гестаційний цукровий діабет (DMG), що визначається як "непереносимість глюкози, яка починається або діагностується під час вагітності", була предметом багатьох суперечок. Діагностичні критерії були розроблені більше 40 років тому і застосовуються донині з незначними змінами. Ці критерії не призначені для ідентифікації вагітних жінок з ризиком перинатальних ускладнень, а скоріше для жінок з високим ризиком розвитку діабету після вагітності або для застосування до загальної популяції.
GDM пов'язаний із значно підвищеним ризиком перинатальних ускладнень. Хоча деякі дані вказують на те, що нинішні діагностичні критерії ГДМ є занадто обмежувальними і що нижчі ступені гіперглікемії також збільшують ризик, ризик, пов'язаний з гіперглікемією значень, нижчих від тих, що використовуються для діагностики явної СД, є невизначеним з кількох причин. По-перше, не існує єдиних міжнародних стандартів для підтвердження та діагностики GDM. З іншого боку, незрозуміло, якою мірою фактори, пов’язані з ГРМ, можна пояснити такими факторами помилок, як ожиріння, старший вік матері або пов’язані з цим медичні ускладнення. Також неправильні очікування постачальників (очікування несприятливого розвитку через GDM) можуть збільшити можливість розладів або проблем, що виникають внаслідок більшої кількості втручань.
цілі
Це дослідження HAPO (гіперглікемія та несприятливий результат вагітності) було розроблено з метою з'ясування ризиків поганого результату вагітності, пов'язаного з різним ступенем непереносимості глюкози у матері, причому показники нижче, ніж ті, що використовуються для діагностики явного СД.
Методи
Були відібрані всі вагітні жінки, яких бачили в центрах-учасницях, якщо у них не було одного або кількох із наступних критеріїв виключення: вік до 18 років, вибір родинної лікарні, невідомість точної дати останньої менструації, відсутність терміну вагітності між 6-й і 24-й тижні на УЗД, неможливість зробити пероральний тест на толерантність до глюкози на 32-му тижні вагітності, зачали після індукції овуляції гонадотропіном або запліднення in vitro, проходили тест на толерантність до глюкози перед набором або діагностували діабет під час поточні вимоги щодо вагітності та лікування, участь в іншому дослідженні, яке може вплинути на HAPO, інфікування ВІЛ або гепатитом B або C, попередня участь у дослідженні HAPO або неможливість спілкування мовою, що використовується в центрі догляду, без допомоги перекладач.
Тест на толерантність до глюкози був проведений на 25 505 вагітним жінкам з 15 медичних центрів у 9 країнах, які знаходились між 24 і 32 гестацією. Дані не розголошувались, коли рівень глюкози в крові натще становив ≤105 мг/дл та ≤200 мг/дл через 2 години після прийому 75 г пероральної глюкози. Первинними результатами були вага при народженні вище 90-го процентилю для гестаційного віку, первинне кесарево розтин, клінічно діагностована гіпоглікемія новонароджених та рівень С-пептиду пуповинної крові вище 90-го процентиля. Вторинними результатами були пологи до 37-го тижня гестації, дистоція плеча або пологова травма, необхідність інтенсивної терапії новонароджених, гіпербілірубінемія та гестоз.
Результати
Для 23 316 учасників з нерозкритими даними автори розрахували скориговані відносні ризики несприятливого перебігу вагітності, пов’язані з 1 SD (стандартним відхиленням) (6,9 мг/дл) збільшенням рівня глюкози в крові натще на 1 SD (30,9 мг/дл). глюкоза в крові визначається через 1 годину і 23,5 мг/дл через 2 години. Для тих, хто народився вище 90-го процентиля, відносний ризик становив 1,38; 1,46 та 1,38 відповідно. Щодо рівня С-пептидів у пуповинній крові вище 90-го процентиля, значення становили 1,55; 1,46 та 1,37 відповідно. Для первинного кесаревого розтину: 1,11; 1.10 та 1.08. Для ненонатальної гіпоглікемії: 1,08; 1.13 та 1.10. Поріг, при якому мали місце підвищені ризики, не був визначений. Існували також сильні асоціації щодо вторинних результатів, хоча і не такі сильні.
Коментарі
У 1952 р. Йорген Педерсен постулював, що гіперглікемія матері спричиняє гіперглікемію плода, що призводить до посиленої реакції плода на інсулін. З тих пір гіпотеза Педерсена стала основою для пояснення патофізіологічних наслідків діабету під час вагітності.
Метою дослідження HAPO було з'ясувати ризик несприятливого розвитку вагітності, пов'язаного з різним ступенем непереносимості глюкози у матері та показниками, нижчими за ті, що характеризують явну СД. Представлені тут дані показують, що гіперглікемія натощак і через 1 та 2 години тесту на толерантність до глюкози були пов’язані з масою тіла при народженні та рівнем С-пептиду пуповинної крові вище 90-го процентиля. Виявили асоціації, хоча і не такі близькі, між рівень глюкози в крові та первинний кесарів розтин та клінічна гіпоглікемія новонароджених. Те саме стосувалось гіперглікемії та кожного з досліджених вторинних результатів: передчасні пологи, дистоція плеча або травма, інтенсивна терапія новонароджених, гіпербілірубінемія та прееклампсія.
Взаємозв'язок між вмістом глюкози в крові матері та несприятливим результатом, як правило, залишався важливим після поправки на множинні потенційні фактори помилок - від 10 до 12 асоціацій для первинних результатів та від 12 до 15 для вторинних результатів; Ці асоціації були послідовними у всіх центрах-учасниках, за винятком зв'язку між глюкозою крові натще і первинним кесаревим розтином. З іншого боку, результати щодо рівня С-пептидів у пуповинній крові і, отже, інсулінемії плода, підтримують запропонований Педерсеном механізм пояснення схильності до макросомії плодів матерів з гіперглікемією. Коли аналізували зв'язок між вмістом глюкози в крові матері та вагою при народженні, приймаючи масу при народженні як постійну змінну, різниця середньої ваги при народженні між учасниками з найнижчою та найвищою глюкозою коливалась між 240 і 300 г, навіть після поправки на всі потенційні помилки фактори.
Два первинні результати - вага при народженні вище 90-го процентиля та рівень С-пептиду пуповинної крові вище 90-го процентиля - продовжували бути тісно пов'язаними з материнською глюкозою і могли розглядатися як фізіологічні наслідки глюкози в крові матері, ніж розлад чи реальна проблема. Однак, за словами авторів, інші два первинні результати (первинне кесарево розтин та клінічна гіпоглікемія новонароджених) та 5 вторинних результатів (передчасні пологи, дистоція плеча або пологова травма, інтенсивна терапія новонароджених, гіпербілірубінемія та гестоз) також виявили лінійну асоціацію з кров'ю глюкози через 1 і 2 години і натще. Це загальновідомі ускладнення вагітності у матерів із уже існуючим діабетом або ГРМ.
Щодо переваг лікування GDM легкого ступеня, було порушено кілька питань. Однак нещодавнє рандомізоване клінічне дослідження, австралійське дослідження непереносимості вуглеводів у вагітних жінок (ACHOIS), показало, що стандартне лікування ГДМ знижує перинатальну захворюваність та смертність порівняно з контрольною групою без терапевтичного втручання. Разом з даними іншого подібного дослідження, поточні результати ACHOIS вказують на те, що гіперглікемія матері нижче значення, що використовується для визначення явного СД, пов'язана зі значними перинатальними клінічними проблемами або розладами, і що її ефекти можуть бути зменшені лікуванням, хоча поріг, необхідний для вказівки на лікування, залишається встановити.
Окремі пероральні визначення толерантності до глюкози не мали високої кореляції, і жодне вимірювання явно не перевершувало як предиктор первинних результатів. З урахуванням потенційних факторів помилок відносне збільшення кожної глюкози в крові також передбачало вагу при народженні вище 90-го процентиля. Коли кожен рівень глюкози в крові розглядався як безперервна змінна, кожен виявився важливим предиктором первинного кесаревого розтину розродження, з кожним підвищенням рівня глюкози в крові на 1 SD, пов’язаним із збільшенням відносного ризику кесаревого розтину на 8–11%. Клінічна гіпоглікемія у новонароджених була рідкісною (загальна частота захворювання - 2,1%), і з урахуванням факторів помилок лише глюкоза крові через 1 годину продовжувала залишатися важливим предиктором цього результату. Всі три визначення глюкози в крові мали високий прогноз щодо рівня С-пептидів у пуповинній крові, причому глюкоза в крові натще була найважливішим предиктором.
Серед обмежень дослідження автори згадують, що харчовий статус та збільшення ваги під час вагітності могли вплинути на ріст плода та інші перинатальні результати, але вони не мали даних про ці змінні. Деякі фактори помилок, такі як попередній GDM, індекс маси тіла матері або попередня макросомія, могли вплинути на клінічні рішення, такі як вибір шляху розродження. Оскільки це дослідження є спостережним, автори не змогли зробити жодних висновків про причинність глюкози в крові матері щодо спостережуваних несприятливих наслідків під час вагітності. Однак, мовляв, цілком можливо, що такі стосунки існують. Хоча рівень участі у цьому сліпому дослідженні становив 54%, автори вважають неможливим, щоб їх оцінки асоціацій зазнали впливу. Різниця у віці та рівні освіти була невеликою між тими, хто погодився взяти участь, та тими, хто не прийняв участь.
Відповідальні за дослідження стверджують, що широта критеріїв включення, велика кількість та географічне розподіл втручалися центрів та подібність асоціацій, виявлених у них, між вмістом глюкози в крові матері та розвитком вагітності підтверджують отримані результати, тому вони вважають законним їх узагальнення для розробки критеріїв, заснованих на еволюції, і таким чином класифікують метаболізм глюкози під час вагітності, який застосовуватиметься у всьому світі. Вони додають: “Відсутність встановленого порогу ризику та той факт, що чотири первинні результати не обов’язково мають однакову клінічну важливість, ускладнюють прямий переклад наших результатів у клінічну практику. Однак, перевіривши суттєві зв'язки між ускладненою еволюцією вагітності та вищими рівнями глюкози в крові матері у межах параметрів, які в даний час не вважаються діабетиком, вказує на необхідність переглянути сучасні критерії діагностики та лікування гіперглікемії протягом періоду.
Висновки
Результати свідчать про тісний і постійний зв’язок між вмістом глюкози в крові матері нижче рівня, що діагностує явний діабет з найвищою вагою при народженні та рівнем С-пептидів у пуповинній крові.
Список літератури
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут