У нас є шанс 5-10% страждати виразковою хворобою шлунка в якийсь момент нашого життя. Цей шанс збільшується до 10-20% хелікобактер пілорі В присутності. H. pylori у позитивних осіб річна захворюваність на виразки становить 1%, що становить приблизно 6-10 разів a H. pylori спостерігається у негативних осіб. Виразкова хвороба, таким чином, є поширеною хворобою, і хоча a H. pylori постійно зменшувався у цивілізованих країнах (особливо неповнолітніх) з моменту відкриття Хелікобактер негативні виразки (переважно у літніх людей, переважно НПЗЗ) зростають, а смертність висока через ускладнення кровотечі.

ДІАГНОСТИКА PEPTICUS INSIDIS В ПРАКСИСІ

Коли ваш лікар загальної практики повинен підозрювати виразкову хворобу? Очевидно, якщо у пацієнта є біль або диспепсичні симптоми. Однак ми знаємо, що значна частина пацієнтів, особливо пацієнтів літнього віку, які приймають НПЗЗ, не скаржиться на симптоми диспепсії. Нерідко симптоми анемії (позитивність калу Вебера або бензидину) або дефіцит заліза звертають увагу на виразку, що кровоточить. До 20% виразок з ускладненням можуть бути клінічно безсимптомними, і часто перший симптом вже вказує на ускладнення (кровотеча, перфорація, стриктура). Нам також потрібно запідозрити виразку у безсимптомного пацієнта, якому загрожує виразкова хвороба, і з якихось причин (наприклад, перед операцією або перед введенням антикоагулянтного лікування) ми повинні знати, чи є у них виразки.

хвороба

Медичний огляд

Виразковий пацієнт часто здатний відзначити біль в одній точці живота, і ця область також свідчить про помітну болючість під час обстеження. Хоча фізичний огляд не завжди інформативний, пацієнта необхідно ретельно обстежити для оцінки ризику та диференціальної діагностики. Бліда шкіра і покритий язик, а також чорний стілець, виявлений під час ректального пальцевого дослідження, можуть мати важливе значення для постановки діагнозу.

Лабораторні дослідження

Інформаційна цінність лабораторних досліджень не велика. Їх негатив не виключає наявності виразкової хвороби. Виявлення анемії, дефіциту заліза, прихованих кровотеч у фекаліях може бути важливим, але не показовим. Залізодефіцитна анемія у безсимптомного пацієнта завжди є приводом для виключення злоякісної пухлини.

хелікобактер пілорі визначення

Важливо знати, що якщо у пацієнта розвивається виразкова хвороба шлунка або в анамнезі є виразка, H. pylori знання статусу зараз є важливим.

Золотим стандартом діагностики виразкової хвороби є ендоскопічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки. Хоча тест не є популярним серед пацієнтів, оскільки він неприємний, не болючий, не стресовий, зазвичай це займає кілька хвилин, він безпечний в руках досвідченого екзаменатора і надзвичайно інформативний. Він також виявляє невеликі виразки, поверхневі ерозії та надає корисну інформацію про стан слизових оболонок. Гістологічний діагноз і H. pylori також дозволяє визначити. Гістологічне дослідження є обов’язковим у разі виразки шлунка, а ендоскопічний контроль є правильним після клінічного одужання, оскільки рак шлунка часто проявляється як виразка на ранніх стадіях. У разі виразки дванадцятипалої кишки, якщо пацієнт не реагує на лікування, може бути контрольна ендоскопія.

Рентген шлунка

Подвійне контрастне дослідження шлунка в руках ретельного рентгенолога підходить для виявлення виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, проте його чутливість не відстає від ендоскопії. Пацієнти віддають перевагу обстеженню перед ендоскопією, оскільки воно не доставляє дискомфорту, але передбачає радіаційне опромінення, непридатне для виявлення невеликих уражень слизової оболонки, і під час обстеження не можна отримати гістологічної інформації. Якщо є підозра на виразкову хворобу, краще переконати пацієнта в необхідності проведення ендоскопії.

Госпіталізація

Сьогодні діагностика та лікування виразкової хвороби перенесено на первинну медичну допомогу. Однак при підозрі на серйозне ускладнення пацієнта слід госпіталізувати. Якщо пацієнт меланенічний, навіть у разі інтактного кровообігу, його слід терміново направити до гастроентерологічного центру, де доступна гостра ендоскопія та хірургічне втручання. Перфорація виникає у формі гострої катастрофи на животі, а також вимагає термінової хірургічної допомоги. У літніх, впалих, анергічних та пацієнтів, які приймають стероїди, перфорація може мати симптоми личинок і вимагає дуже ретельної діагностики. Рубцевий пілоричний стеноз є більш повільним ускладненням, яке також вражає руки хірурга.

Метою лікування виразкової хвороби є лікування виразки, усунення симптомів, запобігання ускладнень, запобігання рецидивам виразки та поліпшення якості життя пацієнта. Важливо уникати стресового способу життя, їсти тверезо без особливих дієтичних обмежень і кинути палити. Лікування виразкової хвороби в останнє десятиліття, a H. pylori з часу свого відкриття зазнав революційних змін. Лікування ґрунтується на сильному пригніченні кислоти антагоністом рецептора гістаміну-2 (H2RA) або інгібітором протонної помпи (ІПП), незалежно від причини виразки. THE H. pylori однак остаточного загоєння позитивних виразок можна очікувати лише від успішного знищення бактерії.

Є три способи вилікувати виразку:

• Інгібування кислоти за допомогою антагоніста рецептора Н2 або інгібітора протонної помпи

• THE хелікобактер пілорі викорінення

• Покращення захисту слизової оболонки за допомогою сукральфату, сполук вісмуту, аналогів простагландину або антацидів

Блокатори Н2-рецепторів

H2RA інгібують як базальну, так і стимульовану секрецію кислоти за допомогою конкурентного, оборотного механізму на рецепторах H2 пристінкових клітин. Вони допомагають виразці зажити і ефективно зменшують симптоми диспепсії протягом декількох годин. Початкові дози завжди ефективніші, створюючи видимість толерантності при тривалому введенні. Відмова від H2RAs супроводжується гіперсекрецією відскоку, що може бути пояснено підвищеною регуляцією рецепторів, тому після відмови рекомендується поступове зменшення. THE циметидин (Гістоділ) все частіше витісняють із використання через побічні ефекти. При виразковій хворобі рекомендована доза становить від 2 до 150 мг ранітидин (Zantac, Ulceran, Ranitidine-B) або нізатидин (Оксид, Наксидин) та 2´20 мг фамотидин (Квамател). Щоденну дозу можна вводити пацієнту одноразово ввечері. Після загоєння виразки, залежно від клінічних симптомів та інших станів (наприклад, асоційований рефлюкс, функціональна диспепсія), H2RA можна продовжувати в підтримуючій дозі, можливо, на вимогу.

Інгібітори протонної помпи

ІПП є незворотними інгібіторами парієтальної клітини Н + К + -АТФази. Надзвичайно потужні антациди, вони знижують рН шлунка сильніше, ніж H2RA. Вони діють насамперед на стимульовану (постпрандіальну) секрецію кислоти. Повне пригнічення кислоти досягається не раніше ніж за кілька днів лансопразол. Рекомендована доза для лікування виразкової хвороби становить від 2 до 20 мг омепразол (Losec), або від 2 до 30 мг лансопразол (Лансон) або від 2 до 40 мг пантопразол (Controloc). Зовсім недавно рабепразол та езомепразол, які також є препаратами ІПП з високою ефективністю та хорошою біодоступністю. Прийом ІПП призводить до загоєння виразки через 2-4 тижні. За необхідності їх можна давати назавжди (наприклад, пов’язано з рефлюксною хворобою), їх побічні ефекти незначні. Після загоєння виразки ІПП можна опустити або зменшити дозу або змінити ІПП на H2RA залежно від клінічних симптомів пацієнта.

хелікобактер пілорі викорінення

У світі існує більше 100 схем викорінення з комбінацією різних антибіотиків, інгібіторів кислоти та сполук вісмуту в дозах від декількох днів до декількох тижнів. Пацієнту слід призначити режим з високим рівнем ерадикації (понад 90%), на компоненти якого, як відомо, у пацієнта немає алергії та резистентність до яких є малоймовірною на основі опитувань населення.

Маастрихт II. хелікобактер пілорі Консенсусна конференція як перший крок у лікуванні ІПП + два антибіотики відповідно. РБК (ранітидин вісмуту цитрат: Пілорид) + два тижні антибіотиків. Не існує суттєвої різниці між ІЦП з точки зору ефективності викорінення.

Деякі запропоновані схеми:

• ІПП або еритроцити + амоксицилін + кларитроміцин

• ІПП або еритроцити + кларитроміцин + метронідазол (або тинідазол)

• ІПП або еритроцити + амоксицилін + метронідазол (або тинідазол)

Доза інгібіторів протонної помпи та еритроцитів становить 2´1 табл/капсули (2´20 мг омепразол, 2´30 лансопразол, 2´40 пантопразол, 2-400 мг еритроцитів).

Доза антибіотиків: амоксицилін (Амоксицилін, Гумамоксин, Дуомокс, Оспамокс) 2´1000 мг, кларитроміцин (Клацид) 2´500 мг, метронідазол (Кліон) 2´400 мг (примітка: Кліон таблетки 250 мг, рекомендується 2´2 таблетки), тинідазол (Тинідазол) 2´500 мг.

THE H. pylori після ерадикації завжди необхідно контролювати успішність лікування (Угорська консенсусна конференція). Гістологічний або UBT-моніторинг рекомендується через 6 тижнів після лікування. Серологічне тестування не підходить для вимірювання успішності лікування, оскільки зниження титру антитіл відбувається повільно і може зайняти місяці. Антибіотики слід припинити 6, PPI 2 та H2RA за 1 тиждень до контролю за допомогою тесту на видих. Якщо контрольний тест вказує на невдалу ерадикацію, доцільно направити пацієнта до гастроентеролога. Можливості:

• повторення протоколу з іншими антибіотиками

• повторювати протокол протягом 2 тижнів замість 1

• використання іншого режиму (наприклад, поєднання чотирьох: омепразолу, вісмуту, метронідазолу, тетрацикліну)

• цілеспрямоване лікування після тестування на стійкість.

Успішне лікування ерадикації прискорює загоєння виразкової хвороби та запобігає рецидиву виразки. Після успішного лікування, у разі диспепсичних скарг, введення антацидів можна продовжувати, якщо це необхідно, у разі відсутності скарг, його можна відмовитись.

До відкриття антацидів єдиним варіантом консервативного лікування виразкової хвороби було введення антацидів у дуже високих дозах. Удосконалені антациди, які є переважно нерассасывающимися, високозв'язуючими кислотами та буферними речовинами, що містять основи Al та Mg, все ще є дуже ефективними при лікуванні кислотозалежних скарг диспепсії.

Цей дисахаридний комплекс, що містить гідроксид алюмінію, захищає слизову оболонку шлунка за допомогою механізму дії та сприяє загоєнню виразки так само, як рецептори Н2. THE сукральфатot (Venter, Alusulin) слід давати у високих дозах, а введення 4'1 г повинно бути незалежним від дієти та інших ліків, що ускладнює введення препарату. Його використання також обмежується ціною.

Аналоги простагландину

Після того, як простагландини активують захисну систему слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, введення аналогів ПГ при виразковій хворобі здавалося очевидним. Насправді вони не довели успіху в лікуванні виразок, але НПЗЗ корисні для запобігання гастропатії. Вони не користуються популярністю через товари та неприємні побічні ефекти, що викликають сильну діарею.

З’єднання вісмуту

З’єднання вісмуту зв’язуються з білком, утворюючи захисний шар у виразці, крім а субцитрат вісмутуі -субсаліцилаттакож має протимікробну дію a H. pylori проти інфекції.

Догляд та подальші дії

Виразкова хвороба супроводжувала пацієнта протягом усього життя, який або став довготривалим наркоманом, або переніс операцію (резекція шлунка або ваготомія) для припинення своїх страждань. THE H. pylori викорінення а H. pylori приносить позитивні ліки від позитивної виразкової хвороби. Ймовірність повторного зараження невелика, близько 1% у дорослих. Пацієнт не потребує подальшого догляду після одужання. THE H. pylori негативні виразки зазвичай мають чітко визначену причину (аспірин, НПЗЗ, стрес тощо). Тут спостереження за пацієнтом - це ліки від основних причин, відповідно. означає уникнення. Той, хто в анамнезі мав пептичну виразку будь-якого походження, схильний до утворення виразки. Цих пацієнтів на все життя слід захищати від факторів ризику схильності до виразки (див. Розділ Профілактика).

Первинне praeventio означає уникнення факторів, схильних до утворення виразок. Лікар загальної практики може відігравати певну роль у навчанні пацієнтів, навчанні гігієни (H. pylori інфекція), відмова від куріння, уникнення стресу та лікування. Збільшується кількість виразок, викликаних НПЗЗ. Тут роль лікаря загальної практики полягає у призначенні НПЗЗ лише у вибраних, виправданих випадках, з мінімально необхідною дозою, протягом мінімально необхідного часу та, якщо можливо, якомога селективнішими інгібіторами ЦОГ-2. Переважно, пацієнтам групи ризику не слід призначати НПЗЗ або, якщо це неможливо уникнути, лише специфічний інгібітор ЦОГ-2 (целекоксиб: Celebrex, рофекоксиб: Vioxx), а також на додаток до захисту шлунку. ІПП найкраще давати для захисту шлунку при прийомі 2 рази на день, а також аналоги простагландину (мізопростол: Cytotec) та H2RA також підходять, але лише у підвищених дозах (наприклад, від 2 до 40 мг фамотидин, 2-300 мг ранітидин).

Одним із факторів профілактики є т. Зв. "шукати і лікувати" метод. Це означає, що у наших пацієнтів з виразковою хворобою в анамнезі повинні бути H. pylori після зараження та у разі позитиву необхідна ерадикація.

Кілька порад для лікарів загальної практики

Показання НПЗЗ слід завжди ретельно розглядати, оскільки всі пацієнти літнього поліморфного віку мають ризик розвитку виразок НПЗЗ.

H. pylori лише пацієнтів, які вважають ерадикацію позитивною у разі позитиву, слід направляти на визначення. Результат викорінення повинен завжди контролюватися.

Виразка шлунка також може бути раком шлунка, тому завжди слід проводити ретельне гістологічне дослідження та, якщо це можливо, ендоскопічну реєстрацію лікування.

Пацієнтів похилого віку з нещодавніми скаргами на диспептичну хворобу не слід лікувати емпірично, а направляти на ендоскопію. Сильне пригнічення кислоти погіршує ендоскопічну діагностику малих шлункових карцином.

Жодній суворій, довготривалій дієті в догляді за виразковою хворобою немає місця. Однак пацієнту правильно уникати їжі, яка викликає у нього скарги.

2. Гастроентерологія в практиці лікаря загальної практики. MGT-Medicom 1995.

3. Вінс Швей: Гастроентерологія. 1997 рік.

4. Újszászy L., Túry F.: Дратівлива кишка або дратівлива особистість? Консенсусні буклети 1. MGT-MPT-Medicom, Будапешт 1998 р.

5. Шлунково-кишкова та печінкова хвороби Слейзенгера та Фордтранса, 1998 рік.

6. Тадатака Ямада: Довідник з гастроентерології 1998.

7. ОНОВЛЕННЯ GASTRO 1999. RG-RT

8. Жолт Тулассай: А хелікобактер пілорі та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Eur. J. з Gastroenterol. і Гепатол. Угорське видання. 1999. III/3. 81-85.

9. Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs., Újszászy L., Wittmann T.: Функціональні гастроентерологічні захворювання. MGT Medicom, Будапешт. 1999 рік.

10. Е. Корраццірі: Підхід до пацієнта з хронічними шлунково-кишковими розладами. 1999 рік.

11. М. Майкл Вулф: Терапія розладів травлення 2000.

12. Мецгер П., Папп Дж.: Gastro Update 2000. RG-RT

13. Rácz I., Bajtai A., Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs. A хелікобактер пілорі діагностика та лікування. MGT хелікобактер пілорі Позиція та пропозиції засідання консенсусу Робочої групи. Eur. J. з Gastroenterol. і Гепатол. Угорське видання. 2000. IV/4. 145-154.

14. Лікар загальної практики Огляд гастроентерології Спеціальний випуск 5/2000.

15. Лоуренс М. Тірні-молодший, Стівен Дж. Макфі та Максин А. Пападакіс.: Сучасна медична діагностика та терапія - угорське видання. 2000 рік.

16. Medicus Anonymus GASTRO/2 лютого 2001 р.

17. Metzger P., Papp J.: Gastro Update 2001. RG-RT.