Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Діабет »Діабет 2011/5» Ускладнення судинних захворювань при цукровому діабеті
Автор: Доктор Фаркас Каталін Дата завантаження: 2014.10.09.
Лікування діабету - це профілактика та лікування високого рівня цукру в крові шляхом використання відповідного способу життя та лікарської терапії. Адекватний контроль глікемії має великий вплив на розвиток судинних ускладнень, які досі залишаються основними детермінантами смертності у пацієнтів з діабетом 1 та 2 типу.
Судинні ускладнення зазвичай діляться на макросудинні ураження великих судин та мікросудинні ураження дрібних судин. Макросудинні ураження призводять до інфаркту міокарда, інсульту та захворювань периферичних артерій, на які припадає дві третини всіх випадків смерті хворих на діабет. Мікросудинні ускладнення призводять до діабетичної ретинопатії, нефропатії та нейропатії. Тепер ми хотіли б звернути увагу в першу чергу на ускладнення, що зачіпають нижні кінцівки, оскільки на долю діабетиків можуть вирішальний вплив впливати на порушення кровообігу, що розвиваються тут, що часто призводить до ампутації кінцівок. Макро- та мікроангіопатія при цукровому діабеті є найпоширенішою причиною нетравматичної ампутації кінцівок.
Діабетична макроангіопатія - захворювання периферичних артерій
Захворювання периферичних судин, широко відоме як судинний стеноз, є проявом генералізованого атеросклерозу, який вражає весь організм і частіше зустрічається у 2 - 4 рази при цукровому діабеті, досягаючи 30 відсотків у діабетиків у віці старше 50 років. (Хвороба периферичних артерій називається периферичною артеріальною хворобою, яку часто скорочують як PAD.)
Типовим симптомом погіршення кровообігу нижньої кінцівки є судоми в литці або стегні при ходьбі, відчуття втоми або тяжкості, біль, що зникає за короткий час під час відпочинку. Цей симптом - періодична кульгавість (періодична - тимчасова - кульгання), особливість, що судоми або біль майже завжди виникають після тієї самої тривалої подорожі або сходів. Звуження судин тривалий час не викликає жодних скарг, і в багатьох випадках біль менш характерний, іноді лише у вигляді оніміння, можливо м’язової слабкості.
Фігура 1. Сильне порушення кровообігу на В. пальці
Під час прогресування хвороби спазм виникає на меншій і меншій відстанях, а в більш важких випадках через погіршення кровопостачання біль може з’являтися вночі, у спокої або рана або виразка на нозі не можуть розвинутися . (Фігура 1). Очікується, що виразки на ногах розвинуться у 15 відсотків хворих на цукровий діабет, а ампутація необхідна у 15 відсотків виразкових уражень. Утворення рани викликає серйозні скарги, перешкоджає виконанню повсякденних завдань, що призводить до значного погіршення якості життя. Кілька великих так званих епідеміологічних досліджень, що аналізують показники захворювань у загальній популяції, показали, що PAD (захворювання периферичних артерій) асоціюється з високою серцево-судинною смертністю, причому показники у пацієнтів з періодичною кульгавістю та безсимптомною PAD протягом 5 років можуть досягати 30 відсотків. Ця висока смертність пов'язана з супутніми коронарними та цереброваскулярними ураженнями у більш ніж 60 відсотків хворих на периферичні судини.
PAD є незалежним предиктором серцево-судинних подій не тільки у симптоматичних випадках, але і в безсимптомних, тому його виявлення та лікування є важливим інструментом для профілактики. У пацієнтів зі скаргами на нижні кінцівки пальпація імпульсів нижніх кінцівок є обов’язковою. У разі відсутності пульсу потрібно інструментальне визначення індексу гомілковостопного суглоба. Індекс гомілковостопного суглоба (BKI) - це коефіцієнт систолічного артеріального тиску, виміряний на висоті щиколотки та в плечі. Просте тестування за допомогою доплерівського приладу безперервної хвилі (CW) є основою для діагностики PAD (Малюнок 2).
Нормальне значення БКІ у хворого на спині становить 1,0–1,3. Ненормальним вважається, якщо показник менше 0,9 або більше 1,3. Метод також підходить для виявлення безсимптомної звуження судин і є прийнятим показником високого серцево-судинного ризику у безсимптомних пацієнтів зі зниженим (≤0,9) БКІ. Його застосування у хворих на цукровий діабет може бути обмеженим, оскільки в деяких випадках через дифузну кальцифікацію стінки судини через нестисливі судини ніг значення, виміряні на висоті щиколотки, помилково високі, вимірювання оцінити неможливо. У цих випадках статус артеріального кровообігу слід з’ясувати за допомогою інших інструментальних процедур (дуплексне УЗД, плетизмографія).
Клінічні прояви діабетичної макроангіопатії подібні до проявів захворювання периферичних судин, хоча судинні ураження частіше мають периферичний тип, що призводить до обмежених обмежень в області хірургічної або рентгенологічної реконструкції судин.
Діабетична мікроангіопатія та нейропатія
У переважної більшості хворих на цукровий діабет є дані про пошкодження кровообігу в кровоносних судинах шкіри. Доведено роль декількох факторів на тлі так званого розладу мікроциркуляції. З них дуже важливі структурні зміни в капілярах.
Ще одним фактором порушення капілярного кровообігу є дисфункція внаслідок нейропатії, що виявляється у зменшенні розширення судин і звуження судин на різні подразники. В результаті структурних і функціональних пошкоджень відбувається збільшення потоку в капілярах, підвищений капілярний тиск і збільшення проникності капілярів, внаслідок чого подача тканини киснем зменшується. Мікроангіопатія може призвести до ураження шкіри без супутньої макроангіопатії, і кінцевим наслідком цього процесу в багатьох випадках є виразка стопи, некроз, що вимагає ампутації.
Профілактика - комплексний догляд
На важливість порушень кровообігу нижніх кінцівок при цукровому діабеті свідчить той факт, що в Угорщині кількість ампутацій все ще висока (приблизно 7000/рік), а половина ампутацій нижніх кінцівок проводиться у хворих на цукровий діабет.
Малюнок 3. Діабетична стопа: кровоточать мозолі в III. палець
Для зменшення кількості ампутацій важливо виявити пацієнтів з високим ризиком та розпізнати ранні ураження. Попередня ампутація або виразка або відоме захворювання периферичних артерій мають високий ризик. При належній освіті пацієнти вчаться регулярно перевіряти ноги, забезпечуючи належний профілактичний догляд за нігтями та шкірою, який можна доповнити носінням відповідного терапевтичного взуття. Пацієнтам слід рекомендувати ретельно доглядати за ногами та регулярно оглядати їхні стопи, оскільки дефекти епітелію в точках тиску, спричинені сенсорними порушеннями, спричиненими невропатією, часто розпізнаються лише пізно. Передвиразкові ураження можуть включати стійке почервоніння шкіри після зняття взуття, затвердіння або затвердіння шкіри з кровотечами під шкірою, розтріскування або відсутність епітелію між пальцями ніг, грибкову інфекцію та зміни нігтів (Малюнок 3).
Малюнок 4. Пальпація пульсу на тильній стороні стопи (dorsalis arteria)
Періодичний моніторинг кровообігу стопи надзвичайно важливий у догляді за хворими на цукровий діабет. Візуальний огляд може виявити почервоніння шкіри під час ходьби, побіління при піднятті стопи, відсутність волосся, ураження нігтів або наявність рани. Тактильне уточнення наявності або відсутності периферичних імпульсів (Рисунки 4 і 5). Також рекомендується інструментальний скринінг пацієнтів з індексом щиколотки/руки.
Малюнок 5. Пальпація пульсу позаду внутрішньої щиколотки (задня великогомілкова артерія)
Якщо у пацієнта є скарги на нижні кінцівки, важливо направити його на огляд до спеціаліста, де можна більш точно з’ясувати розлад кровообігу або невропатію та підібрати відповідну терапію. Важливо вчасно проводити операції на судинах або судинорозширювальні засоби на додаток до ліків, якщо це необхідно. Потрібно негайне лікування розвинутої виразки, що часто вимагає співпраці кількох професій.
Ретельний метаболізм, належні ліки, раннє виявлення невропатії, профілактика інфекцій, виявлення розладів мікроциркуляції та підбір відповідного взуття відіграють певну роль у успішній профілактиці.