СПРАВА СПРАВИ
Клінічний випадок: харчове лікування генетичного розладу, що називається синдромом Рефсума
Анжела дель Сокорро Франко Кастро 1
1 Університет Антіокія, відділ харчування. Медельїн Колумбія. [email protected].
Стаття надійшла: 9 жовтня 2009 р
Прийнято: 7 лютого 2010 р
Як цитувати цю статтю: Франко Кастро А. Клінічний випадок: дієтичне лікування генетичного розладу, що називається синдромом Рефсума. Human Nutr Perspect.2009; 11: 205-10.
ВСТУП
Refsum синдром - рідкісне метаболічне порушення, яке успадковується як аутосомно-рецесивна ознака і характеризується накопиченням фітанової кислоти в крові та тканинах, включаючи мозок. Захворювання спричинене дефіцитом ферменту пероксимальної фітанольної коагідроксилази (PAHX), спричиненим мутацією гена PAHX у хромосомі 10. Люди з цим захворюванням не можуть метаболізувати фітанову кислоту, 20-вуглецеву жирну кислоту. лише з дієтичних джерел, присутні переважно в молочних продуктах, деяких видах м’яса та риби (1,2). Це захворювання належить до групи генетичних порушень, званих лейкодистрофіями, що відрізняється тим, що воно впливає на ріст мієлінових оболонок, які діють як ізолятори нервових волокон у мозку.
У дитинстві при хворобі Refsum симптоми починають проявлятися пізно в дитинстві або на початку підліткового віку, а в деяких випадках навіть у зрілому віці; є повідомлення про людей, які проявляли цей синдром лише до 50 років. Хоча хвороба прогресує, вона має періоди ремісії та загострення симптомів, останні пов’язані зі швидкою втратою ваги, лихоманкою та вагітністю.
Симптоми включають: поліневрит (неврит - це запалення або переродження нерва) із втратою відчуття та парестезії (відчуття поколювання), атаксія мозочка (відсутність координації м’язових рухів), пігментний ретиніт (аномальне накопичення пігменту в сітківці, що призводить до тривалої дегенерації сітківки внаслідок хронічного запалення), аносмії (зменшення або повної втрати запаху), втрати слуху (приблизно в першу декаду) третього десятиліття життя, помутніння рогівки та зміни шкіри. Інші загальні зміни: катаракта, серцеві аномалії, іхтіоз (потовщення шкіри), анорексія та скелетні аномалії.
Хоча існує багато клінічних особливостей, часто пов’язаних із цією хворобою, деякі з них частково піддаються лікуванню з обмеженням у харчуванні; включаючи неврологічні, серцеві та дерматологічні зміни, які можуть бути оборотними із зменшенням концентрації фітанової кислоти в крові, тоді як пошкодження зору та слуху мають нижчу реакцію на лікування (3, 4).
Хвороба Refsum у дорослих зазвичай починається в підлітковому віці, з прогресуючим погіршенням нічного зору, поступовим початком пігментного ретиніту та аносмією. Останнє є постійною зміною хвороби Рефсума, на відміну від того, що було опубліковано в перших звітах, через 10-15 років після прояву хвороби можуть з’явитися глухота, атаксія, полінейропатія, іхтіоз та серцеві аритмії (5).
Пацієнти, які не отримували лікування або пізно діагностувались, мають важкі неврологічні пошкодження, розвивають депресію та мають високий рівень смертності. Для послаблення неврологічних, офтальмологічних та серцевих симптомів необхідне належне та постійне дотримання дієти. Немає повідомлень про расову чи гендерну перевагу (2).
Зазвичай рівні фітанової кислоти в крові не виявляються, навпаки, у пацієнтів із хворобою Рефсума вони досягають надзвичайно високих концентрацій, які становлять 5-30% від загальної кількості жирних кислот у плазмі крові (8).
ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ
23-річний чоловік, житель міста Белло (Антіокія), низький соціально-економічний рівень, був доставлений матір'ю на консультацію з питань харчування у приватному порядку. Приводом для консультації стала хвороба Рефсума. Інформації про особисту історію пацієнта дуже мало, оскільки в дитинстві він не мав соціального забезпечення, тому не було належного контролю за його станом здоров'я. Мати заявила, що спостерігала перші симптоми у віці шести років, особливо на початку змін в скелетній системі, у вухах та зорі. Йому діагностовано хворобу Рефсума у віці 12 років на підставі представлених клінічних проявів: мозочкова атаксія, пігментний ретиніт, аносмія, втрата слуху, серцеві відхилення, іхтіоз, аномалії скелета та анорексія. Концентрації фітанової кислоти в плазмі ніколи не вимірювали з економічних та географічних можливостей, оскільки біохімічний метод її визначення в країні був недоступний.
Сімейний анамнез був: артеріальна гіпертензія, серцево-судинні захворювання та цукровий діабет; Вражає те, що в сімейній історії не було генетичних розладів.
Через незначні знання про хворобу в регіоні, а також відсутність соціального забезпечення для пацієнта, жодна установа не взяла на себе цілісне лікування, яке частково проводили фахівці, відповідальні за лікування деяких змін., такі як дерматолог з ураження шкіри та офтальмолог, відповідальний за моніторинг ретинопатії. Незважаючи на те, що хвороба була діагностована приблизно дев'ять років тому, жодного разу не проводилось втручання в їжу. Дата першої консультації з дієтологом була в березні 2004 року, тоді я важив 21 кг.
УПРАВЛІННЯ ХАРЧУВАННЯМ
Терапевтичні цілі полягали у контролі клінічних проявів, намаганні затримати еволюцію та зменшити симптоми. Виключення продуктів, що містять фітанову кислоту, мало б остаточну мету зменшити концентрацію фітанової кислоти в крові, що неможливо перевірити біохімічно, а скоріше через симптоми та розвиток хвороби. Було показано, що, уникаючи споживання, стан пацієнтів може істотно покращитися, а симптоми, пов’язані із захворюванням, зменшуються. Уникнення втрати ваги - це ще одна мета, оскільки при її втраті запаси жиру використовуються як джерело енергії, а збережена фітанова кислота виділяється в кров (10).
Характеристики дієти були такими:
Заплановано висококалорійну дієту в 1500 кілокалорій, виходячи із його звичайного споживання та його поточної ваги; під час подальшого спостереження його збільшували до досягнення дієти в 1700 ккалорій. При нормальному розподілі макроелементів наступним чином: білки 20%, жири 26%, вуглеводи 54% і фракціоновані, щоб уникнути періодів голодування довше трьох годин.
Були ліквідовані всі продукти, що містять фітанову кислоту, переважно вся риба та яловичина, вівці, кози та кролики, крім того, всі інші продукти середнього та високого ризику (див. Таблицю). Хоча було доведено, що фітол, попередник фітанової кислоти в зелених продуктах, зв’язується з хлорофілом і не засвоюється, всі фрукти та овочі можуть бути включені в раціон, пацієнт не терпить багатьох з них. Фруктами, які можна вживати, є папаюела, диня, яблуко та груша, а єдиним овочем є морква, інші посилюють симптоми у пацієнта. З цієї причини їх виключили з раціону, а добавки вітамінів та мінералів рекомендували закінчити із задоволенням потреб у мікроелементах.
Як варіант доповнення дієти, враховуючи деякі періоди відсутності апетиту у пацієнта та гарантуючи необхідне споживання калорій та поживних речовин, рекомендували доповнювати повноцінною та збалансованою харчовою формулою на основі соєвого білка, мальтодекстринів, вітамінів і мінерали з внеском 1 калорія на куб.см, білки (14%), жири (32%), вуглеводи (54%), 14 вітамінів і 14 мінералів, пропонувати порцію (57 гр) один або два рази на день відповідно до споживання.
Цю дієту матері матері пояснювали розподілом їжі на день та обмінним списком відповідно до вмісту фітанової кислоти в їжі. Конкретною рекомендацією було, щоб дієта була якомога різноманітнішою, щоб отримати усі необхідні поживні речовини, щоб задовольнити їхні потреби та уникнути втрати ваги (11).
ЕВОЛЮЦІЯ І ВПЛИВ ВТРИМАННЯ
Спочатку спостереження проводились кожні два місяці, а потім вони проводились двічі на рік, з 2004 по вересень 2009 р. Подальші спостереження залежали від ініціативи матері, оскільки це була приватна, а не інституційна консультація. Підтримувався постійний телефонний контакт з матір’ю та здійснювався домашній візит. Дотримання плану харчування було перевірено за допомогою цілодобових нагадувань та п’ятиденного обліку щоденного споживання.
У контролі ваги він мав дуже повільне, але поступове збільшення, від 21 кг до останнього контролю з вагою 41 кг. Щодо терпимості та прийняття дієти, серед дозволених продуктів він не терпить бобових, фруктів, зелених овочів, соєвого молока та свинини. У вас були відзначені періоди втрати апетиту. Зміни шкіри спостерігаються при вживанні заборонених продуктів, які зникають при дерматологічному лікуванні.
Що стосується еволюції хвороби, з моменту втручання в їжу спостерігається зупинка в її погіршенні в більшості її змін, з більшою кількістю доказів у слуховій частині, але ретинопатія продовжує прогресувати (12).
ВИСНОВКИ
Цей випадок показує, що діагностика хвороби Рефсума могла запізнитися. Це захворювання можна діагностувати, коли присутній пігментний ретиніт, втрата нюху та слуху або полінейропатія, як окремо, так і в поєднанні, і підтверджується демонстрацією накопичення фітанової кислоти в плазмі. Рання діагностика захворювання є важливою, оскільки своєчасне розпочинання дієтичного лікування може зупинити або затримати багато його проявів. У представленому випадку деякі прояви стабілізувались, незважаючи на запущену стадію захворювання.
Незважаючи на те, що скринінгові методи та амінокислотна хроматографія були першими в країні методами діагностики захворювань, пов'язаних з вродженими помилками в обміні речовин, очевидна затримка їх діагностики викликає занепокоєння. Знання його клінічних проявів, що може призвести до раннього діагностика захворювання необхідна там, де харчування відіграє основну роль у її контролі та лікуванні (13).
ЛІТЕРАТУРА
1. Cakirer S, Savas M. Хвороба дитячого рефлюсу: серійне оцінювання за допомогою МРТ Педіатр Радіол. 2005; 35: 212–5. [Посилання]
2. Залевська А. Хвороба Рефсума. [Інтернет]: Медичний університет Лодзі. Польща; 2007 [цитовано у квітні 2009]. Доступно за адресою: www.medicine.medscape.com. [Посилання]
3. Willacy HMD. Хвороба Рефсума [Інтернет]. Лондон; 2009 [цитовано в квітні 2009]. Доступно за адресою: www.patient.co.uk. [Посилання]
4. Фонд боротьби зі сліпотою. Що таке хвороба Refsum? [Інтернет]. 1999 [цитовано в квітні 2009]. Доступно за адресою: http: //www.blindness.org/index.php? View = articleid = 288% 3Arefsumoption = com_contentItemid = 88. [Посилання]
5. Wierzbicki AS. Пероксисомні розлади, що впливають на фітанову кислоту а - окислення: огляд. Bioch Soc Transact. 2007; 35: 881–6. [Посилання]
6. Wierzbicki AS, Lloyd MD, Schofield CJ, Feher MD, Gibberd FB. Хвороба Рефсума: пероксисомний розлад, що впливає на фітанову кислоту a - окислення. J Нейрохім. 2002; 80: 727–35. [Посилання]
7. Choksi V, Hoeffner E, Karaarslan E, Yalcinkaya C, Cakirer S. Хвороба дитячого рефсуму: повідомлення про випадок. Am J Нейрадіол. 2003; 24: 2082–4. [Посилання]
8. Wanders RJA, Boltshauser E, Steinmann B. Хвороба зберігання дитячої фітанової кислоти, розлад біогенезу пероксисом: Звіт про випадок. J Neurol Sci. 1990; 98: 1–11. [Посилання]
9. Каплан А. Терапевтичний плазмообмін: основний навчальний план. Am J Ниркові дис. 2008; 52: 1180–96. [Посилання]
10. Уіллз А, Меннінг Н, Рейлі М. Огляд: хвороба Рефсума. Q J Med. 2001; 94: 403–6. [Посилання]
11. Вестмінстерська лікарня. Дієтичне лікування хвороби Рефсума [Інтернет]: Лондон; 1993 [цитоване лютий 2003]. Доступно за адресою: www.alphalink.com.au. [Посилання]
12. Jayaram H, Downes S. Діагностика захворювання середнього віку на хворобу Refsum у братів та сестер із пігментним ретинітом, слід - підказка: опис випадку. J Med Case Reports. 2008; 2: 80. [Посилання]
13. Баррера Л. Біохімічні дослідження вроджених помилок метаболізму в Колумбії протягом двох десятиліть. Преподобний Акад Коломб Сієнц. 2009; 33: 377–94. [Посилання]