| В В | В |
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
Пов’язані посилання
Поділіться
Архіви внутрішніх хвороб
версія В надрукована ISSN 0250-3816 версія В онлайновій версії ISSN 1688-423X
Arch.Med IntВ vol.34В no.3В МонтевідеоВ Грудень 2012
Клінічний випадок, що представляє інтерес
Важка гіперкаліємія в екстрених випадках
Клінічні прояви та терапевтичне ведення стосовно трьох випадків
Важка гіперкаліємія в екстреній ситуації
Клінічні прояви та терапевтичне ведення у трьох випадках
Доктор Матільде Боада
Мешканець гематології. Лікарня Клінікаса, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Доктор Антонела Піппо
Мешканець медичної клініки А. Лікарня Клінікаса, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Доктор Маріана Родрігес-Мілхоменс
Мешканець геріатрії. Лікарня Клінікаса, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Доктор Валентин Гонсалес
Мешканець медичної клініки Б. лікарні Клінікаса, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Доктор Рамон Хігі
Мешканець неврології. Лікарня Клінікаса, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Доктор Валентина Мерола
Асистент медичної клініки C. Hospital de Clínicas, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Доктор Хосе Марія Каріссі
Асистент медичної клініки B. Hospital de Clínicas, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Доктор Рікардо Сільваріньо
Ад'юнкт-професор кафедри надзвичайних ситуацій. Асистент Нефрологічного центру. Лікарня Клінікаса, “Dr. Мануель Квінтела ”. Школа медицини. УделаР. Монтевідео.
Отримано: 03.03.12 - Прийнято: 16.10.12
Листування: д-р Рікардо Сільваріньо, відділення невідкладної допомоги, лікарня Клінікаса "Доктор Мануель Квінтела", медичний факультет, УделаР. Av Italia s/n та Las Heras. CP 11600. Тел. 2 4871178 - електронні листи: [email protected]; [email protected]
Короткий зміст: Arch Med Interna 2012 - 34 (3): 91-94
Гіперкаліємія визначається як підвищення рівня калію в плазмі крові вище 5,5 мекв/л. Це зміна електроліту може призвести до летальних клінічних ускладнень, найбільш серйозними є серцево-судинна та м’язова. Це наслідок зменшення ниркової елімінації калію, розподілу тіла з внутрішньоклітинного у позаклітинний простір або збільшення внеску іона. Серед факторів, пов’язаних з наявністю клінічних наслідків, є рівень гіперкаліємії, швидкість її виникнення та співіснування з іншими дисіоніями. Представлено три випадки важкої гіперкаліємії, які відвідували відділення невідкладної допомоги. Вони представляють загальними елементами наявність електрокардіографічних змін та необхідність гемодіалізу для їх корекції. Терапевтична стратегія складається з протидії ефекту на рівні клітинної мембрани, полегшення надходження калію у внутрішньоклітинний простір та видалення надлишку іонів в організмі. Висвітлено важливість раннього розпізнавання та діагностики клінічних наслідків гіперкаліємії у пацієнтів із ризиком її появи.
Ключові слова: Гіперкаліємія, електрокардіографічні відхилення від гіперкаліємії, ниркова недостатність.
Анотація: Arch Med Interna 2012 - 34 (3): 91-94
Гіперкаліємія визначається як підвищення рівня калію в сироватці крові понад 5,5 мекв/л. Це електролітичний розлад, який може призвести до летальних клінічних ускладнень, при цьому найгіршими є серцево-судинні та м’язові події. Це відбувається внаслідок зменшення виведення калію нирками, розподілу в організмі з внутрішньоклітинного у позаклітинний простір або збільшення надходження або введення йону. Клінічний вплив залежить від ряду факторів, включаючи тяжкість гіперкаліємії, швидкість її появи та співіснування з іншими іонними дисбалансами. У статті розглядаються два пацієнти, які звернулись за допомогою до відділення невідкладної допомоги з важкою гіперкаліємією. У них обох спостерігалися електрокардіографічні розлади, і обом потрібен гемодіаліз. Терапевтична стратегія складається з протидії ефекту на рівні клітинної мембрани, полегшення перенесення калію в клітину та виведення надлишку іонів з організму. Автори підкреслюють важливість раннього виявлення та діагностики клінічного впливу гіперкаліємії у пацієнтів із ризиком розвитку розладу.
Ключові слова: Гіперкаліємія, індуковані гіперкаліємією зміни ЕКГ, ниркова недостатність.
Гіперкаліємія (HP) визначається як наявність плазмової концентрації калію більше 5,5 мЕкв/л. Це найважливіша зміна електроліту через його потенційну тяжкість і може визначати порушення серцевої провідності та потенційно летальні аритмії (1). Це поширена проблема в клінічній практиці і є одним із порушень внутрішнього середовища, яке найчастіше відвідують екстрені служби (2) .
Зниження екскреції калію нирками є найпоширенішою причиною цього розладу, як правило, вторинним після гострої травми нирок, хронічної хвороби нирок або фармакологічної блокади осі ренін-ангіотензин-альдостерон. (1) Він також може реагувати на зміну розподілу калію в організмі внаслідок переміщення іона до позаклітинного простору, ситуацію, яку можна спостерігати навіть при зменшенні загального калію в організмі. Рідшою причиною є збільшення споживання калію в раціоні або парентерально (2). У таблиці I наведені можливі причини гіперкаліємії.
Найбільш серйозними клінічними проявами є порушення серцевої провідності та параліч м'язів. Зазвичай, коли є м’язові симптоми, можуть бути виявлені характерні електрокардіографічні зміни (1). Ці важкі прояви пов'язані з рівнем калію в сироватці крові ≥7 мекв/л у пацієнтів з хронічною гіперкаліємією або нижчими рівнями при гострій гіперкаліємії (3). Враження м’язів, як правило, вгору, спочатку компрометуючи нижні кінцівки з прогресуванням до тулуба і верхніх кінцівок (1). Залучення черепних нервів та дихальних м’язів є незвичним. У важких випадках слабкість переростає в млявий параліч, який можна сплутати з Гійланом Барре (2) .
Підвищені значення калію в сироватці крові спричиняють зміни в серцевій електричній активності (як в автоматичному стимуляторі, так і в ефективності провідності), але не існує лінійної кореляції між значеннями НР та тяжкістю цих проявів. Швидкість встановлення HP впливає на демонстрації, які вона викликає. Коли установка повільна та прогресивна, електрокардіографічні прояви менш помітні, тоді як різке збільшення каліємії може спричинити значні електрокардіографічні зміни з РН нижчого діапазону. Чутливість ЕКГ до виявлення змін вища при високих рівнях калію в сироватці крові (≥ 9 мЕкв/л), ніж при нижчих рівнях (≤ 6,8 мЕкв/л) (3). В останній ситуації чутливість ЕКГ падає приблизно на 50% (4). Супутність інших дисіоній, таких як гіпокальціємія та гіпонатріємія, а також існування метаболічного ацидозу пов'язані з більшою ймовірністю електрокардіографічних відхилень (5, 6) .
Три випадки важкої гіперкаліємії представлені поодиноко у відділенні невідкладної допомоги, і акцент робиться на клінічних та електрокардіографічних проявах, а також встановленій терапевтичній поведінці.
39-річний чоловік з хронічною хронічною хворобою нирок в анамнезі, що супроводжується гломерулопатією, проходить замісне лікування функції нирок шляхом гемодіалізу, 12 годин на тиждень протягом 9 років. Екстрена консультація при генералізованій м’язовій слабкості. Він повідомляє картину прогресивного встановлення та зростаючого зобов'язання, починаючи з нижніх кінцівок за 3 години до консультації і до кінця кінцівок під час клінічного обстеження. Його останній гемодіаліз був за 48 годин до консультації. Враховуючи контекст екстремальних хронічних захворювань нирок та у пошуках змін у внутрішньому середовищі, було запропоновано параклінічне обстеження, в якому було виділено наступне: азотемія 111 мг/дл, креатинінемія 6 мг/дл та K 9,1 мЕкв/л. Електрокардіографічні дані наведені на малюнку 2. Для корекції НР під час проведення екстреного гемодіалізу показані інгаляції сальбутамолом та іонообмінними смолами (каєксалатом). Враховуючи стійкість РН, показана інфузія сироватки глюкози з інсуліном. Екстрений гемодіаліз проводився з ремісією м’язових симптомів та нормалізацією ЕКГ.
Чоловік віком 35 років, у якого в анамнезі були хронічні хронічні захворювання нирок, що спричинені серповидно-клітинною анемією, вже 2 роки проходить замісну терапію функції нирок шляхом гемодіалізу. Серповидноклітинна анемія з множинними вазооклюзійними кризами. Екстрена консультація щодо нового вазооклюзійного кризу з ішемічним компромісом опорно-рухового апарату та дихальною недостатністю. Під час прийому була проведена параклініка, з якої виділяються: азотемія 118 мг/дл, креатинінемія 4 мг/дл, K 7,2 мекв/л, Hb 9,2 г/л, BT 3,10 мг/дл, BI 1,93 мг/дл, LDH 1277 МО. Електрокардіографічні дані наведені на малюнку 3. Встановлені заходи для лікування РН на основі інгаляцій внутрішньовенним введенням сальбутамолу та глюконату кальцію під час координації екстреного гемодіалізу.
Обговорення та коментарі
Представлено три клінічні випадки важкої гіперкаліємії, які відвідували відділення невідкладної допомоги. Всі вони мають спільні серцево-судинні наслідки, що проявляються на рівні ЕКГ. Загалом зміни ЕКГ прогресують по мірі збільшення рівня калію в сироватці крові. (3) Найбільш ранньою зміною є звуження та накопичення зубця Т. На цьому етапі інтервал QT скорочується. Комплекс QRS починає розширюватися, а амплітуда зубця Р зменшується, зрідка зникаючи. У цих випадках може виникати спайний ритм втечі, який називається синовентрикулярним (3). Може статися подовження інтервалу PR, іноді супроводжується блокуванням АВ другого або третього ступеня. Гіперкаліємія - це дисіонія, яка найчастіше впливає на провідність через АВ вузол. При помірній та важкій гіперкаліємії можна спостерігати підняття сегмента ST в правому прекордіальному відведенні (V1-V2), що імітує ішемічну картину (3,4). У випадках важкої гіперкаліємії може спостерігатися підвищена дратівливість серця з фібриляцією шлуночків і, можливо, асистолія (7) .
У цих випадках діагноз запідозрювався через клінічний контекст пацієнтів, у першому та третьому - через електрокардіографічні зміни, а у другому - через клінічні прояви м’язової слабкості. В обох ситуаціях електрокардіографічні зміни не мали клінічних серцево-судинних наслідків, тому систематичне виконання ЕКГ повинно бути частиною оцінки пацієнтів з гіперкаліємією, незалежно від їх рівня.
Лікування розпочали рано у всіх випадках. Рішення про призначення лікування буде залежати від рівня калію в сироватці крові, наявності змін в ЕКГ та швидкості підвищення показників калію (8). Нижче наведено показання до лікування: гіперкаліємія, пов’язана зі змінами ЕКГ, значеннями ≥ 6,5 мЕкв/л та швидким підвищенням рівня калію навіть при рівні (8). Стратегії, що застосовуються для лікування гіперкаліємії, складаються з: антагонізації ефектів на рівні клітинної мембрани, полегшення проникнення у внутрішньоклітинний простір та видалення надлишку в організмі іонів (9-16). У таблиці II описані терапевтичні заходи, спрямовані на корекцію РН. Первинні медичні заходи застосовувались у всіх ситуаціях. Показання до гемодіалізу виникає в першому випадку через неможливість корекції за допомогою медикаментозного лікування, а в другому і третьому через те, що це пацієнти, які проходять замісну терапію функції нирок без залишкового діурезу.
Гіперкаліємія - це поширена дисіонія у відділенні невідкладної допомоги, яка може призвести до летального результату. Дебют може мати клінічні прояви, виражатися електрокардіографічними змінами або бути безсимптомним. Його слід підозрювати та шукати у пацієнтів із сприятливим для нього клінічним контекстом. Слід застосовувати ранні терапевтичні заходи, якщо є клінічні або електрокардіографічні серцево-судинні прояви або коли значення ≥ 6,5 мЕкв/л.
1. Фінч Каліфорнія, Сойєр К.Г., Флінн Дж. Клінічний синдром інтоксикації калієм. Am J Med 1946; 1: 337-52.
2. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Гіперкаліємія у госпіталізованих пацієнтів: причини, адекватність лікування та результати спроби поліпшити відповідність лікаря опублікованим рекомендаціям щодо терапії. Arch Intern Med 1998; 158: 917-24.
3. Surawicz B, Chlebus H, Mazzoleni A. Гемодинамічні та електрокардіографічні ефекти гіперкаліємії. Відмінності у відповідь на повільне та швидке збільшення концентрації в плазмі К. Am Heart J 1967; 73: 647-64.
4. Aslam S, Friedman EA, Ifudu O. Електрокардіографія ненадійна при виявленні потенційно летальної гіперкаліємії у хворих на гемодіалізі. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1639-42
5. Мірвіс Д.М., Голдбергер А.Л. Електрокардіограф. У: Браунвальд Е, Ліббі П, Бонов Р.О., Манн Д.Л., Зіпес Д.П. Трактат з кардіології. 8-е видання Барселона: Elsevier; 2009.с.149-193.
6. Хіменес Мурільо Л, Ламас Фуентес Р, Берланго Хіменес А, Монтеро Перес Ф.Ж. Гіперкаліємія У: Хіменес Мурільо Л, Монтеро Перес Ф.Ж. Невідкладна медицина та надзвичайні ситуації. 4-е вид. Барселона: Elsevier; 2010. с.535-537.
7. Аллон М, Шанклін Н. Вплив введення бікарбонату на калій у плазмі крові у хворих на діаліз: взаємодія з інсуліном та альбутеролом. Am J Kidney Dis 1996; 28: 508-14.
8. Braun HA, Van Horne R, Bettinger JC, Bellet S. Вплив гіпокальціємії, індукованої етилендіамін тетраацетатом натрію, на токсичність калію; експериментальне дослідження. J Lab Clin Med 1955; 46: 544-8.
9. Ferrannini E, Taddei S, Santoro D, Natali A, Boni C, Del Chiaro D, et al. Незалежна стимуляція метаболізму глюкози та обміну Na + -K + інсуліном в передпліччі людини. Am J Physiol 1988; 255: E953-8
10. Аллон М, Копкней С. Альбутерол та інсулін для лікування гіперкаліємії у хворих на гемодіалізі. Нирки Int 1990; 38: 869-72.
11. Reardon LC, Macpherson DS. Гіперкаліємія у амбулаторних хворих, які використовують інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Скільки нам слід хвилюватися? Arch Intern Med 1998; 158: 26-32.
12. Stern RH, Rojas M, Bernstein P, Chennupati S. Іонообмінні смоли для лікування гіперкаліємії: чи безпечні вони та ефективні? J Am Soc Nephrol 2010; 21: 733-5.
13. Маунт, Д.Б., Занді-Неджад, К. Порушення балансу калію. In: Brenner and Rector’s The Nidney, 8th ed, Brenner, BM (Ed), W.B. Saunders Co., Філадельфія 2008. p. 547-87.
14. Нольф К.Д., Попович Р.П., Годс А.Й., Твардовський З. Детермінанти низького кліренсу малих розчинених речовин під час перитонеального діалізу. Нирки Int 1978; 13: 117-23.
15. Дельбоно А, Сеговія Ф. Часті зміни внутрішнього середовища. Arch Med Interna 2008; 30 (Suppl1): S29-43.
16. Баз, М; Manzanares W. Зміни калію в об’ємі крові та внутрішньому середовищі у важкохворих пацієнтів. 2011. v.: 1, 1, с.: 131-150 FEFMUR - Office Of The Book, Монтевідео.
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons