вагітність

Клінічна віньєтка

Клінічна проблема

Венозна тромбоемболія (ВТЕ) є однією з провідних причин материнської захворюваності та смертності у розвинених країнах світу. Ризику цих наслідків можна уникнути або зменшити за допомогою оптимального лікування та профілактики. Порівняно з тромбозом глибоких вен (ТГВ) у невагітних людей, ТГВ у вагітних частіше виникає в лівій нозі (85% проти 55% у лівій нозі у невагітних), часто проксимально (72% у клубово-стегнові вени проти 9% у клубово-стегнових венах, у невагітних), з підвищеним ризиком емболічних ускладнень та посттромботичного синдрому.

Хоча абсолютна частота ВТ при вагітності низька (1 або 2 випадки на 1000 вагітностей), цей ризик приблизно в 5 разів перевищує ризик у невагітних жінок. Ці ризики відображають венозний застій та зміни прокоагулянтів, що відбуваються при коагуляції та фібринолізі, що розглядається як частина фізіологічної підготовки до гемостатичної потреби в пологах. Тромботичні події відбуваються протягом усієї вагітності, причому більше половини - до 20 тижня вагітності. Ризик більше зростає в післяпологовому періоді, ймовірно, через пошкодження ендотелію тазових судин під час пологів.

Останні дані показують, що підвищений відносний ризик зберігається до 12 тижня після пологів (але абсолютний ризик низький). Однак приблизно 80% тромбоемболічних подій відбувається протягом 3 тижнів після пологів.

Одним з найважливіших факторів ризику розвитку ВТ є наявність попередньої ВТ, пов’язаної з вагітністю (ризик рецидиву: 6-9% при наступній вагітності), але багато факторів ризику часто співіснують у жінок, у яких під час вагітності спостерігається ВТЕ.

Визнані фактори ризику вагітності включають гіперемезис (через зневоднення та нерухомість), високий ІМТ, нерухомість та тромбофілію (включаючи наявність гомозиготного фактора V Leiden). Післяпологові фактори, пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ВТ, включають перенос кесаревого розтину, особливо якщо це було виконано терміново під час пологів або пов’язано з іншими факторами, такими як післяпологові крововиливи, прееклампсія із обмеженням росту плода, тромбофілія та післяпологова інфекція.

Ключові клінічні моменти
Венозний тромбоз при вагітності

• Ризик ТГВ зростає під час вагітності та навіть більше у післяпологовому періоді.

• Гестаційний ТГВ у порівнянні з ТГВ у невагітних жінок, як правило, виникає в лівій нозі і частіше проксимальний, з підвищеним ризиком емболічних ускладнень.

• Компресійний дуплексний ультразвук показаний у випадках підозри на ТГВ. Якщо для оцінки легеневої емболії потрібна візуалізація легень, первинним тестом, як правило, є вентиляційно-перфузійне сканування легенів.

• Для лікування ВТЕ під час вагітності, як правило, кращі низькомолекулярні гепарини перед нефракціонованими, з огляду на їх кращий профіль безпеки. Як правило, його продовжують мінімум 3 місяці та до 6 тижнів після пологів.

Стратегії та докази

Існує обмежена кількість даних рандомізованих досліджень за участю вагітних жінок, метою яких було керівництво профілактикою, діагностикою та лікуванням ВТ під час вагітності. Докази, що спрямовують на прийняття рішень, значною мірою ґрунтуються на випробуваннях, що не проводяться вагітних, та спостережних дослідженнях.

Діагностика

Діагноз клінічний від телевізора ненадійний при вагітності. Сугестивні ознаки та симптоми, такі як набряк ніг та задишка, важко відрізнити від фізіологічних змін вагітності. Поширення проксимальної ВТ у тазові вени або венозне розширення колатерального кровообігу може спричинити біль внизу живота, але цей симптом також є неспецифічним. Щоб подумати про такий діагноз, потрібен високий ступінь підозри. Хоча підтверджено менше 10% клінічно підозрюваних тромбоемболічних подій, об'єктивні тести слід проводити швидко, щоб мінімізувати ризик легеневої емболії.

Підозра на ТГВ найкраще оцінюється компресійний дуплексний ультразвук, включаючи обстеження клубово-стегнової області. Проспективне дослідження компресійного ультразвуку, в якому брали участь 226 вагітних жінок і жінок після пологів, прийшло до висновку, що цей тест може точно виключити ТГВ. Серед жінок з негативними результатами тестів лише 1,1% мали підтверджений випадок під час спостереження.

У проспективному когортному дослідженні понад 200 вагітних із підозрою на ТГВ серійний компресійний дуплексний ультразвук мав негативне прогнозне значення 99,5%. У жінок з високою клінічною підозрою на ТГВ та негативним УЗД рекомендується повторити тест через 3 - 7 днів . Автори вважають безпечним відкласти початок антикоагуляції до отримання результатів нового УЗД.

У випадках, коли підозрюють VT клубово-кишкового тракту і ультразвук не може виявити тромб, слід вказати процедуру. МРТ або звичайна венографія. Однак на практиці у більшості хворих на ІТ підолавокаваля є великий тромб, який можна діагностувати за допомогою УЗД. У більшості випадків легеневої емболії рентгенограма грудної клітки є нормальною, але може мати легеневі ознаки інших альтернативних діагнозів або неспецифічні особливості легеневої емболії, такі як ателектаз або регіональна олігогемія.

електрокардіограма він може виявляти тахікардію та неспецифічні зміни внаслідок тиску в правому шлуночку, що свідчить про емболію легенів або інші альтернативні діагнози, такі як ішемія міокарда. Може спостерігатися зниження парціального тиску артеріального кисню або насичення киснем, але це рідко. У дослідженні, яке включало вагітних та жінок після пологів з легеневою емболією, було виявлено, що менше 3% мали насичення киснем

Лікування

антикоагуляція при вагітності зазвичай передбачає вживання гепарин нефракціонований або низькомолекулярний гепарин, який не проникає через плаценту і не досягає грудного молока. Навпаки, антагоністи вітаміну К, такі як варфарин це так протипоказаний під час вагітності, оскільки вони перетинають плаценту і їх використання пов’язане з ембріопатією, порушеннями центральної нервової системи, втратою вагітності та антикоагуляцією плода з можливим крововиливом. Однак, оскільки варфарин дуже мало потрапляє в грудне молоко, його можна застосовувати жінкам, які годують грудьми в післяпологовий період.

Для лікування ВТЕ під час вагітності, гепарин Низькомолекулярна маса замінила нефракціонований гепарин. Це використання базується на екстраполяції даних про ефективність досліджень, що включали невагітних людей, у поєднанні з важливими даними спостережень, що показують безпеку та ефективність низькомолекулярних гепаринів під час вагітності.

Типові агенти включають:

  • Dальтепарин (200 МО/кг маси тіла на добу або 100 МО/кг, 2 рази на день)
  • Іноксапарин (1,5 мг/кг маси тіла на день або 1 мг/кг 2 рази на день)
  • Тінзапарин (175 Од/кг/день)

У випадках, коли гепарин з низькою молекулярною масою вводять у попередньо наповнений шприц, доза, яку слід вводити, повинна бути найближчою до ваги пацієнта; Вага, що використовується, - це вага на початку вагітності або вага поточного терміну вагітності, оскільки немає даних, які б вказували, яку з ваг використовувати. У скомпрометованих пацієнтів ниркові слід коригувати клінічно значущі дози.

У звичайній практиці моніторинг антифактора Ха не рекомендується, враховуючи невизначеність щодо його зв’язку з клінічною кінцевою точкою кровотечі або тромбозу та точності та надійності вимірювань. Для лікування ТГВ у невагітних пацієнтів гепарини з молекулярною масою ефективніші, ніж нефракціонований гепарин, і пов'язані з меншим ризиком кровотечі та смерті. Низькомолекулярні гепарини не пов'язані з підвищеним ризиком серйозних післяпологових крововиливів. Хоча не встановлено, яка доза є найбільш підходящою для лікування, тобто один раз на день або двічі на день, дані фармакокінетики та спостережень вказують на схожість їхньої ефективності та безпеки.

Щоб мінімізувати ризик кровотечі та дозволити застосовувати нейровіальну анестезію, це розумно звільнити гепарин за 24 години до пологів. Жінкам слід порадити припинити прийом гепарину, коли починаються пологи, і вони підозрюють їх початок. Загалом, нейраксійну анестезію відкладають щонайменше на 24 години після останньої дози через невеликий ризик епідуральної гематоми, пов’язаної з цим видом анестезії, якщо її зробити раніше. Післяпологовий, низькомолекулярний гепарин не слід вводити принаймні протягом 4 годин після спінальної анестезії або видалення епідурального катетера. Після пологів антикоагулянтне лікування триватиме щонайменше 6 тижнів із мінімальною загальною тривалістю 3 місяці.

Дані про використання фондапаринуксу під час вагітності обмежені. Доступні дані походять із повідомлень про випадки захворювання або серій випадків, особливо пізньої вагітності, за участю жінок, які зазнали серйозних побічних реакцій на гепарин, таких як індукована гепарином тромбоцитопенія. Після лікування матері у крові плоду виявлено невелику кількість фондапаринуксу.

Загалом, під час вагітності уникаючи прямих інгібіторів тромбіну перорально, наприклад, дабігатран та інгібітори анти-фактора Ха такі як ривароксабан, оскільки ці агенти можуть проникати через плаценту з можливими несприятливими наслідками.

компресійні шкарпетки Градуйовані гумки зменшують біль і запалення, пов’язані з ТГВ. Однак нещодавнє рандомізоване дослідження не виявило, що потовиділення цих панчіх приносить якісь переваги щодо запобігання посттромботичному синдрому.

тромболізис під час вагітності він призначений для масивної легеневої емболії, що загрожує життю, або проксимального ТГВ з гемодинамічним компромісом, що загрожує життєздатності ніг; в останньому випадку переважним є катетерний тромболізис. Повідомлення про випадки захворювання та серії випадків тромболітичної терапії у вагітних показали, що ризик ускладнень кровотечі подібний до ризику невагітних людей

Іноді у жінок з рецидивуючими легеневими емболіями, незважаючи на адекватну антикоагуляцію, протипоказані антикоагулянти або у яких розвинувся гострий ТГВ поблизу часу пологів, застосовують фільтри порожнистої вени. У невагітних пацієнтів фільтри знижують ризик легеневої емболії, але підвищують ризик ТГВ без суттєвої зміни загального ризику розвитку ВТ. З іншого боку, небезпека фільтрів порожнистої вени включає міграцію (> 20% пацієнтів), перелом (приблизно 5% пацієнтів) та перфорацію нижньої порожнистої вени (до 5%).

Області невизначеності

Існує небагато доказів доброякісних досліджень, які допомогли б вести венозну тромбоемболію під час вагітності. Роль визначення D-димеру та бальних систем, встановлених для оцінки ймовірності попереднього тестування ВТ під час вагітності, залишається уточненою. Немає даних, щоб повідомляти про радіаційні ризики для матері та плоду за результатами тестів, що використовуються для виявлення легеневої емболії у вагітних.

В даний час переважною терапією ВТЕ є низькомолекулярний гепарин, але досі не встановлено, яка є найбільш підходящою схемою, включаючи схему дозування (один раз на день проти лікування та можливість зменшення дози після початкового лікування, значення моніторингу низькомолекулярного гепарину (активність (анти-фактор Ха) ще не встановлено. Ефективність та ризики нових антикоагулянтів під час вагітності Незрозуміло, як краще уникнути посттромботичного синдрому.

Керівні принципи клінічної практики

Національні та міжнародні рекомендації забезпечують оцінку та лікування ВТЕ під час вагітності.

Рекомендації, щодо яких існує консенсус

Початкові методи діагностики
• Дуплексний компресійний ультразвук
• Дослідження легенів з вентиляцією та перфузією

Антикоагулянтне лікування
• Зазвичай замість нефракціонованого гепарину використовують низькомолекулярний гепарин (доза залежно від ваги)
• Уникайте кумаринів у пренатальному періоді
• Низькомолекулярний гепарин, нефракціонований гепарин та кумарини можуть застосовувати годуючі матері.

Градуйовані компресійні панчохи для полегшення симптомів ПВ

Лікування як мінімум від 3 до 6 місяців і щонайменше до 6 тижнів після пологів

Моніторинг кількості тромбоцитів на предмет тромбоцитопенії гепарину
• Не рекомендується жінкам, які лікуються виключно низькомолекулярним гепарином.
• Рекомендовано жінкам, які отримують нефракціонований гепарин
Припиніть прийом гепарину за 24 години до індукції пологів або кесаревого розтину у жінок, які отримують терапевтичні дози, щоб дозволити розродження та нейраксіальну анестезію

тромболізис призначений для небезпечної для життя масивної легеневої емболії з гемодинамічним компромісом або проксимальним ТГВ, що загрожує життєздатності ніг

фільтри cava зарезервовано для жінок з рецидивуючими ВТЕ, незважаючи на терапевтичну антикоагуляцію, оскільки користь невизначена, або для жінок, яким антикоагуляція протипоказана

Невизначеність та відхилення в керівних принципах щодо управління та моніторингу антикоагулянтів

Якщо перевагу віддають низькомолекулярному гепарину, усі рекомендації вказують на прийнятність дозування як один раз на день, так і два рази на день.

Висновки та рекомендації

Жінка, описана у віньєтці, має безліч факторів ризику розвитку ВТЕ, включаючи сімейний анамнез (що підвищує ймовірність розвитку тромбофілії), високий ІМТ, вік> 35 років і, ймовірно, нерухомість та зневоднення, пов’язані з ранковою нудотою. Слід зробити дуплексне компресійне ультразвукове дослідження, і якщо цей тест підтверджує ТГВ, як підозрюють, не потрібно робити легеневі знімки, оскільки його результат не змінить лікування.

Пацієнтку слід негайно лікувати дозою низькомолекулярного гепарину відповідно до її ваги. Хоча немає даних для порівняння прямого порівняння дозування один раз на день з дозуванням двічі на день, або це прийнятно, автор вважає за краще починати лікування з дозування двічі на день (оскільки більше клінічного досвіду з цим режимом) та перетворення на 1 раз/день через кілька тижнів.

Нарешті, автор висловлює: "Я хотів би запланувати пологи з індукцією на певний термін, тимчасово призупинити використання низькомолекулярного гепарину, щоб мінімізувати ризик кровотечі та дозволити нейраксіальну анестезію, якщо це необхідно".

Низькомолекулярне лікування гепарином слід розпочинати після пологів та принаймні через 4 години після видалення епідурального катетера. "Я хотів би продовжувати післяпологову антикоагуляцію, - додає він, - протягом 6 тижнів або низькомолекулярним гепарином, або кумарином, залежно від уподобання пацієнта". Незважаючи на сімейний анамнез пацієнта, автор радить, що скринінг на тромбофілію зробить це, оскільки це не вплине на подальший догляд. ВТЕ, пов’язаний з вагітністю, є дуже важливим фактором ризику рецидивів, саме тому рекомендується робити тромбопрофілактику при наступних вагітностях з моменту її підтвердження та триватиме щонайменше 6 тижнів після пологів.

Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті