нефролога

Оновлюваний електронний договір із безкоштовним доступом.
Навігатор тем знань з нефрології.

Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.

Редактори

Карлос Нарваес Мехія, Хуан Мануель Казорла, Мануель Чебальос Герреро

Університетська лікарня Пуерта-дель-Мар, Кадіс.

Клінічне УЗД в руках нефролога сьогодні є новою концепцією для деяких, розуміючи це як УЗД, що застосовується до різних клінічних проблем, які ми можемо знайти в нашій звичайній практиці, сильно відрізняються від того, що ми всі знаємо або робимо в наших власних підрозділах, таких як як УЗД нирок або УЗД судинного доступу.

Це інструмент, який пропонує нам багато варіантів використання, і з мінімальними знаннями допоможе нам покращити наші здібності та навички як нефрологів.

У пацієнтів із ХХН, у яких розвивається вторинний гіперпаратиреоз (ВТПП), діагноз ставлять головним чином шляхом визначення рівня паратгормону (ПТГ) у крові. Однак деякі методи візуалізації, такі як УЗД шийки матки, сцинтиграфія (талій, 99mTc-MIBI та 99mTc-тетрофосмін), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) можуть бути корисними. Особливо для визначення розташування залоз, визначити їх розмір, оцінити їх функціональний стан і як доповнення до планування хірургічного втручання [1] [2] [3].

Важливо зазначити, що використання та виконання цих тестів не є важливими для діагностики, але вони мають велике значення, якщо передбачається використання малоінвазивної техніки або якщо підозрюється наявність позаматкової паращитовидної залози. у разі негативного результату локалізаційних досліджень, не слід модифікувати хірургічний підхід, якщо це вказано, оскільки навіть при поліпшенні чутливості методів візуалізації вони поступаються навичкам хірурга.

Анатомія паращитовидних залоз

Вісімдесят п’ять відсотків людей мають 4 паращитовидних залози, дві верхні та дві нижні, які, як правило, розташовані відповідно за середньою верхньою третиною та нижнім полюсом відповідно кожної з часток щитовидної залози. Від 1 до 7% людей мають лише 3 паращитовидних залози, а від 3 до 13% мають надлишкові паращитоподібні залози. В останньому випадку залози, як правило, позаматкові. Ця варіація кількості та місцезнаходження зумовлена ​​різницею в ембріологічному розвитку. Верхні паращитовидні залози беруть початок з четвертого глоткового мішка щитовидної залози і потребують незначного зміщення, щоб зайняти своє остаточне положення, тоді як нижні залози розвиваються з третього глоткового мішка і мігрують у напрямку до поля. В результаті посиленої ембріологічної міграції нижчі паращитовидної залози можуть з більшою ймовірністю прийняти позаматкову позицію, ніж верхні паращитовидні залози [2] [4].

У середньому паращитовидні залози мають довжину 2-7 мм, ширину 2-4 мм і товщину 0,5-2 мм і важать приблизно 40 мг (об'єм 0,04 см3).

УЗД шийки матки було першим методом візуалізації, який застосовували для дослідження паращитовидних залоз, і сьогодні він досі є настійно рекомендованим методом завдяки своїй простоті та легкому доступу практично у всіх лікарняних центрах, своїй низькій вартості та, перш за все, гарантії того, що він є нефункціональним інструментом інвазивний, який в руках оператора з мінімальним досвідом може досягти достатньої конкретності при оцінці не тільки локалізації, але і розміру, форми та типу гіперплазії паращитовидної залози.

З команди. Для ультразвукового дослідження паращитовидних залоз дослідження слід проводити з лінійним перетворювачем з частотою від 7,5 до 12 МГц для виявлення та вимірювання, хоча у пацієнтів із ожирінням або з багатовузловим зобом використовують перетворювач низької частоти (5 -7,5 МГц). Крім того, наявність кольорової доплерографії та потужної допплерівської ультрасонографії може сприяти додатковим даним для оцінки характеристик паратиреоїдного вузлика.

З процедури. Обстеження слід проводити з пацієнтом у положенні лежачи на спині, шия має невелику гіперекстензію. Зображення обох боків шиї слід отримувати принаймні у двох проекціях: поперечній та поздовжній.

Обстеження проводиться шляхом розміщення датчика в поперечному положенні, маркером праворуч від пацієнта, розміщенням його під підщелепною залозою, каудально ковзаючи до підключичної вени, використовуючи в якості еталону сонну артерію, довгий м’яз шиї та щитовидної залози, оскільки більша частина паращитовидних залоз буде ззаду і поступається щитовидній залозі. Потім ми розмістимо датчик у поздовжньому положенні на рівні сонної артерії, посунувши його всередину до середньої лінії трахеї, маркер на датчику завжди буде спрямований до голови пацієнта (головна орієнтація) (Рисунок 1).

Після виявлення збільшеної паращитовидної залози обсяг можна розрахувати за допомогою програмного забезпечення, що входить до складу більшості обладнання, або вручну, використовуючи формулу об’єму еліпсоїдних форм:

Об'єм = передньозадній діаметр x поперечний діаметр x поздовжній діаметр x коефіцієнт перерахунку.

Діаметри виражаються в мм. Коефіцієнт перерахунку 0,529. Результат у мм3, який потрібно розділити на 1000, щоб отримати результат в см3 (куб. См), який містить менше цифр. Загальний обсяг є результатом суми об’єму всіх знайдених паратиреоїдних вузликів (Рисунок 2) (Рисунок 3) (Рисунок 4).

Ультразвукові характеристики паращитовидної залози.

Паратиреоїдні залози в нормальних умовах неможливо візуалізувати за допомогою ультразвукового дослідження. Це пов’язано з їх малими розмірами і тим фактом, що їх ехогенність дуже однорідна і подібна до щитовидної залози, що робить майже неможливим їх ідентифікацію [5], але коли вони збільшені, паращитовидні залози можуть сприйматись як тверда овальна маса, гіпоехогенна по відношенню до щитовидної залози, з однорідною щільністю та чітко розмежованими контурами ехогенною лінією, яка відповідає залозистій капсулі (рис.5) (рис.6) (рис.7) (рис.8) (рис.9) . При оцінці за допомогою кольорового доплерографії поглинання потоку спостерігається на рівні контуру залози через невелику кількість розсіяних судин (рис. 10).

Приблизно в 15-20% випадків залозиста ехоструктура може бути неоднорідною через наявність некрозу та/або крововиливу або навіть наявності кальцифікатів всередині, особливо у великих паращитовидних залозах [2] (рис. 11).

Кілька досліджень показали чудову кореляцію між ультразвуковими вимірами та вагою резектованих залоз, а деякі - кореляцію між розміром залози, тяжкістю та прогнозом вторинного гіперпаратиреозу та його реакцією на лікування [6] [7] [8] [9]. ] [10].

Показання до УЗД паращитовидної залози

УЗД паращитовидної залози рекомендується як діагностичний метод для наступних цілей:

Підтвердити наявність паратиреоїдного вузлика або вузликів у пацієнтів з HPTS.

Оцінка, локалізація та характеристика вузликів.

Еволюційний моніторинг паратиреоїдних вузликів.

Служать додатковим та підтверджуючим дослідженням вузликів, виявлених іншими методами діагностики, такими як сцинтиграфія, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс або позитронно-емісійна томографія.

Оцінка об'єму паращитовидної залози з метою розгляду паратиреоїдектомії.

Виконання процедур або процедур, керованих ультразвуком, особливо у пацієнтів з протипоказаннями до операції. Для цього потрібен мінімальний розмір 5-10 мм, може бути виконана пункція тонкої голкої аспірації (FNA) або абляція паратиреоїдних вузликів з допомогою черезшкірної ін’єкції спирту або кальцитріолу [11] [12]. Досвіду небагато, і це робиться не узагальнено.

Чутливість та специфічність ультразвуку паращитовидної залози

Загалом, як чутливість, так і специфічність ультразвуку при дослідженні паращитовидних залоз можуть бути зумовлені різними факторами, що відображає велику мінливість у літературі, при цьому описана чутливість від 53% до 93%. [2] [ 13] [14]. Існує дискусія щодо факторів, які можуть впливати на розташування залози за допомогою цієї техніки, таких як розмір аденоми, ектопічне розташування залоз, співіснування захворювань щитовидної залози і навіть рівні кальцію та ПТГ [6] [13] [ 14].

Що стосується специфіки, виявлення патологічних паращитовидних залоз буде залежати від досвіду та підготовки дослідника, крім проблем диференціальної діагностики, які можуть виникнути при лімфаденопатії шийного ланцюга та вузликів щитовидної залози, є два, які пов’язані з анатомічними структурами: вени щитовидної залози (може перетинати нижню третину частки щитовидної залози і помилково вважати її збільшенням паращитовидної залози) і довгий м’яз шиї [2].

У дослідженні Schneider та співавт., Опублікованому в 2019 році, вони правильно локалізували 225 з 232 аденом при ультразвуковому скануванні, проведеному досвідченим ендокринологом або ендокринним хірургом, дійшовши висновку, що цього може бути достатньо як єдиний візуалізаційний тест у пацієнтів з HPTP при виконанні експертом з персоналу [15] [16]. Його результати відмінні завдяки великому досвіду професіоналів, які його виконують.

Але інтерес ультразвуку паращитовидної залози до рук нефролога виходить за рамки виявлення та локалізації залози, оскільки її знаходження, крім того, що має прогностичне значення, може бути прогностичним фактором відповіді на лікування, що виявляється в численних дослідженнях між збільшенням об’єму залози> 0,5 куб.

Виходячи з вищевикладеного, ясно, що терапевтичний підхід до вторинного гіперпаратиреозу повинен бути змінений, в ідеалі відповідно до результатів ультрасонографії: за відсутності відповіді на аналоги вітаміну D (шість місяців лікування) або коли останні створюють побічні ефекти ( гіперкальціємія або гіперфосфатемія) у пацієнтів із вторинним гіперпаратиреозом з інтактним ПТГ більше 500 пг/мл та залізистою гіперплазією (об'єм більше 0,3 куб. ] [12]

Ультразвукове дослідження паращитовидної залози, проведене біля ліжка пацієнта, є корисною методикою, яку легко виконати нефрологом, яку можна регулярно включати в дослідження пацієнтів із STPH, сприяючи їх подальшому спостереженню. Це також може бути додатковою методикою для встановлення терапевтичної поведінки наших пацієнтів та оцінки реакції на лікування антипаратиреоїдними препаратами з метою своєчасного планування паратиреоїдектомії або малоінвазивних методів.