СКЛАДЕНИЙ ПЕНКРЕАТИЧНИЙ ПСЕВДОХІСТ

псевдокіста

ЗВІТ ПРО СПРАВУ І ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

* Хірург. Перуанський університет Cayetano Heredia.
Мешканець 1-й. Рік внутрішньої медицини HNERM.
** Керівник хірургічної служби HNCH.
Доцент кафедри хірургії в Університеті Перуана Каєтано Ередіа.

АНОТАЦІЯ

Представлений випадок ускладненої псевдокісти підшлункової залози (внутрішньокистозний крововилив) через сім місяців після епізоду очевидно вирішеного гострого панкреатиту, який був хірургічно дренований за допомогою внутрішньої цистгастростомії з дуже хорошими результатами.
Проведено огляд клінічних, рентгенологічних характеристик та терапевтичних методів цієї патології, яка набула все більшого значення завдяки радіологічному дослідженню, яке все частіше застосовується в діагностиці.

Ключові слова: псевдокіста підшлункової залози, панкреатит, цистогастростомія.

РЕЗЮМЕ

Ми повідомили про ускладнену псевдокісту підшлункової залози (внутрішньокистозний крововилив) через сім місяців після гострого нападу панкреатиту. Проведено хірургічне дренування (внутрішня цистогастростомія) з чудовою роздільною здатністю. Розглянуто клінічні, рентгенологічні та терапевтичні особливості псевдокіст підшлункової залози.

Зі збільшенням використання томографії черевної порожнини, ендоскопічної ретроградної панкреатографії та ультразвуку в діагностиці патології підшлункової залози відкривається все більша кількість тикозу псевдокіст підшлункової залози.
Так, за підрахунками, щорічно в США діагностується приблизно 5000 нових випадків псевдокісти підшлункової залози; Крім того, майже у половини всіх хворих на хронічний панкреатит у певний момент перебігу хвороби з’являється псевдокіста. (1)
З цієї причини цілком ймовірно, що лікарі-терапевти, гастроентерологи та хірурги в даний час виявляють у своїй повсякденній практиці більше випадків псевдокісти підшлункової залози, ніж вони зазвичай бачать; звідси важливість знання правильного ведення цієї патології.
Ми представляємо випадок із пацієнтом із ускладненою псевдокістою підшлункової залози та робимо огляд цієї патології, зосереджуючись на клінічних та рентгенологічних характеристиках та існуючих терапевтичних методах.

33-річний пацієнт чоловічої статі, уродженець Індії, який прибуває в Перу на вантажному судні; Він потрапив 2-24-98 через нудоту та сильний біль у животі, раптовий початок, розташований у лівому епігастрії та підребер’ї та випромінює ліву область попереку.
Він був важливим попередником, маючи зображення подібних характеристик 7 місяців тому у своїй рідній країні, пролежавши в лікарні 10 днів. УЗД черевної порожнини показало жовчний міхур без каменів, підшлункової залози, печінки та селезінки без змін; але якщо було значне підвищення рівня ферменту амілази (в 4 рази більше норми).
У нього не було томографічного контролю. Його виписали із зазначенням дієти з низьким вмістом жиру, якої він дотримувався до теперішнього прийому. З тих пір, незважаючи на сувору дієту, яку він дотримувався, пацієнт заявив, що відчував неодноразові болі в животі, особливо пов'язані зі споживанням жиру.

  • Вживання алкоголю: Ні, з релігійних причин.
  • Усунення розрахунків: негативне
  • Ліквідація паразитів: негативна
  • Вживання тютюну: негативний

Фізичний огляд виявив Т = 36,8 ° С; ЧСС: 106x ? FR: 22x ?
Вага: 45 кг, розмір: 1,65 см
Пацієнт із поганим харчовим станом, зневоднений, скаржиться.
Тепла, еластична шкіра, відсутність екхімозу, відсутність петехій.
TCSC: зменшено в кількості.
THORAX: MV добре проходить ACP, без додаткових шумів.
CV: ритмічні серцеві тони; ніяких затяжок
Живіт: RHA присутній, м'який, болючий і з підвищеним опором живота в мезогастрії та лівому верхньому квадранті.
SN: без змін.

Допоміжні іспити при вступі: Гемограма: лейкоцити: 10800 (заповнені = 1%, базофіли = 0%, еозинофіли = 1%, сегментовані = 76%; лімфоцити = 14%, моноцити = 8%).
Гематокрит: 40%; Тригліцериди: 67 мг/дл; Холестерин: 113 мг/дл; ЛПВЩ: 25 мг/дл; ЛПНЩ: 106 мг/дл; Амілаза: 392 (VN

УЗД черевної порожнини: Підвищена підшлункова залоза та наявність великого перипанкреатичного ореолу. Печінка, селезінка, нирки нормальних характерів.

Були показані парентеральна гідратація, знеболення та повний спокій. На наступний день виконують томографію черевної порожнини, про яку повідомляють як про «значне збільшення об’єму підшлункової залози з набором перипанкреатичних перегородок по відношенню до асциту підшлункової залози або псевдокісти. Підшлункової залози» (рис. 1).

Описане лікування продовжували суворим контролем життєво важливих функцій, фізичним оглядом, хімією крові та візуалізацією.

Пацієнт залишався без температури, періодично нудота та біль у животі поступово стихали.

Допоміжні іспити до 2-го. день: Амілаза: 271, глюкоза: 115
Допоміжні іспити до 3-го. день: Амілаза: 133, глюкоза: 112

4-й. За день біль майже повністю вщух, загальний стан покращився і навіть пацієнт переносив перорально. Ультразвуковий контроль до 4-го. день повідомлялося як "збільшення підшлункової залози, наявність ореолу перипанкреату з анехогенними ділянками, яких не спостерігалося під час попереднього обстеження". До 6-го. день біль знову починає посилюватися і стає більш постійною. Проводиться нове УЗД, яке вказує: «велике безехогенне зображення навколо підшлункової залози, яке може відповідати перипанкреатичній рідині або некрозу». Томографія черевної порожнини того ж дня показала, що «підшлункова залоза збільшена в щільності, неправильний контур і оточена перегородками навколопідшлункової збірки з неоднорідним вмістом, яка зросла порівняно з попереднім томографічним контролем» (рис. 2).


Медична комісія вирішує розпочати широкий охоплення антибіотиками та програмування для операційної з проведенням передопераційної діагностики інфікованої псевдокісти підшлункової залози та інфікованого септированного асциту підшлункової залози.
Того ж дня пацієнт відчуває пік лихоманки (39 ° C) і потрапляє в операційну.

Існує велика перипанкреатична колекція. Його вміст - аспірація з отриманням 600 куб. крові. Ураження судин, спричинене псевдокістою, не виявлено. Виконується внутрішня цистогастростомія з підшлунково-травною фістулою. До цієї колекції були надіслані зразки для культури та біопсії навколишньої стіни.
Пацієнт отримує широку антибіотикотерапію, периферичне ентеральне харчування, октеотриди, знеболюючі засоби та сприятливо розвивається. До 4-го. післяопераційний день пацієнт переносить пероральний шлях, і біль у животі, що спонукає до прийому, поступово зникає.
Повідомляється про біопсію: сполучно-волокниста тканина із судинною конгестацією та інтерстиціальними крововиливами. Культура змісту колекції вважається негативною.
Через 13 днів після операції проводять томографічний контроль, який показує "задовільний розвиток псевдокісти тіла і хвоста підшлункової залози, обробленої хірургічним шляхом зі свищами у напрямку до шлунка. Наявність. Бульбашок повітря в його внутрішній частині, що відповідає хірургічній фістулі з шлунок ". (рис. 3)

Повністю одужавши з клінічної точки зору, пацієнт виписується через 21 день після операції і повертається до своєї країни, де його слідкуватимуть з подальшими томографічними контролями.

Псевдокісти підшлункової залози - це скупчення рідини, утвореної некротичним матеріалом, білковими рештками та ферментативним матеріалом, укладеним у волокнисту капсулу, яка утворена некротичною тканиною, грануляційною тканиною. кіста (1,2,3,4). Гістологічна знахідка стінки підшлункової колекції підтвердила діагноз псевдокісти підшлункової залози.
Псевдокистам зазвичай передує панкреатит у 90% випадків або травматична подія у 10%. Вони утворюються через 4 тижні після гострого панкреатиту приблизно у 15% з них (2,3), і багато разів вони можуть не виявлятися протягом тижнів (3).

Клінічна картина може бути різноманітною, і слід запідозрити псевдокісту підшлункової залози, якщо є гострий панкреатит, який не покращується, і якщо спостерігається стійке підвищення рівня амілази, незважаючи на клінічне поліпшення; якщо це представлено як картина гострого панкреатиту на тлі хронічного панкреатиту; і нарешті, як і у нашого пацієнта з повторюваними симптомами після попереднього епізоду очевидно вирішеного гострого панкреатиту (1,2,4,5).

Ультрасонографія черевної порожнини дозволяє виявити приблизно 85% псевдокіст підшлункової залози (4), але найбільше її значення можна побачити в еволюції псевдокісти шляхом виявлення змін, які вона переживає (як у випадку з пацієнтом), або дозволяє побачити його резолюція (1,4). Комп’ютерна томографія забезпечує більшу деталізацію порівняно з ультрасонографією, дозволяючи виявляти нетипові місця псевдокісти (3,4). PCRE також є дуже корисною процедурою для діагностики псевдокісти (4).

Проспективні дослідження в середині 1970-х років, засновані на ультрасонографії, продемонстрували, що хірургічне втручання не повинно проводитися при лікуванні псевдокісти підшлункової залози протягом перших 6 тижнів еволюції., Оскільки частка спонтанних дозволів у цей період висока (3, 4,7,8); З іншого боку, протягом цього інтервалу запалення підшлункової залози зазвичай не має чітко визначеної фіброзної стінки, яка може підтримувати шви, необхідні для хірургічної цистоентеростомії.

Були використані різні методи лікування, такі як черезшкірний дренаж, трансендоскопічний дренаж ендоскопічними стентами та хірургічна цистоентеростомія (цистогастростомія, цистодуоденостомія та цистоеюностомія). Деякі автори сходяться на думці, що внутрішній дренаж за допомогою цистоентеростомії є найкращим методом через його високі показники хороших результатів та низький рівень ускладнень та рецидивів (1,3,9); На відміну від інших методів дренування (3), але інші автори вказують на важливість черезшкірного дренування як першого вибору при лікуванні псевдокісти (5,10). При лікуванні ускладнень псевдокісти хірургічне лікування продовжує бути кращим у більшості опублікованих серій (1,2,3,4,11).
Ускладнення псевдокісти можуть включати дисекцію, обструкцію, розрив, інфекцію та крововилив (1,2,3,4).

Псевдокіста може розтинати плевральну порожнину, середостіння і шию вгору; латерально до селезінки або нирок і до тазу. Це може спричинити закупорку кількох внутрішньочеревних нутрощів: загальна жовчна протока, що утворює обструктивну жовтяницю; антропілоричне, дуоденальне розуміння, що викликає біль у животі та блювоту; і ворітна або селезінкова вена, що виробляє портальну гіпертензію.
Розрив псевдокісти є найчастішим ускладненням, і вона може поширитися на очеревину або інший орган черевної порожнини. Псевдокісти можуть інфікуватися як спонтанно, так і ятрогенно (вторинно по відношенню до PCRE). Може включати приведення до утворення абсцесу.

Іншим ускладненням може стати внутрішньокістозна кровотеча, яку деякі вважають єдиною справжньою надзвичайною ситуацією при псевдокісті підшлункової залози (1,2). За допомогою ферментативних механізмів псевдокіста розмиває будь-яку кровоносну судину в області підшлункової залози; частіші ураження селезінкової артерії з подальшим гастродуоденальним з подальшим формуванням псевдоаневризми (1,2,3,4).
Розвиток сильного болю в животі та/або наявність пульсуючої маси, що іноді супроводжується шумом, у пацієнта з діагнозом судоциста є практично патогномонічним; перша характеристика - це випадок нашого пацієнта.

Терапія включає емболізацію ураженого судини, але хірургічне втручання є традиційною терапією, яка передбачає перев'язку уражених судин або компресію з подальшою цистоентеростомією (4,12,13). У нашого пацієнта неможливо визначити важливий уражений судин для проведення відповідного перев’язування; тому що, ймовірно, пошкоджені судини були стиснуті псевдокістою.

1.- NYHUS LM, BAKER RJ, FISCHER JE, Майстерність хірургії. 3-й. видання. Т. 2. Little Brown and Company 1997; 1224-32.

2. - ГАРРІСОН, принципи внутрішньої медицини. 14-е. видання. Interamericana Mc. GrawHill. 1998; 1753-56.

3.- HAAGAR JR, Комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. Діагностика за загальним зображенням тіла. 3-й. Видання. Т. 2. Мосбі. дев'ятнадцять дев'яносто шість; 1034-54.

4.- БОКУС, Гатроентерологія. 4-е видання. 1985; 4145-58.

5.- ГУСНАСТЕВ В, ПІТЧУМОНІ КС. Псевдокіста підшлункової залози. Гастроентеролог 1996; 33-43.

6. - SIEGELMAN SS, колекції рідини Ctof, асоційовані з панкреатитом. Am J Radiol 1980; 134: 1121-28.

7.- БРЕДЛІ Е.Л., Управління інфікованим некрозом підшлункової залози шляхом відкритого дренажу. Ann Surg 1987; 206: 542-50.

8.- БРЕДЛІ Е.Л., КЛЕМЕНС Ж.Л., ГОНЗАЛЕС AC, Природна історія псевдокісти підшлункової залози. Єдина концепція управління. Ann J Surg 1979; 137: 135-140.

9.- SPIVAK H, GALLOWAR JR, AMERSON JR et. Управління псевдокістою підшлункової залози. J Ann Coll Surg 1978; 186 (5): 507 ? 511.

10.- ФІНСТЕНТ Г. Черезшкірне зовнішнє дренування псевдокісти підшлункової залози. Магістерська робота Сан-Роо-Браско ? 1997 рік.

11.- ПАВЛОВСКН М, ПЕРЕЯСЛОУ А, ЧООКЛІН S, Поточне управління псевдокістами підшлункової залози. Гепатогастроентерологія 1998; 45 (21): 846 ? 48

12.- CAVA V, VALELIOSL L, GUARVAN A, Управління кровотечею з псевдокіст підшлункової залози: звіт про гепатогастроенторологію 1996; 43 (7): 278-81.