Депресія з точки зору психіатра
Вплив звіробою на депресію
Діагностика та терапія депресії
Ріхмер Золтан д-р.
Національний інститут психіатрії та неврології, Будапешт
Депресія в медичному сенсі (тобто впізнавана та ефективно виліковна) є однією з найпоширеніших хвороб сучасності. Згідно з міжнародними та вітчизняними даними, майже 20 відсотків дорослого населення переживає принаймні одну фазу депресії у своєму житті, а поширеність рецидивуючої або хронічної депресії становить понад 10 відсотків. Це 2 мільйони в Угорщині відповідно. Це означає 1 мільйон людей.
Депресія - це не те саме, що в основному легітимне та мотивоване роздратування, спричинене поганим соціальним добробутом. Це також підтверджується досвідом, що більшість людей, які живуть у дуже складних умовах, не страждають від депресії, тоді як значна частина людей, які страждають депресією, живуть у значно кращих умовах, ніж середні.
Депресія здебільшого зумовлена генетично-біологічною схильністю. Сім'я відп. подвійні дослідження чітко продемонстрували, що знайомство з депресією не є освітнім або через механізми соціальної передачі. Сама хвороба часто - у осіб, схильних до неї - спричинена зовнішніми, провокуючими факторами, т. Зв проявляється негативними життєвими подіями. Дослідження, проведені протягом останніх двох десятиліть, також показали, що депресивні стани пов'язані з відносно чітко визначеними біохімічними порушеннями мозку, і їх можна успішно лікувати за допомогою корисних для них препаратів (антидепресантів).
Тюнеттан
Симптоми, необхідні для діагностики депресії та їх сузір’я узагальнено в таблиці 1 Офіційного посібника з діагностики Американської психіатричної асоціації (DSM-IV).
Нелікована або неправильно вилікована депресія є надзвичайно небезпечним станом: понад 50 відсотків повних самогубців страждають від нелікованої або неадекватно вилікованої депресії, а пацієнт із депресією на 30–35 відсотків частіше помирає від самогубства за відсутності адекватної терапії. Однак кілька досліджень показали, що цей надзвичайно високий ризик самогубства зменшується на порядки (0,5-2 відсотки) у професійно пролікованих та опікуваних пацієнтів із депресією.
Безперечно, найтрагічнішим наслідком депресії є самогубство, але є ряд інших ускладнень. можуть також виникнути ускладнення, такі як спирт вторинний, відп. зловживання наркотиками (залежність), тривале населення пацієнтів, вихід на пенсію за інвалідністю, сімейні конфлікти, багато і непотрібні огляди спеціалістів тощо. Вони наведені в таблиці 2.
У разі більш серйозних депресій (це порівняно рідко) можуть також виникати депресивні марення (почуття провини, збіднення, нігілістичність, доксазми переслідування), у цьому випадку пацієнти.
Думка, яка ідентифікує депресію, - це просто невиправданий і тривалий зсув у негативному напрямку настрою, життя є помилковим. Хоча цей симптом майже завжди присутній, більшою чи меншою мірою інші симптоми, такі як тривожність, когнітивні розлади, вегетативна відп. соматичні симптоми (безсоння або гіперсомнія, втрата апетиту або підвищений апетит, втрата ваги, запор, аменорея, зниження статевої активності) і високий рівень втоми, слабкості, болю та інших тілесних відчуттів (головний біль, стискання в грудях, здавлення в горлі), які неможливо пояснюється органічними причинами. скарги на черевну порожнину, парестезії тощо).
Якщо ці соматичні симптоми переважають, а розлад настрою менш очевидний, ми говоримо про масковану (личинкову) депресію, діагностичні характеристики якої наведені в таблиці 3.
Класифікація
Хоча клінічна картина в різних випадках пацієнтів із депресією може бути дуже схожою у всьому світі, депресія - це не одне захворювання.
- Ми говоримо про вторинну (вторинну) депресію, якщо група симптомів пов'язана з важким захворюванням органів, або її наслідки (наприклад, депресія, пов’язана з інсультом, хвороба Паркінсона, злоякісні пухлини, ВІЛ-інфекція, церебральна атрофія, епілепсія). На додаток до лікування основного захворювання, окрім підтримуючої психотерапії, виправданою є також фармакотерапія антидепресантів.
- У випадку первинної (первинної, ендогенної, якщо говорити по-старому) депресії, таких виявлених первинних, "причинних" факторів не існує, хоча часто буває негативна життєва подія, яку можна оцінити як провокуючий фактор у новітній історії. депресії, (в останньому випадку, крім депресивного та безсимптомного періодів, існують також так звані гіпоманіакальні або маніакальні фази надмірно активної, налаштованої, некритичної, дратівливої, іноді з агресією та маґломанією або марення під час переслідування).
Як однополюсна, так і біполярна депресія може бути великою (великою) або відносно легкою (незначною) депресією (якщо остання триває щонайменше два роки, ми говоримо про дистимію). Первинна депресія також є неоднорідним явищем з точки зору періодичності перебігу: у невеликій частині випадків захворювання повторюється сезонно (відповідно зимова та літня депресія). Схематична класифікація первинних западин наведена в таблиці 4.
Депресія також пов'язана з іншими психічними захворюваннями на певному етапі перебігу захворювання. Окрім уже згаданого вторинного зловживання алкоголем та наркотиками, поширеними є так званий панічний розлад, соціальна фобія, обсесивно-компульсивний розлад. супутньої патології, але, на щастя, антидепресанти також виявилися дуже ефективними при лікуванні цих станів, тому прогноз у таких випадках не обов'язково гірший. Однак у випадку супутнього захворювання з розладом особистості (особливо при асоціальній прикордонній або істеричній формі) (головним чином через зниження готовності до співпраці), прогноз ефективності лікування вже не такий хороший. Депресія також частіше, ніж випадково, пов'язана з певними фізичними захворюваннями (гіпертонія, серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, інфекційні та пухлинні захворювання). Знання стосунків також має важливе значення, оскільки при депресіях із такою соматичною супутньою патологією часто розпізнають і лікують лише фізичні захворювання.
Біологія
За останні два десятиліття було досягнуто значного прогресу у з'ясуванні біологічного фону первинних западин. терапевтичний вплив. Зараз ми знаємо, що депресивна фаза зумовлена зміненою (як правило, зниженою) активністю серотоніну та/або норадреналіну в центральній нервовій системі, хоча роль інших нейромедіаторів та нейропептидів також дуже ймовірна.
Відомі та ефективні антидепресанти підвищують рівень серотоніну та серотоніну. норадреналін у певних структурах центральної нервової системи, і, отже, корекція основного біохімічного розладу після короткої затримки (антидепресанти діють через два-три тижні) для поліпшення клінічних симптомів; проявляється в його припиненні.
Нейромедіатори (головним чином серотонін та норадреналін), які, як можна виявити, порушуються - в основному знижуються - при депресії, як правило, відіграють роль у периферичних гормонах (наприклад, метаболізм кортизолу, функція щитовидної залози тощо). в регуляції інших фізіологічних функцій. Тому під час депресивної фази виникають тонкі, але чітко помітні відмінності в гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковій та також по осі гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза. Після одужання від депресивної фази ці нейроендокринні відхилення (наприклад, ненормальний тест на придушення дексаметазону та ненормальний тест на ТРГ-ТТГ) зазвичай нормалізуються.
Терапія
Найважливішою та широко застосовуваною процедурою для лікування первинної депресії є фармакотерапія антидепресантами, але в деяких випадках можуть знадобитися інші методи лікування психіатром (наприклад, світлотерапія зимової депресії, електросудомне лікування депресій за допомогою професійної фармакотерапії).
Психоосвіта (інформування пацієнта та членів його родини про хворобу, лікування, можливі побічні ефекти), відповідно. завжди слід проводити підтримуючу психотерапію, при необхідності проводити цілеспрямовані психотерапії (наприклад, сімейну терапію, когнітивну терапію). Однак останні вже підготовлені спеціально підготовленими психіатрами, психологами, відп. в межах компетенції психотерапевтів.
Фармакотерапія антидепресантів є найважливішою при лікуванні депресії (і особливо в амбулаторній практиці). Трициклічні антидепресанти, що випускаються на ринок протягом десятиліть (наприклад, Меліпрамін, Новерил, Теперин), виявилися дуже ефективними при лікуванні депресії, але загальні неприємні побічні ефекти (запаморочення, сонливість, сухість у роті, запор, тривала затримка сечі), завдяки їхньому застосуванню в наш час у володінні більш сучасних препаратів було відсунуто на другий план. Ці побічні ефекти іноді перешкоджали досягненню оптимальної (терапевтичної) дози, так що пацієнт отримував антидепресант, але не міг розвинути сприятливий клінічний ефект через його субтерапевтичну дозу. За останні роки було досягнуто значного прогресу завдяки значно меншій кількості побічних ефектів та безпечніших антидепресантів на ринку.
Серед них найважливішими є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС: Феварин, Прозак, Серопрам, Сероксат, Золофт) та антидепресанти RIMA (Аурорікс). З традиційних антидепресантів Новерил та Людіоміл мають найменше побічних ефектів, причому останній, як єдиний на ринку норадренергічний антидепресант, є абсолютно необхідним.
У випадку з Prozac, Seropram, Seroxat та Zoloft це часто вже одна капсула або таблетки (20, 20, 20 і 50 мг) представляють терапевтичну дозу, але якщо пацієнт не покращується суттєво після двох-трьох тижнів лікування, дозу слід поступово збільшувати. У випадку з Феваріном та Людіомілом доцільно починати з менших доз (25 мг на день), а потім поступово збільшувати дозу кожні два-три дні.
Рекомендована доза Аурориксу становить 300 протягом перших кількох днів, потім 450-600 мг, але вона може перевищувати 750-900 мг/добу для пацієнтів, які не отримують або лише частково покращуються. Важливо пояснити пацієнту та членам його родини: помітний ефект становить лише приблизно з’являються через два-три тижні та попереджають їх про можливі тимчасові та переважно нешкідливі побічні ефекти (головний біль, нудота, скарги на живіт).
Якщо депресія викликана тривогою або безсоння, антидепресант з анксіолітиками (наприклад, 3 х 0,25-1,0 мг Ксанаксу або Ривотрілу, 3 х 5-10 мг седуксена) або слід додавати седативні засоби (Іммован 7,5 - 15 мг, Рохіпнол 1-3 мг, Дормікум 7,5 - 15 мг), особливо протягом перших кількох тижнів, коли антидепресант ще не ефективний. Якщо пацієнт із депресією не покращується суттєво при правильній дозі та при правильній кількості антидепресанту, бажано перейти на антидепресант або проконсультуватися з психіатром. Оскільки середня тривалість депресивної фази становить 6-9 місяців, успішне лікування слід продовжувати принаймні протягом такого періоду часу.
Всупереч розповсюдженню помилкових уявлень у минулому, зараз ми точно знаємо, що антидепресанти не збільшують, а конкретно знижують ризик суїциду у пацієнтів із депресією. Звичайно, у перші дні та тижні, коли антидепресант ще не ефективний, пацієнт, який бореться із суїцидальними намірами, потребує підвищеної уваги, а в разі безпосередньої суїцидальної загрози (наприклад, суїцидальні ідеї, прощальний лист тощо) може бути проведено психіатричне лікування або госпіталізація вимагати.
Класне лікування також необхідно при важкій (маячній) депресії або переході в маніакальну фазу. У той же час поширення сучасних та ефективних методів лікування депресії дало можливість переважній більшості пацієнтів лікуватися амбулаторно. Бажаною і всесвітньою практикою є легка або випадки середньої тяжкості повинні лікувати лікарі загальної практики; оскільки розпізнавати та лікувати непсихотичну, несуїцидальну депресію не складніше і відповідальніше, ніж гостре захворювання міокарда, гострий абдомінальний процес тощо, що також є загальним явищем у загальній практиці. догляд.
Основні особливості антидепресантів, рекомендованих у практиці загальної практики, описані в таблиці 5.
Соціальне значення
Хоча варіанти лікування депресії зараз досить добрі, значна частина пацієнтів навіть не знає, на яку хворобу вони страждають, і багато депресивних пацієнтів пояснюють стан слабкістю, схожістю та, можливо, зовнішніми факторами. Більше 50 відсотків пацієнтів із депресією, яких відвідує лікар, лікують сімейні лікарі в Англії, Швеції та США. В Угорщині цей показник, безумовно, набагато нижчий, і це також факт, що кількість пацієнтів із депресією, зареєстрованих в Угорщині, становить менше 10 відсотків від значення, розрахованого на основі реальної поширеності.
І раннє виявлення та ефективне лікування депресії має серйозні наслідки для громадського здоров’я. Дослідження у Швеції показали, що коротке тематичне навчання 20 лікарів загальної практики на острові Готланд з діагностики та лікування депресії суттєво (на третину!) Зменшило кількість смертностей від самогубств, але також значно зменшилось кількість госпіталів та хворих днів через депресію. Згідно з американськими та англійськими дослідженнями, витрати на пацієнтів з депресією, які отримують лікування (лікарняна допомога, заробітна плата, ліки, обстеження тощо), становлять лише близько 10-20 відсотків соціальної шкоди, яку завдають пацієнти з депресією, які не лікуються (самогубство, втрата роботи, алкоголізм тощо) Хто.
Тому вартість депресії набагато менша, ніж шкода депресії. Важливо також пам’ятати, що на ліки припадає лише близько 5 відсотків загальної вартості лікування депресії.
Раннє виявлення та ефективне лікування депресії, яка є глобальним захворюванням, може запобігти не тільки стражданню пацієнта, але й ускладненням, що мають велике індивідуальне та соціальне значення, значно покращуючи якість життя як пацієнта, так і його найближчих родичів (і, зрештою, суспільства ).