КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Псевдокіста підшлункової залози свищена до головної жовчної протоки *

Формування свища між псевдокістою підшлункової залози та біліарним деревом

Лікарі. FELIPE LEÓN F. 1,2, ÁLVARO TAPIA V. 1, GUSTAVO AVENDAÑO R. 3

1 Хірургічна служба, регіональна лікарня Талька, Талька.
2 Резидент загальної хірургії. Папський католицький університет Чилі, Сантьяго.
3 Служба радіології, регіональна лікарня Талька, Талька. перець чилі.

Вступ: Формування свища між псевдокістою підшлункової залози та жовчним деревом є рідкістю. Клінічний випадок: Ми повідомляємо про 71-річну жінку, у якої розвинулася псевдокіста підшлункової залози, вторинна до жовчного гострого панкреатиту. Після восьми тижнів еволюції пацієнта прооперували через розмір псевдокісти та наявність симптомів. Під час операції виявлено свищ між кістою та жовчним деревом. Було успішно виключено проведення холедохостомії з трубкою Кера та дренажем псевдокісти. Пацієнт пройшов безперебійну післяопераційну еволюцію, а дослідження зображень на момент виписки, через місяць після операції, не показали залишкової порожнини.

Ключові слова: Панкреатит, псевдокіста, свищ.

Вступ: Псевдокісти підшлункової залози можуть розвинутися після епізодів панкреатиту і можуть спричинити різні ускладнення, такі як інфекція, крововилив, стискаючі явища або свищі підшлункової залози. У випадку останнього зв’язок псевдокісти підшлункової залози з жовчною протокою є рідкісним, на сьогоднішній день у літературі повідомляється лише про 19 випадків. Клінічний випадок: Ми представляємо випадок із 71-річним пацієнтом, у якого після гострого біліарного панкреатиту розвинулася псевдокіста підшлункової залози, яка через свої розміри та симптоми прийняла рішення про хірургічне лікування через 8 тижнів. Під час хірургічного втручання діагностували свищ між псевдокістою та головною жовчовивідною протокою, а також було проведено успішне виключення з холедокостомією з трубкою Кера, холецистектомією та дренуванням псевдокісти через неможливість обходу травного тракту через розсипчастість його стіна. Пацієнт розвивається сприятливо, виписується через місяць після операції. Контроль за допомогою зображень до розряду виявляє зникнення псевдокісти без залишкової порожнини.

Ключові слова: Псевдокіста підшлункової залози, жовчна протока, свищ.

Вступ

Псевдокісти підшлункової залози розвиваються пізно після епізодів панкреатиту або травм підшлункової залози, іноді спонтанно розсмоктуючись. Вони частіші, коли панкреатит пов'язаний зі значним некрозом, як правило, тіла або шиї 2. Вони були пов’язані з різними ускладненнями, такими як інфекція, крововиливи, перфорований асцит підшлункової залози, здавлення головної жовчної протоки, обструкція дванадцятипалої кишки та свищі підшлункової залози.

Внутрішні підшлункові свищі - це ті, що сполучають протоки підшлункової залози з сусідніми органами або порожнинами. Вони виникають як рідкісне ускладнення гострого або хронічного панкреатиту, а також після травматичних або хірургічних збоїв у роботі підшлункової залози 3. Підшлунково-жовчні свищі зустрічаються рідко, у літературі повідомляється про кілька випадків. Ще рідше зустрічається свищ від псевдокісти підшлункової залози до жовчної протоки 4 .

Ми представляємо клінічний випадок пацієнта із симптоматичною псевдокістою підшлункової залози, вторинною після гострого панкреатиту, у якої розвинулася фістула в напрямку до головної жовчної протоки, яка успішно лікувалася холецистектомією, холедокостомією з трубкою Кера та дренажем.

Клінічний випадок

Ми представляємо випадок лікування 71-річного пацієнта з артеріальною гіпертензією в анамнезі, який звертається до екстреної служби обласної лікарні міста Талька через важкий гострий панкреатит жовчного походження та у якого розвивається симптоматична псевдокіста підшлункової залози через 7 тижнів еволюції. Це ураження діагностується за допомогою УЗД та подальшої комп’ютерної томографії черевної порожнини, що вимагається через постійний біль у животі (рис. 1), розміром 8 х 6 см у діаметрі та розташованому в тілі підшлункової залози. Також спостерігається жовчнокам’яна хвороба і жовчний проток 8 мм, який витісняється псевдокістою. У цьому дослідженні не спостерігалося жодних інших уражень або ознак ускладнень. Решта тестів були нормальними, лейкоцити 9000, С-реактивний білок 13 мг/дл, амілаза 46 ОД/л, ліпаза 45 ОД/л, загальний білірубін 0,47 мг/дл, лужна фосфатаза 66 ОД/L та нормальні трансамінази.

псевдокіста

Фігура 1. Передопераційна комп’ютерна томографія черевної порожнини, осьовий та коронковий розріз. Псевдокіста підшлункової залози спостерігається при здавленні жовчної протоки та зміні калібру на цьому рівні. Зірочка: псевдокіста, наконечник стрілки: жовчний проток.

На восьми тижнях, через його розмір і стійкість болю в животі, було прийнято рішення про хірургічне дослідження з метою здійснити відведення псевдокісти в травний тракт та холецистектомію. Проведено серединну надплідну лапаротомію, яка показала псевдокісту тіла підшлункової залози без добре сформованих стінок, які все ще були пухкими. Усередині видно некроз підшлункової залози та рідина із жовчним відтінком (рисунок 2). Крім того, під час холецистектомії спостерігається злегка розширена кістозна протока, для якої виконується трансцистозна холангіографія, яка показує злегка розширений позапечінковий жовчний проток, відсутність холедохолітіазу та свища жовчної протоки (дистально від кістозно-холедохального з’єднання) до псевдокіста підшлункової залози (рисунок 3). Холедокостомія проводиться за допомогою зонда Кера, залишаючи дистальний кінець зонда більшою довжиною, щоб виключити згаданий свищ. Контроль за допомогою інтраопераційної холангіографії підтверджує повне виключення свища після встановлення зонда (рисунок 4).

Малюнок 2. Інтраопераційне зображення відкритої псевдокісти підшлункової залози.

Малюнок 3. Трансцистична інтраопераційна холангіографія. Спостерігається свищ між псевдокістою і жовчовивідною протокою, дистальніше кістозно-холедохального з’єднання.

Малюнок 4. Інтраопераційна холангіографія після встановлення зонда Кера. Спостерігається повне виключення нориці між псевдокістою та жовчною протокою.

Відтоки залишаються до порожнини псевдокісти через неможливість зв’язку з шлунково-кишковим трактом через рихлість її стінки.

Спочатку пацієнт еволюціонував із зовнішнім жовчовивідним свищем із низьким вихідним рівнем з максимальним потоком 30 куб. См на добу, який спонтанно розсмоктувався через 7 днів після операції, видаляючи дренажі через 10 та 12 днів після операції. Він також представляє діарейну картину через Clostridium difficile, що продовжує її госпіталізацію, будучи виписаною через місяць після операції у хорошому стані. Контроль візуалізації перед розрядом показує повну роздільну здатність псевдокісти без спостереження залишкової порожнини (рис.5).

Малюнок 5. Комп’ютерна томографія живота перед випискою. Спостерігається повне розрідження псевдокісти без залишкової порожнини. Крім того, є дренажна трубка на місці. Стрілка: жовчний проток із трубкою Кера всередині.

Псевдокісти підшлункової залози - це сукупність стійкої рідини, багата ферментами підшлункової залози, оточена чітко вираженою фіброзною стінкою, яка не має власної стінки епітелію. Зазвичай вони виникають після епізодів панкреатиту, які виникають у 10% гострого панкреатиту та до 10% - 20% хронічного панкреатиту, більшість з яких пов’язана з алкогольною етіологією. Вони вирішуються спонтанно у 30% випадків, що породжує ускладнення в деяких випадках 6 .

Щодо його проявів, вони можуть бути безсимптомними або різними способами. Біль у животі - найпоширеніший симптом, за яким рідше слідують нудота, блювота, відчутна маса живота, кровотеча та жовтяниця. Ускладнення включають інфекцію, крововилив, здавлення головного жовчного протоку, дуоденальну непрохідність та внутрішні або зовнішні свищі підшлункової залози, які трапляються в 5% - 41% випадків 6 .

У випадку внутрішніх нориць найчастіше уражаються органи шлунка, дванадцятипалої кишки, товстої кишки і, рідше, стравоходу 7. Крім того, є нориці, які безпосередньо повідомляються в порожнину очеревини у вигляді «панкреатичного асциту» 8. Свищі підшлункової залози в жовчній протоці надзвичайно рідкісні, на сьогоднішній день у літературі повідомляється лише про 19 випадків псевдокісти підшлункової залози, свищених до головної жовчної протоки. Це може відбуватися внаслідок прогресуючої ерозії стінки жовчної протоки в результаті здавлення псевдокісти, як це описано в патогенезі інших внутрішніх нориць та артеріальних нориць, які викликають сильну кровотечу, пов’язану з цією патологією 9 .

Що стосується клінічних проявів цього ускладнення, вони подібні до проявів псевдокісти, таких як біль у животі, лихоманка, жовтяниця, вторинна після компресії жовчних шляхів, та інфекція. Гемобілія була зареєстрована у 4 випадках внаслідок ерозії судин, найбільш серйозне пов'язане ускладнення - 10,11 .

З усіх зареєстрованих випадків (табл. 1) більшість описуються у чоловіків і є вторинними щодо алкогольного хронічного панкреатиту. Біль у животі був найпоширенішим симптомом. Що стосується лікування, 10 випадків лікували хірургічно, 5 ендоскопічно, 3 із зовнішнім дренажем, а один пацієнт пройшов спостереження 6 .

Лікування цієї патології не є стандартизованим, головним чином через кілька випадків, про які раніше повідомлялося. Застосоване хірургічне лікування було досить неоднорідним (включаючи холедокостомію з трубкою Кера в одному випадку, біліодигестивні диверсії аж до панкреато-дуоденектомії) із різними результатами.

У випадку ендоскопічного лікування за останні роки повідомляється про його успішне використання12, особливо коли діагноз був поставлений за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіографії з іншої причини (пацієнти з хронічним панкреатитом), що дозволило своєчасне лікування жовчними та підшлунковими протезами з хорошими результатами, вдалося виключити свищ.

У нашому випадку діагноз був поставлений інтраопераційно, тому було вирішено провести холедокостомію із зондом Кера та виключенням свища разом із дренуванням псевдокісти. Якби передопераційно підозрювали діагноз, можна було б розглянути ендоскопічне лікування, враховуючи хороші результати, про які повідомляється за допомогою цієї методики 12 .

На закінчення слід сказати, що псевдокісти підшлункової залози, свищені в жовчну протоку, є рідкісним ускладненням, діагноз якого слід підозрювати переважно у хворих на хронічний алкогольний панкреатит та псевдокіст, розташованих близько до жовчної протоки. Зазвичай вони проявляються болями в животі, і лікування не є стандартизованим, і їх можна керувати ендоскопічно за допомогою жовчних та підшлункових протезів, якщо їх діагноз буде встановлений вчасно.

Список літератури

1. Boulanger S, Volpe C, Ullah A, Lindfield V, Doerr R. Псевдокіста підшлункової залози з біліарною норицею: Лікування ендоскопічним внутрішнім дренажем. Саут Мед Дж. 2001; 94: 347-9. [Посилання]

2. Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M, et al. Класифікація гострого панкреатиту 2012: перегляд класифікації та визначень Атланти міжнародним консенсусом. Кишка 2013; 62: 102-11. [Посилання]

3. Козарек Р., Траверсо Л. Свищі підшлункової залози: етіологія, наслідки та лікування. Гастроентерологія 1996; 4: 238-44. [Посилання]

4. Rickes S, Mönkemüller K, Peitz U, Schinkel S, Kol-fenbach S, Malfertheiner P, et al. Сонографічна діагностика та ендоскопічна терапія біліопанкреатичного свища, що ускладнює псевдокісту підшлункової залози. Scand J Gastroente роль. 2006; 41: 989-92. [Посилання]

5. Грейс П, Вільямсон Р. Сучасне лікування псевдокіст підшлункової залози. Br J Surg. 1993; 80: 573-81. [Посилання]

6. Al Ali J, Chung H, Munk P, Byrne M. Псевдокіста підшлункової залози з норицею до загальної жовчної протоки, розв’язана комбінованим стентуванням жовчних шляхів та підшлункової залози - звіт про випадок та огляд літератури. Can J Gastroenterol. 2009; 23: 557- 9. [Посилання]

7. Clements J Jr, Bradley E III, Eaton S Jr. Спонтанне внутрішнє дренування псевдокіст підшлункової залози. Am J Рентгенол. 1976; 126: 985-91. [Посилання]

8. Ragunath K, Anagnostopoulos G, Dunn K. Гепатобіліарна система та підшлункова залоза: Холедохопанкреатичний свищ, що ускладнює гострий панкреатит. J Гастроентерол Гепатол. 2006; 21: 1753. [Посилання]

9. Санкаран С, Уолт А. Природна та неприродна історія псевдокіст підшлункової залози. Br J Surg. 1975; 62: 37-44. [Посилання]

10. Dalton W, Lee H, Williams G, Hume D. Псевдокіста підшлункової залози, що спричиняє гемобію та масивні шлунково-кишкові крововиливи. Am J Surg. 1970; 120: 106-7. [Посилання]

11. Ro J, Yoon B. Псевдокіста підшлункової залози як причина шлунково-кишкових кровотеч та гемобілії. Звіт про справу. Am J Gastroenterol. 1976; 66: 287-91. [Посилання]

12. Carrere C, Heyries L, Barthet M, Bernard J, Grimaud J, Sahel J. Біліопанкреатичні свищі, що ускладнюють псевдокісти підшлункової залози: Звіт про три випадки, продемонстровані за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Ендоскопія 2001; 33: 91-4. [Посилання]

13. Gadacz T, Lillemoe K, Zinner M, Merrill W. Ускладнення загальної жовчної протоки при панкреатиті, оцінка та лікування. Хірургія 1983; 93: 235-42. [Посилання]

14. Skellenger M, Patterson D, Foley N, Jordan P Jr. Холестаз внаслідок здавлення загальної жовчної протоки псевдокістами підшлункової залози. Am J Surg. 1983; 145: 343-8. [Посилання]

15. Ellenbogen K, Cameron J, Cocco A, Gayler B, Hutcheon D. Свищевий зв’язок псевдокісти із загальною жовчною протокою: Демонстрація за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Johns Hopkins Med J. 1981; 149: 110-1. [Посилання]

16. DeVanna T, Dunne M, Haney P. Свищевий зв’язок псевдокісти із загальною жовчною протокою: ускладнення панкреатиту. Педіатр Радіол. 1983; 13: 344-5. [Посилання]

17. Hauptmann E, Wojtowycz M, Reichelderfer M, McDermott J, Crummy A. Псевдокіста підшлункової залози з норицею до загальної жовчної протоки: Рентгенологічна діагностика та лікування. Gastrointest Radiol. 1992; 17: 151-3. [Посилання]

18. Bresler L, Vidrequin A, Poussot D, Mangin P, Pinelli G, Boissel P, et al. Свищевий зв’язок псевдокісти підшлункової залози із загальною жовчною протокою: Демонстрація за допомогою оперативної холангіограми. Am J Gastroenterol. 1989; 84: 835-6. [Посилання]

19. Raimondo M, Ashby A, York E, Derfus G, Farnell M, Clain J. Псевдокіста підшлункової залози з норицею в загальній жовчній протоці із шлунково-кишковими кровотечами. Dig Dis Sci.1998; 43: 2622-6. [Посилання]

* Отримано 24 березня 2013 року та прийнято до друку 17 квітня 2013 року.

Автори не згадують про конфлікт інтересів.

Листування: д-р Феліпе Леон Ф. Марколета 352, Сантьяго, Чилі. Факс: 56-2-3543462 [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl