| В В | В |
Індивідуальні послуги
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Подібне в SciELO
Поділіться
версія В он-лайн В ISSN 1726-8958
ОГЛЯД СТАТТІ
ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Доктор Оскар Віра Карраско *
* Фахівець з критичної медицини та інтенсивної терапії Національного інституту грудної клітини. Заслужений професор медичного факультету - Університетський мер міста Сан-Андрес (США)
ВИЗНАЧЕННЯ
Гіпертонічний криз: це клінічна ситуація, яка вільно визначається як сильне підвищення артеріального тиску. Гіпертонічні надзвичайні ситуації та надзвичайні ситуації - це категорії гіпертонічних кризів, які загрожують життю та можуть виникати при хронічній, вторинній або есенціальній гіпертензії. de novo.
Часто у пацієнта спостерігається сильне підвищення артеріального тиску, систолічний тиск перевищує 180 мм рт.ст., а діастолічний - понад 120 мм рт. Однак сам рівень систолічного, діастолічного або середнього тиску не розрізняє надзвичайних ситуацій та надзвичайних ситуацій. Вони відрізняються відсутністю або наявністю прогресуючого пошкодження цілі або органів-мішеней. Стіл No1
Гіпертонічна терміновість: це ситуація підвищеного артеріального тиску (АТ) за відсутності гострого ураження органів-мішеней (мозок, серце, нирки), безсимптомної або з легкими та неспецифічними симптомами (помірний головний біль). Це слід виправляти поступово протягом 24-48 годин за допомогою пероральних препаратів. Якщо найближчим часом не вдасться контролювати АТ, існує великий потенційний ризик ураження органів-мішеней
Прискорена гіпертензія може бути терміновою або надзвичайною, залежно від участі інших органів-мішеней.
Злоякісна гіпертензія: це гіпертонічний криз із наявністю ретинопатії Кіта-Вагенера-Баркера IV ступеня, включаючи вищезазначені результати плюс наявність набряку папілери.
Це часто асоціюється з дифузним ураженням органів-мішеней, таким як гіпертонічна енцефалопатія, лівошлуночкова недостатність або фібриноїдний некроз, і іноді асоціюється з мікроангіопатичною гемолітичною анемією.
КЛІНІЧНА ОЦІНКА
У реанімаційному відділенні лікування часто слід починати до завершення всебічного огляду пацієнта. Систематичний підхід пропонує можливість бути швидким та всебічним. Стіл No3
Початковий анамнез та фізикальне обстеження повинні бути спрямовані на відмежування надзвичайної ситуації від гіпертонічної хвороби. Серйозність ситуації визначається не показниками артеріального тиску, а органічною шкодою, яку вони завдають. Малюнок No1
Анамнез: відповісти на наступні запитання:
Медичний огляд
Загальний огляд повинен особливо оцінювати наступне:
В • АТ слід оцінювати за допомогою адекватної манжети в пролежні та положенні стоячи, якщо це можливо, та в обох руках (значна різниця обумовлює необхідність виключити розсічення аорти).
В • Серцево-судинне обстеження має бути спрямоване на пошук ознак серцевої недостатності (високий яремний тиск, тріск, третій шум).
ДОДАТКОВІ ЕКСПЕРТИ
Вони спрямовані на діагностику та/або оцінку вісцерального впливу.
В • У пацієнтів з ГІПЕРТЕНЗИВНОЮ АВАРІЙНОЮ ВІДОМОСТЮ без відомої гіпертензії:
- Гемограма
- Біохімія: глюкоза в крові, NUS, креатинінемія, іонограма.
- Аналіз сечі з іонами та осадом сечі.
- Електрокардіограма.
- Рентген грудної клітки.
- Конкретні обстеження екстреного гіпертонічного стану, представлені пацієнтом (КТ, ЕхоКГ, Ехо живота)
В • У відомих гіпертоніків з гіпертонічною АВАРІЙНІСТЮ не потрібно проводити додаткові обстеження, і їх направляють на амбулаторне дослідження після контролю АТ.
ЛІКУВАННЯ
Інтенсивність втручання визначається клінічною ситуацією. Залежно від пошкодження органів-мішеней, такі втручання, як інтубація, контроль нападів, моніторинг гемодинаміки та підтримка діурезу, можуть бути такими ж важливими, як і ранній контроль АТ.
Метою початкового лікування є зупинка прогресування пошкодження органів-мішеней, а не повернення АТ до норми, оскільки саморегуляція мозку визначає початкову точку відсічення.
Незважаючи на вищесказане, пацієнти з лівошлуночковою недостатністю, ішемією міокарда або дисекцією аорти потребують більш агресивного лікування, оскільки як СВР, так і серцевий викид повинні бути зменшені.
Таке лікування парентерального та перорального НТ в реанімаційному відділенні залежатиме від відповіді на наступні питання:
• Гіпертонічна ситуація?
В • В потрібен швидкий ефект?
• Необхідно швидке зниження АТ?
В • Важлива коротка тривалість дії?
• Хворий має ризик ускладнень у разі фармакологічної гіпотензії?
- Атеросклеротична хвороба серця
- Реноваскулярна гіпертензія
- Цереброваскулярні захворювання
- Зневоднення
- Інше недавнє антигіпертензивне лікування.
Докази серцевих, серцево-судинних або реноваскулярних захворювань піддають пацієнта великому ризику, якщо лікування виходить за межі встановленої межі. Відповіді на попередні запитання спрямовують на рішення парентерального лікування проти перорального.
Гіпертонічна надзвичайна ситуація
1. Цереброваскулярний
В • Гіпертонічна енцефалопатія: клінічна картина складається з гострого або підгострого неврологічного погіршення, з головним болем, зниженням рівня свідомості, судомами та комою. Якщо пацієнт виявляє фокус, розгляньте цереброваскулярний інцидент і попросіть КТ голови.
Лікування пацієнта з гіпертонічною хворобою з інсультом залежатиме від типу інсульту та ступеня АТ:
- Тромбоемболічний інфаркт: не рекомендується лікувати гіпертонію (і призупинити прийом гіпотензивного препарату приблизно на 10 днів після інсульту), якщо немає:
- Серцева недостатність або розсічення аорти
- DBP> 120 мм рт. Ст
- SBP> 220-200 мм рт. Ст
В • Якщо застосовується тромболітичне лікування, антигіпертензивне лікування слід розпочинати через 24 години, якщо АТ> 185/110 мм рт. Ст.
- Внутрішньочерепні та субарахноїдальні крововиливи: підвищення рівня Па може посилити кровотечу, але його зменшення може призвести до ішемії. Антигіпертензивне лікування при внутрішньочерепному крововиливі повинно проводитись, якщо АБН> 170 мм рт.ст., і метою є підтримка АД між 140-170 мм рт.ст. Контролювати наявність ознак гіпоперфузії мозку під час лікування.
- При субарахноїдальному крововиливі, за відсутності моніторингу внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), не застосовуйте антигіпертензивне лікування, за винятком тяжкого перебігу ХТ. Якщо ви вирішили розпочати лікування, використовуйте лабеталол, уникаючи вазодилататорів, оскільки вони спричиняють збільшення ВЧД.
2. Серцево-судинні
Злоякісна прискорена ГТ: тяжка ГТ, пов’язана з ретинопатією ІІІ ступеня Кіта-Вагенера (геморагічні ексудати) або IV (папілема) та гострим та прогресуючим погіршенням функції нирок. Метою є досягнення діастолічного АТ 105-100 мм рт.ст. за 2-6 годин.
4. Прееклампсія/еклампсія: Важка гіпертонія при вагітності; Якщо це супроводжується судомами, ми стикаємось із картиною еклампсії.
5. Надлишок циркулюючих катехоламінів: Ці ситуації включають наступне:
6. Хірургічне: що гіпертонія, яка з’являється або погіршується в контексті хірургічного втручання.
Лікування гіпертонічної невідкладної допомоги
Лікування гіпертонічної невідкладної допомоги проводиться за допомогою парентеральних препаратів, таблиця No 6, відповідно до клінічної картини, малюнок № 3. Уникайте раптового зниження АТ, яке може спричинити ниркову, церебральну або коронарну ішемію.
Лікування гіпертонічної невідкладності
Важливі міркування при лікуванні гіпертонічних кризів
В • Нітропрусид застосовується при лікуванні розшарування аорти, але завжди пов’язаний із бета-блокатором.
В • Під час вагітності нітропрусид та інгібітори АПФ протипоказані.
В • Слід уникати використання сублінгвального ніфедипіну, оскільки він може спричинити раптове та неконтрольоване зниження АТ із ризиком ішемії життєво важливих органів.
Нова гіпертонія
Нове, несподіване та тимчасове збільшення АТ може спостерігатись у відділенні інтенсивної терапії. Потрібно шукати вторинні причини. Такі фактори, як біль, тривога, стенокардія, що почалася, гіперкапнія або гіпоксія, переохолодження, надмірне збудження після седації або мобілізація рідин із об'ємним перевантаженням можуть призвести до короткого підвищення АТ. Стіл No4.
Якщо необхідні антигіпертензивні препарати, препарати з коротким періодом напіввиведення слід застосовувати з низькими дозами, щоб уникнути раптових падінь АТ у цих ситуаціях, які, як правило, самообмежені.
Періопераційна гіпертензія
Неконтрольований АТ може спричинити пошкодження нових органів-мішеней, збільшити ризик зникнення швів або кровотечі та погіршити загальний прогноз.
В • До хірургічного втручання: середня гіпертонія не представляє більшого ризику для хірургічного втручання у нормального пацієнта, але це показник потенційної ішемічної хвороби. Вам слід продовжувати те саме лікування АТ, за тією ж схемою, до ранку операції.
Попередня обробка (до 2 тижнів) перед запланованою операцією бета-блокаторів може контролювати АТ під час анестезії, інтубації та екстубації, зменшуючи ризик ішемії.
У пацієнтів з високим ризиком або відомою ішемічною хворобою серця внутрішньовенний атенолол, який вводиться до операції та під час госпіталізації, може зменшити серцево-судинні ускладнення та смертність при несерцевій хірургії.
В • Періопераційне: показники АТ, які постійно перевищують 160/100 мм рт.ст. у пацієнта, що раніше хворіли, або збільшення більш ніж на 30 мм рт. Дуже корисною класифікацією НТН, пов’язаною з серцево-судинною хірургією, є така, що враховує клінічну ситуацію, а не конкретний патологічний механізм. Стіл No5.
В • Післяопераційний: як тільки пацієнт повернеться до реанімаційного відділення, безпосередній післяопераційний період (до 2 тижнів) представляє велику гемодинамічну нестабільність, і артеріальний тиск може коливатися в широких межах. Спостерігається посилення пресорних рефлексів та активності ЦНС. Біль, переохолодження з тремором, гіперкапнія та гіпоксія або підвищена збудливість рефлексів після анестезії можуть призвести до змін АТ, що вимагають щохвилинних коригувань. Метою є уникнути або надмірної гіпотензії, або неадекватного контролю.
Оскільки гіпертонія в таких умовах зазвичай не є важкою або тривалою і зазвичай реагує на невеликі дози антигіпертензивного препарату, внутрішньовенна інфузія або мініболусна терапія дозволяє більш контрольовано регулювати АТ.
Нітропрусид та лабеталол ефективні в більшості ситуацій. У пацієнта з вирішеними коронарними ураженнями нітрогліцерин може застосовуватися для поліпшення постстенотичного колатерального потоку.
АНТИПЕРТЕНЗИВНІ ЛІКУВАННЯ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В США.
1. Прямі судинорозширювальні засоби
2. Бета-блокатори
Включає препарати для парентерального введення, такі як лабеталол (неселективний), пропранолол (неселективний), метопролол (селективний) та есмолол короткої дії (селективний).
3. Антагоністи кальцію
В • Дигідропіридини: вони мають переважно прямий судинорозширювальний ефект:
- Німодипін: проникає через гематоенцефалічний бар’єр; рекомендується лише пацієнтам із субарахноїдальним крововиливом.
В • Відсутність дигідропіридинів
- Верапаміл: це артеріальний судинорозширювальний засіб; крім того, він зменшує атріовентрикулярну провідність та має негативний інотропний ефект. Уникайте його застосування при дисфункції лівого шлуночка.
4. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)
В • Каптоприл: після перорального прийому він швидко починає діяти (30 хвилин). Не виявляє змін серцевого викиду або незначний, або рефлекторної тахікардії.
В • Еналаприлат: це єдиний ІАПФ, який можна вводити парентерально. Його слід вводити парентерально. Слід застосовувати з обережністю через рефлекторну тахікардію, яку вона виробляє. Уникайте його застосування при гострому інфаркті міокарда (ГІМ).
5. Інші препарати
ЛІТЕРАТУРА
1. Herrador-Iradier P, Roca-mug ± oz A, Rodroguez-Padial L. Гіпертонічний криз. У: Джуліан Хіменес, координатор. Посібник з протоколів та дій у надзвичайних ситуаціях. 2-й. Видання. Мадрид. Графічний Ніл 2005; 265-271. [Посилання]
2. Марік П.Є., Варон Дж. Гіпертонічна криза: виклики та управління [Огляд]. Скриня 2007; 131: (6): 1949-1962 (Помилка в скрині); 132 (5): 1721.
3. Сріка М.Б. Оцінка та лікування гіпертонії у відділенні інтенсивної терапії. У: Irwin, Richards, Rippe James M. Посібник з інтенсивної терапії, 5-е видання. Філадельфія. Lippincott Williams & Wilkins 2010; 180-183. [Посилання]
5. Фельдштейн С. Лікування гіпертонічної кризи. American Journal of Therapeutics 2007; 14: 135-139. [Посилання]
7. Агарварл М, хан І.А. Надзвичайні ситуації та невідкладні стани. Cardiol Clin 2006; 24: 135-146. [Посилання]
8. Каплан Н.М., Роуз Б.Д. Лікування специфічних гіпертонічних надзвичайних ситуацій. До 2008 року. [Посилання]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons