Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA та ін; Європейська дослідницька група хелікобактерів та мікробіоти та група з питань консенсусу. Управління інфекцією Helicobacter pylori - звіт про консенсус у Маастрихті V/Флоренція. Кишечник. 2017 січня; 66 (1): 6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288. Epub 2016 5 жовтня. PubMed PMID: 27707777.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Виразкова хвороба: періодична поява виразкової хвороби в шлунку або дванадцятипалій кишці. Виразкова хвороба: розпад слизової під впливом кислоти та пепсину із запальною інфільтрацією та некрозом, що поширюється глибоко за межі м’язового шару слизової. Пептичні виразки частіше утворюються в цибулині дванадцятипалої кишки та в шлунку, рідше в нижньому сегменті стравоходу та дванадцятипалої кишки. Поширені причини: інфекція хелікобактер пілорі, НПЗЗ; нечасто: лікування ВІТ, синдром Золлінгера-Еллісона, глюкокортикоїди у поєднанні з НПЗЗ, інші препарати (хлорид калію, бісфосфонати, мофетил мікофенолат).

Фактори ризику ураження слизової нестероїдними протизапальними засобами: пептична виразка в анамнезі або кровотеча з виразок, інфекція Helicobacter pylori, вік> 60 років, одночасне застосування декількох НПЗЗ або застосування високих доз, спільне застосування глюкокортикоїдів (виробництво виразок лише глюкокортикоїди не продемонстровано) або антикоагулянти.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Основним симптомом є біль або дискомфорт в епігастрії, який виникає через 1-3 год після їжі і стихає після прийому їжі або ліків, що нейтралізують соляну кислоту. Він часто з’являється вночі або рано вранці і має періодичність. Біль в епігастрії не є специфічним для виразкової хвороби; у деяких пацієнтів причиною є інше захворювання, найчастіше функціональна диспепсія. Нудота та блювота можуть бути пов’язані. Відсутність симптомів - не рідкість. Можливі ускладнення → пізніше.

1. Ендоскопія: виразка шлунка - це чітко визначена, округла втрата тканини діаметром

1 см або більше, або неправильна чашка з чітко окресленими краями, яка, як правило, розташована під кутом живота або в антральній області, і яка, як правило, унікальна. Іноді після прийому НПЗЗ можуть з’являтися множинні виразки. У дванадцятипалій кишці виразка найчастіше виявляється на передній стінці цибулини, як правило, має діаметр. Тести на виявлення хелікобактер пілорі (якщо можливо, перед проведенням будь-якого тесту, крім серологічного, необхідно зупинити антибіотики та вісмут ≥4 тижні та ІПП за 2 тижні до тесту). Показання до тестування → таблиця 7-1.

1) Інвазивні методи (що вимагають ендоскопії)

а) Тест на уреазу (найбільш уживаний): фрагмент слизової оболонки шлунка поміщають на тарілку, що містить сечовину, до якої додано кольоровий індикатор. Розкладання сечовини на аміак бактеріальною уреазою підщелачує субстрат і викликає його зміну кольору (чутливість та специфічність 95% при дослідженні 2 фрагментів).

б) Гістологічне дослідження фрагмента слизової.

в) Бактеріальна культура.

2) Неінвазивні методи

а) Респіраторні тести: вони складаються з прийому пацієнтом дози сечовини, позначеної 13 С або 14 С, яка гідролізується уреазою. Позначений CO 2 усувається у видихуваному повітрі.

б) Тести, що виявляють антигени Helicobacter pylori в калі: ці тести проводяться в лабораторії за допомогою імуноферментного методу з використанням моноклональних антитіл (але не наборів швидкої діагностики для використання поза лабораторією). Вони такі ж точні, як і дихальний тест.

в) Серологічні дослідження: вони проводяться в лабораторії. Позитивний результат не свідчить про наявну інфекцію, оскільки антитіла зберігаються протягом ≥1 року після лікування. Вони можуть застосовуватися під час лікування ІПП, а також у пацієнтів з іншими факторами, що знижують чутливість інших тестів: пацієнти, які нещодавно отримували антибіотики, страждають на виразку шлунка, що кровоточать, з атрофічним гастритом або з новоутвореннями шлунка.

Діагностика заснована на ендоскопічному дослідженні.

Інші причини диспепсії → розд. 1.13, нудота та блювота → розділ. 1.28, епігастралгія → гл. 1.15, таблиця 15-1. Для того, щоб можна було диференціювати характер виразки шлунка (доброякісної чи злоякісної), необхідна гістологічна оцінка ≥6 зрізів, взятих від країв виразки. Забір уламків з дванадцятипалої кишки показано лише у разі підозри на етіологію, відмінну від хелікобактерної інфекції. .

1. Дієта: виключіть продукти, які викликають або посилюють дискомфорт. Обмежте споживання кави та алкоголю (хоча немає жодних доказів того, що це сприяє загоєнню виразок).

2. Не палити сигарети: факт куріння тютюну ускладнює загоєння виразки та збільшує ризик її повторного виникнення.

3. Уникайте НПЗЗ або одночасно вводьте гастропротекторне лікування → Профілактика.

Лікування хелікобактер пілорі

Лікування показано в кожному випадку діагностованої інфекції.

1. Схема вибору в країнах із відсотком штамів Helicobacter pylori, стійких до кларитроміцину та метронідазолу ≥15%, так звана чотириразова терапія вісмутом, застосовується протягом 14 днів

1) ІПП: езомепразол у дозі 20 мг 2 рази на добу, лансопразол 30 мг 2 рази на добу, омепразол 20 мг 2 рази на добу, пантопразол 40 мг 2 рази на добу, рабепразол 20 мг 2 × д Y

два) вісмут 120 мг 4 × д (у перетворенні на оксид вісмуту) та 2 антибіотики, зазвичай метронідазол 500 мг 3 × д та тетрациклін 500 мг 4 × д; інші антибіотики: амоксицилін 500 мг 4 × д, фуразолідон, рифабутин.

два. Схема другого вибору, якщо попередня недоступна, так звана четверна терапія без вісмуту (супутня): вводити протягом 14 днів ІПП (як зазначено вище) + амоксицилін 1 г 2 × д + кларитроміцин 500 мг 2 рази + метронідазол 500 мг 2 × д або тинідазол 500 мг 2 рази .

3. У країнах з низькою стійкістю хелікобактер пілорі до кларитроміцину класична потрійна терапія може застосовуватися як обраний спосіб лікування, тобто ІПП + 2 таких антибіотиків: кларитроміцин, амоксицилін та метронідазол у дозах, описаних вище, протягом 14 днів .

4. Емпіричне лікування другої лінії у разі невдалого викорінення:

1) після невдалого чотириразового лікування вісмутом → левофлоксацин, як правило, у дозі 500 мг/добу + амоксицилін + ІПП (доза, згадана вище) 14 днів

2) після відмови схем кларитроміцину → чотириразове лікування вісмутом або режим левофлоксацином (→ вище) 14 днів.

У разі другої невдачі → лікування буде проводитися відповідно до продемонстрованої чутливості хелікобактер пілорі (або чотириразова терапія вісмутом, якщо раніше не застосовувалася).

5. Кровотеча пептичної виразки: проводитиметься тривале лікування ІПП (можливо, блокатором Н 2), щоб отримати повне загоєння виразки. Перевірте ефективність лікування ≥4 тижні після завершення антибіотикотерапії.

Лікування пацієнтів, не інфікованих хелікобактер пілорі

1. Лікування ІПП або блокатором Н 2 протягом 6 - 8 тижнів, як правило, є ефективним.

1) Використовуйте 1 × d ІПЦ вранці перед сніданком. Дозування: езомепразол 20 мг, пантопразол 40 мг/добу, лансопразол 30 мг/добу, омепразол та рабепразол 20 мг/добу.

2) Блокатор H 2: вони блокують секрецію соляної кислоти, стимульованої гістаміном. Вони трохи менш ефективні, ніж ІПП, і частіше викликають побічні ефекти. Дозування: фамотидин 40 мг 1 раз на добу, ранітидин 150 мг 2 рази на добу або 300 мг 1 раз на добу на ніч.

2. Причини відмови лікування: використання НПЗЗ, помилково негативний результат дослідження на хелікобактер пілорі, недотримання рекомендацій пацієнтом або інша причина виразки → вище.

Це не виключає ризику рецидиву виразки і пов’язане з пізними ускладненнями. Основна індикація: ускладнення виразки (перфорація, масивна кровотеча, пілоричний стеноз).

Вибір методу

1) Виразка дванадцятипалої кишки: ушийте виразку; при пілоростенозі пілоропластика.

два) Виразка шлунка: у разі перфорації зашийте виразку.

1. Крововилив у верхні відділи травного тракту: проявляється гематемезом (блювотою зі свіжою кров’ю або кавовою гущею), пов’язаним із кров’янистим або смолистим стільцем (мелена). Лікування → гл. 4.30.

2. Перфорація: проявляється різким колючим болем в епігастрії, після чого швидко з’являються симптоми генералізованого перитоніту. Більше половини випадків не мали попередніх скарг на диспепсичний стан. Хірургічне лікування.

3. Пілоричний стеноз: це наслідок постійних змін рубців або набряку та запалення в області виразки, в пілоричному каналі або в цибулині дванадцятипалої кишки. Це проявляється затримкою шлункового вмісту, нудотою та рясною блювотою. У деяких пацієнтів розвиваються гіпокаліємія та алкалоз. При противиразковому лікуванні запальний стан та набряки стихають, а проникність пілорику може покращитися. У разі хронічного стенозу лікування є хірургічним або ендоскопічним.

У пацієнтів з ризиком розвитку виразкових ускладнень внаслідок використання НПЗЗ, у яких лікування не можна перервати або НПЗЗ не можна замінити іншими менш шкідливими препаратами (наприклад, парацетамолом), одночасно застосовуйте ІПП у повній протівоязвенной дозі → рис. 7-1. Застосування вкритих оболонкою препаратів АСК (які вивільняють препарат у тонку кишку) або забуференних не зменшує ризик ускладнень. Не замінюйте АСК клопідогрелем, щоб зменшити ризик виразкової кровотечі у пацієнтів групи високого ризику. Така поведінка гірша, ніж використання АСК у поєднанні з ІЦВ. Перед запланованим тривалим лікуванням НПЗЗ, особливо у пацієнтів з виразковою хворобою в анамнезі, слід провести тест на хелікобактер пілорі, а у разі позитивного результату призначити ерадикаційну терапію.

Мізопростол (дозування 200 мкг 2-4 × д) має захисну та загоювальну дію на виразки, але часто викликає діарею та є менш ефективним, ніж ІПП. Застосування блокаторів H 2 не рекомендується для профілактики травм травного тракту, спричинених НПЗЗ. .

таблиці та малюнки

Таблиця 7-1. Показання до проведення тестів, спрямованих на виявлення інфекції хелікобактер пілорі

1) Виразка шлунка та/або дванадцятипалої кишки (активна або загоєна, а також ускладнення виразкової хвороби).

2) Лімфома шлунку типу MALT.

3) родичі 1 ступеня хворих на рак шлунка.

4) У пацієнтів після часткової резекції або після ендоскопічного лікування новоутворення шлунка (MALT-лімфома, аденома, рак).

5) Сильне запалення, що вражає весь шлунок, або запалення, обмежене переважно тілом шлунка, сильна атрофія.

6) Лікування хронічного інгібітора секреції шлункової кислоти (> 1 рік).

7) Наявність основних факторів ризику навколишнього середовища для раку шлунка: куріння тютюну у великих кількостях або інтенсивний вплив пилу, вугілля, кварцу, цементу та/або кар'єрних робіт.

8) Бажання пацієнта з побоюванням розвитку раку.

9) Диспепсія, не пов’язана з пептичною виразкою.

10) Недіагностована диспепсія (в рамках стратегії «перевіряй і лікуй»).

11) Запобігання розвитку виразок та їх ускладнень до або під час тривалого лікування НПЗЗ.

12) Незрозуміла залізодефіцитна анемія.

13) Первинна імунна тромбоцитопенія.

14) Нестача вітаміну В 12 .

шлунку

Рис. 7-1. Стратегія зменшення ризику виразкових ускладнень, пов’язаних із застосуванням НПЗЗ

Таблиця 15-1. Найчастіші причини болю в животі, залежно від місця їх розташування

Верхній правий квадрант

Запалення жовчного міхура або жовчних шляхів, жовчна коліка, гострий гепатит, панкреатит, езофагіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічне запальне захворювання кишечника, кишкова непрохідність, ретроцекальний апендицит, ниркова коліка, пієлонефрит, інфрадіафрагмальний абсцес, запалення нижньої частки частки права легеня, застійна серцева недостатність (венозний застій печінки)

Функціональна диспепсія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки внаслідок вживання наркотиків, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастроентерит, захворювання жовчних проток, гострий гепатит, панкреатит або псевдокіста підшлункової залози, злоякісні новоутворення (шлунка, підшлункової залози, товстої кишки), ішемія кишечника, аневризма черевної аорти, гострий інфаркт міокарда

Верхній лівий квадрант

Розрив селезінки або інфаркт, панкреатит і псевдокісти підшлункової залози, ішемія згинання селезінки товстої кишки, ниркова коліка, пієлонефрит, інфрадіафрагмальний абсцес, запалення нижньої частки лівої легені

Правий і лівий мезогастріум

Нефритична коліка, пієлонефрит, інфаркт нирки, неспецифічне запальне захворювання кишечника, кишкова непрохідність, грижа

Апендицит на ранніх стадіях, гастроентерит, кишкова непрохідність, неспецифічні запальні захворювання кишечника, ішемія кишечника, панкреатит, аневризма черевної аорти, грижа

Нижній правий квадрант

Апендицит, тонкий і товстий кишечник (непрохідність, неспецифічне запальне захворювання кишечника, ілеоцекальна інвагінація), сечостатева система (ниркова коліка, пієлонефрит, сальпінгіт, кіста яєчника, перекрут яєчників, розрив яєчника, позаматкова вагітність), гнійне запалення крижово-клубового суглоба, грижа

Апендицит, дивертикуліт, кишкова непрохідність, неуточнене запальне захворювання кишечника, синдром подразненого кишечника, сальпінгіт, запальні захворювання органів малого тазу, ниркова коліка, цистит, абсцес таза, грижа

Нижній лівий квадрант

Гострий дивертикуліт, інфекційні захворювання, неспецифічне запальне захворювання кишечника, інвагінація сигмовидної кишки, синдром подразненого кишечника, ниркова коліка, пієлонефрит, сальпінгіт, кіста яєчника, перекрут яєчника, розрив яєчника, позаматкова вагітність, запалення крижово-клубового суглоба

Інфекційний та неінфекційний гастроентерит, кишкова непрохідність, перитоніт, ішемічне походження, інфекція сечовивідних шляхів