутності грубої гематурії або інших сечових симптомів.

Незважаючи на те, що проста рентгенографія нирок зі стиранням лінії псоаса та ультразвукове дослідження нирок із зайняттям заочеревини через ехо-змішані ураження можуть керувати діагностикою, основним візуалізаційним дослідженням є КТ. Це показує гіподензні ураження з характеристиками, подібними до жирової тканини, з різним ступенем зачеревини заочеревинного простору.

Коли є обгрунтована підозра на ускладнену ангіоміоліпому нирок і є гемодинамічний ефект кровотечі, лікування повинно бути хірургічним дослідженням. Нефректомія з раннім судинним контролем, як правило, необхідна для зупинення незворотного перебігу геморагічного шоку.

ЛІТЕРАТУРА

1. Раковський С.К., Вінтеркорн Е.Б., Пол Е., Стіл ді-джей, Гальперн Е.Ф., Тіле Е.А. Ниркові прояви комплексу туберкульозного склерозу: захворюваність, прогноз та прогностичні фактори. Нирки Int 2006; 70: 1777-82. [Посилання]

2. Li G, Cuilleron M, Gentil-Perret A, Tostain J. Характеристики виявлених на зображенні твердих ниркових мас: наслідки для оптимального лікування. Міжнародна J урологія 2004; 11: 63-7. [Посилання]

3. Hiromura T, Nishioka T, Tomita K. Спонтанний розрив ангіоміоліпоми нирок: значення мультидетекторної КТ-ангіографії для інтервенційної терапії. Emerg Radiol 2005 рік; 12: 53-4. [Посилання]

4. Kosciesza S, Mohring C, Kirchner J. Rühl G, Goepel M. Спонтанний розрив ангіоміоліпоми нирки рідкісний диференціальний діагноз розривів нирок. Урологе А 2007; 46: 923-6. [Посилання]

Отримано 2 серпня 2007 р. Прийнято 5 листопада 2007 р.

Листування: Дра Меліса Сіфуентес, Сан-Ігнасіо 725, Вальпараїсо. Факс: (32) 2258811. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]