Алонсо, Лаура - Санс Муньос, Палома - племінник, Альваро - Салазар, Андреа - Бустаманте, Карлос - Пастор, Пако - Дельгадо, Мігель Анхель. Гепатобіліопанкреатичне відділення, Університетська лікарня Хетафе, відділення загальної хірургії та травної системи Доктор Йовер. Хетафе. Мадрид

Анотація

Це пацієнт із псевдокістою підшлункової залози, вторинною до ятрогенного гострого панкреатиту за попередні 6 місяців. Під час подальшого спостереження спостерігалося зростання ураження. Зроблено спробу провести ендоскопічне дренування його, неможливо через технічні обмеження. За відсутності спонтанного дозволу, а також наявності непереносимості пероральним шляхом та розширення жовчної протоки внаслідок компресії було прийнято рішення про хірургічне втручання.

залози

Пацієнт із вторинною псевдокістою підшлункової залози, вторинною до гострого ятрогенного панкреатиту протягом попередніх 6 місяців. Під час подальшого спостереження спостерігалося зростання ураження. Була зроблена спроба провести ендоскопічний дренаж, неможливо через технічні обмеження. За відсутності спонтанного дозволу, а також наявності оральної непереносимості та розширення вторинного жовчного протоку, вторинного до компресії, ми обрали операцію.

ВСТУП

Псевдокісти підшлункової залози - це сукупність рідини, капсульована навколо підшлункової залози. Вони виникають внаслідок раптового або тривалого запалення підшлункової залози. Зазвичай вони розвиваються через чотири тижні після початку набрякового інтерстиціального панкреатиту. Найбільш частою етіологією є гострий панкреатит та хронічне загострення панкреатиту, що спонтанно вирішується у 50% випадків.

Найбільш частими симптомами, незалежно від їх походження, є: біль у животі, втрата ваги, відчуття ситості та лихоманка. У минулому розмір та час еволюції були основними факторами, що визначали необхідність втручання. В даний час саме наявність клінічних наслідків позначає необхідність дренажу. Тому безсимптомні псевдокісти можна лікувати консервативно, а дренування проводитимуть лише у симптоматичних. (1) (2) (3) (4)

Ми представляємо випадок із 75-річним чоловіком, який потрапив до відділення загальної хірургії через ускладнену псевдокісту підшлункової залози, яка частково стенозує дванадцятипалу кишку та загальну жовчну протоку.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

56-річний пацієнт чоловічої статі без анамнезу серцево-судинної системи, який у січні 2018 року представив епізод жовчної коліки, ускладнений холедохоліатозом, вирішений за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Пізніше у нього розвивається ятрогенний набряковий гострий панкреатит. Проводиться КТ черевної порожнини, під час якої спостерігається ретрогастральний збір 82 мм та рясна перигепатична та периспленінова рідина.

У березні 2018 року була проведена елективна холецистектомія, ускладнена печінковими мікроабсцесами, ймовірно вторинними до епізодів гострого холангіту, які лікували консервативно антибіотиками.

У червні МРТ підшлункової залози спостерігається мінімальне зменшення псевдокісти, яка оточує підшлункову залозу, і розширення шлунка з великим вмістом, що свідчить про затримку шлунка, ймовірно, вторинну за участю запалення дванадцятипалої кишки. Крім того, спостерігається розширення внутрішньопечінкової жовчної протоки внаслідок дуоденального стенозу загальної жовчної протоки.

Через два місяці пацієнта повторно прийняли через диспепсію, дискомфорт у животі та лихоманку, що супроводжувалися блювотою, втратою ваги та болями в попереку. КТ живота повторюється, повідомляючи про незначне збільшення псевдокісти підшлункової залози, розташованої в нижній частині мішка та шлунково-селезінкової зв’язки, з великим розширенням шлунка із затримкою шлунка (рисунок 1 - див. PDF).

Через несприятливу клінічну еволюцію проводиться ендоскопічне ультразвукове дослідження для трансгастрального дренажу, але це неможливо, оскільки відбір знаходиться на відстані більше 4 см. При представленні пілородуоденального стенозу із запальним аспектом підхід з дванадцятипалої кишки не є можливим. Після обговорення справи та через провал попередньої терапії було вирішено провести хірургічну цистгастростомію.

Хірургічне втручання. До черевної порожнини здійснювали доступ через надпупкову лапаротомію, відкриваючи передній аспект шлунка через горизонтальний розріз. Шлункова порожнина виглядала нормальною. На задньому боці шлунка зроблено розріз у 2 см. Тупим розсіченням входили в псевдокістозну порожнину і націлювали вихід брудно-некротичного матеріалу (малюнки 2 та 3 - див. PDF). Проведена цистгастростомія мала діаметр 1,5 см (рисунок 4 - переглянути в PDF).

ОБГОВОРЕННЯ

В даний час існує тенденція до проведення малоінвазивних методів лікування, у зв'язку з чим виникає потреба включати в лікування лапароскопічні та ендоскопічні методи. Серед терапевтичних можливостей псевдокісти: ендоскопічний дренаж, черезшкірний дренаж та хірургічне втручання. (1) (2)

Черезшкірний дренаж в даний час замінюється на ендоскопічний, але він використовується в ситуаціях, коли потрібна декомпресія заочеревинних наборів і для стабілізації септичних хворих, коли ендоскопія недоступна або не відповідає критеріям для неї.

Ендоскопічний дренаж можна зробити двома способами; трансмуральний дренаж, що надходить до псевдокісти через стінку шлунка або дванадцятипалої кишки і залишає дренаж, або через транспапілярний шлях, відводячи кісту в протоку підшлункової залози. Для ендоскопічного лікування необхідні певні критерії: розмір колекції більше 6 см (загалом), стінка кісти прикріплена до шлунка або дванадцятипалої кишки, колекція має чітко визначену стінку. Ці методи задовільні у 90% випадків, із захворюваністю 10-15% та рецидивом 10%. (5)

Хірургічне лікування полягає у відворотах кістково-травного тракту, при яких вміст псевдокісти виводиться до сусіднього порожнистого віску, при цьому необхідно, щоб псевдокісти мали стінку, яка є достатньо послідовною і твердою для зашивання. (3)

Залежно від топографії псевдокісти можливі три методики: шунтування в шлунок, дванадцятипалу кишку або петлю тонкої кишки. Цистгастростомія показана при псевдокістах, що контактують із задньою стороною шлунка, цистдуоденостомія при псевдокістах, що стискають внутрішній край дванадцятипалої кишки, та цистєюностомія при псевдокістах, розташованих на нижньому краї підшлункової залози або в хвості.

ВИСНОВОК

Пацієнтам з безсимптомною псевдокістою підшлункової залози або з мінімальними симптомами рекомендується консервативне лікування та спостереження.

Для пацієнтів із симптомами, із швидким зростанням псевдокісти або з інфікованими псевдокістами, які не покращуються при лікуванні, рекомендується дренажна процедура. У центрах з достатнім досвідом, крім підтримки хірургії та інтервенційної рентгенології, до збору панкреатичної рідини можна звернутися ендоскопічно, якщо вимоги до неї виконуються.

БІБЛІОГРАФІЯ

  1. Барон Т.Г., Козарек Р.А. Ендотерапія організованого панкреонекрозу: перспективи після 20 років. Clin Gastroenteral Hepatol 2012; 10: 1202
  2. Барон TH, Harewood GC, Morgan DE, Yates MR. Різниця в результатах після ендоскопічного дренування панкреонекрозу, гострих псевдокіст підшлункової залози та хронічних псевдокіст підшлункової залози. Gastrointest Endosc 2002; 56: 7.
  3. Буде MJ, Bataille N, Fagniez PL. Хірургічне лікування псевдокісти підшлункової залози. Хірургічна медична енциклопедія. 40-886.
  4. Дуглас Хауелл. MD, FASGE та ін. Управління псевдокістами підшлункової залози та стінками некрозу підшлункової залози. До дати. 16 січня 2018 р.
  5. Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, et al. Ендоскопічне дренування підшлункової рідини у 116 пацієнтів: порівняння етіології, дренажних методів та результатів. Gatsrointest Endosc 2006; 63; 635.