Пептична виразка має симптоми диспепсії, і її важко розрізнити клінічно. Ви можете мати потенційно серйозні ускладнення, такі як кровотеча. або перфорація, з високим ризиком смертності.
Оптимальне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) полегшує загоєння і може запобігти ускладненням і рецидивам.
Спостережні дослідження та опитування серед медичних працівників повідомляють, що дотримання принципів лікування, що базуються на фактах, як правило, є поганим. Це призводить до невідповідного лікування та надмірного використання ІПП.
Резистентність до антибіотиків дедалі більше впливає на вибір режиму викорінення інфекції хелікобактер пілорі, головного фактора ризику.
Це треба знати
• Понад 90% виразок дванадцятипалої кишки пов'язані з інфекцією H. pylori. Основою лікування є викорінення антибіотиками та ІПП.
• Стратегія "випробування та лікування" щодо інфекції H. pylori підходить для пацієнтів> Що таке виразкова хвороба?
Виразкова хвороба часто визначається як розрив слизової оболонки> 3-5 мм шлунка або дванадцятипалої кишки з видимою глибиною. Тому, на відміну від диспепсії, діагноз. є ендоскопічна.
Виразкова хвороба є результатом дисбалансу між факторами, що захищають слизову оболонку шлунково-дванадцятипалої кишки, та факторами, які її пошкоджують.
Пацієнти з виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки мають подібне явище. Вони можуть повідомляти про болі в епігастральній або задніх відділах грудної клітки, раннє насичення, нудоту, здуття живота, відрижку або біль після їжі. Ці симптоми неспецифічні і їх важко клінічно відрізнити від функціональної диспепсії.
Дослідження показали a низька кореляція між симптомами та ендоскопічними висновками. Навпаки, пацієнти можуть протікати безсимптомно, доки не виникне ускладнення, або випадково діагностувати виразку під час ендоскопії, проведеної з інших причин.
> Яка його частота?
Його захворюваність становить зменшується, можливо через зменшення поширеності інфекції H. pylori. Однак ускладнення не зменшуються, що пояснюється тим, що старіння населення має більше супутніх захворювань і частіше приймає ульцерогенні препарати.
> Які фактори ризику?
90% виразок дванадцятипалої кишки та 70% виразок шлунка пов'язані з інфекцією H. pylori.
Хоча зараз ці відсотки вважаються нижчими, H. pylori також є основним фактором ризику для рак шлунка, Тому важливість його викорінення слід підкреслити ще більше.
Фактори ризику та причини гастродуоденальної виразки
• Шлункове шунтування
• Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
• синдром Золлінгера-Еллісона (рідкісна, що продукує гастрин пухлина, як правило, виявляється в підшлунковій залозі)
• Фізіологічний стрес, пов’язаний з важкими травмами та критичними захворюваннями (наприклад, септицемія).
• Пухлини шлунка помилково приймають за виразкову хворобу.
• Аутоімунні захворювання, наприклад, васкуліт, саркоїдоз та хвороба Крона.
• Інфекції, переважно у пацієнтів із ослабленим імунітетом, наприклад, цитомегаловірус, туберкульоз та сифіліс
• Психологічний стрес не є загальновстановленим фактором ризику виразкової хвороби, хоча деякі дослідження свідчать про асоціацію
• Вживання алкоголю або кави, схоже, не збільшує ризик виразкової хвороби.
- Виразкова хвороба кровотеча зустрічається від 19 до 57/100 000 особин/рік.
- перфорація або проникнення відносно рідше (від 4 до 14/100 000 особин/рік).
- Ризик рецидивів та ускладнень ідіопатичних виразок більший, ніж ризику виразок із відомою етіологією.
- Ці ускладнення супроводжуються високою смертністю.
- Майже 8,6% хворих на виразкову хворобу та 23,5% хворих на перфорацію помирають протягом 30 днів.
> Як зробити первинне оцінювання?
Запитайте про природу симптомів та фактори ризику (попередня виразкова хвороба, інші захворювання, ліки, куріння), а також симптоми, що свідчать про ускладнення
Кровотеча з виразки може вплинути на гемодинамічний статус. Якщо є біль при пальпації живота, можна розглянути перфорацію або проникнення. Наявність відчутної маси може означати злоякісне утворення. Цифровий ректальний огляд корисний для виявлення присутності мелени, якщо виразка кровоточила.
> Коли слід направляти пацієнта?
Пацієнтів з ознаками кровотечі або перфорації слід скерувати до лікарні швидкої допомоги. Якщо симптоми свідчать про злоякісність, протягом 2 тижнів зверніться до відділу гастроентерології для проведення ендоскопічного дослідження.
Попереджувальні знаки для звернення до фахівця
• Ознаки гострої кровотечі:
- Мелена, про яку повідомляли самостійно, або її знайшли на цифровому ректальному обстеженні.
- Тахікардія або гіпотонія.
• Ознаки перфорації або проникнення. такі як сильний біль у животі та перитоніт
• Симптоми, що свідчать про злоякісність у віці> 50 років або незрозумілу дисфагію або втрату ваги з болем у верхній частині живота або гастроезофагеальним рефлюксом або періодичною анорексією, блювотою або анемією.
• Невдача другої лінії ерадикаційної терапії.
• Симптоми зберігаються, незважаючи на успішне викорінення.
> Які дослідження можна зробити?
Аналізи крові для перевірки на анемію. Ендоскопія для підтвердження діагнозу виразки, але її можна уникнути у пацієнтів> тест на H. pylori
В даний час "перевіряти і лікувати" на H. pylori рекомендується пацієнтам із підозрою на виразкову хворобу ≤55 років. Тести неінвазивний вони включають дихальний тест на тест на сечовину, стілець або сироватковий антиген. Тест на дихання забезпечує негайний результат і може проводитися вдома.
Доказ антиген стілець однаково надійний, і зразок стільця можна забрати вдома. Серологічні тести на антитіла мають високу чутливість, але низьку специфічність, тобто негативний тест виключає інфекцію, але позитивний результат повинен бути підтверджений іншим тестом. Не можна використовувати для підтвердження викорінення.
На відміну від серологічного тесту, одноразове негативне дихання або тест на антиген калу не виключає Інфекція H. pylori.
Кровотеча або використання ІПП та антибіотиків можуть призвести до результатів помилкові негативи. Перед тестом ІПП необхідно призупинити на 2 тижні і антибіотики принаймні 4 тижні. Якщо іншої ймовірної причини виразки немає, тест повторюють через кілька тижнів.
Ендоскопія
Ендоскопія рекомендується людям похилого віку з диспепсією, пацієнтам із симптомами тривоги та пацієнтам, у яких симптоми диспепсії не зникають після 4-8 тижнів ІЦП.
Чи слід більш широко застосовувати ендоскопію пацієнтам з дифузними симптомами верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, є предметом дискусій.
При ендоскопії H. pylori можна діагностувати за допомогою швидкого уреазного тесту або гістології; обидва тести є інвазивними.
Перш ніж встановити, що виразка є ідіопатичною, слід провести спеціалізовані тести, такі як активність циклооксигенази тромбоцитів; саліцилова кислота в крові для встановлення зв'язку з використанням НПЗЗ або аспірину та гастрин натще для виключення синдрому Золлінгера-Еллісона.
> Як це лікується?
Початкове лікування, як правило, є пригнічуючим кислоту лікування плюс усунення факторів ризику.
Придушення кислоти
Ендоскопічно підтверджені пептичні виразки без інфекції H. pylori обробляються ІПП до загоєння, разом із видаленням інших відомих факторів ризику.
В недавньому мета-аналізі шанси загоєння виразки були в 3 рази вищими при ІПП, ніж у контрольній групі. Для виразки дванадцятипалої кишки, якщо основною причиною є H. pylori, придушення кислоти разом із ерадикаційним лікуванням, яке проводиться протягом 7-14 днів, зазвичай достатньо для їх лікування.
Виразка шлунка лікується за допомогою кислотного придушення, поки загоєння не буде підтверджено іншою ендоскопією. Тривалість придушення кислоти для реалізації рекомендації щодо тестування та лікування (без попередньої ендоскопії) відрізняється відповідно до рекомендацій, з якими проводились консультації, але рекомендується не більше 8 тижнів. Пацієнта слід переоцінити через 4-8 тижнів зникнення симптомів.
Автори попереджають про надмірне вживання ІПП та рекомендують дбати про те, щоб лікування було чітко вказано з відповідною дозою. Будь-яке лікування, яке триває, слід переглянути. Є дослідження, які свідчать про невідповідне використання ІПП навіть у лікарнях, тобто без задокументованих вказівок на їх використання або призначених без переоцінки.
Майже половина була призначена літнім пацієнтам первинної медичної допомоги із застосуванням більших доз НПЗЗ, ніж терапевтичних доз, або схем подвійної дози. Це надмірне використання спричиняє непотрібні витрати на охорону здоров'я та збільшує ризик несприятливих наслідків, таких як перелом стегна, серцево-судинні захворювання, інфекція Clostridium difficile, пневмонія, деменція та рак шлунка.
Якщо у пацієнтів спостерігаються побічні ефекти, вони можуть бути показані антагоністи рецепторів гістаміну 2.
мізопростол, аналог простагландину, він ефективний при лікуванні та запобіганні рецидиву виразки, але відповідність недостатня через побічні ефекти, такі як діарея, нудота та біль у животі.
Показання до тривалого лікування ІПП для користувачів аспірину або НПЗЗ
• Виразкова хвороба в анамнезі, особливо з ускладненнями.
• Застосування НПЗЗ у високих дозах або в поєднанні з певними препаратами, такими як аспірин, стероїди, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антикоагулянти
• Застосування аспірину, навіть у низьких дозах, пацієнтам похилого віку, особливо у поєднанні з переліченими вище препаратами
> Ерадикація H. pylori
Позитивні пацієнти з H. pylori повинні отримувати ерадикаційну терапію. Вибір антибіотиків визначається моделями стійкості до антибіотиків у будь-якому географічному регіоні. Пацієнтам може бути важко виконувати схеми викорінення, оскільки вони включають кілька одночасних препаратів.
Рекомендуються схеми лікування із коефіцієнтом викорінення ≥90%. Коли H. pylori стійкий до кларитроміцину, рекомендується "потрійна терапія", що складається з 2 антибіотиків та ІПП, 2 рази на день, протягом 7-14 днів, залежно від регіональної емпіричної ефективності.
У багатьох регіонах, наприклад, Італії, Японії, Туреччині та Китаї, це забезпечує неприпустимо низький рівень викорінення,> Маргінальна виразка
Не існує доказового лікування маргінальних виразок, і їх часто важко вилікувати. Усуньте будь-які фактори ризику та розгляньте режим високих доз ІПП. Слідуйте ендоскопічно, поки виразка не заживе.
> Лікування ускладнень
У пацієнтів з виразковою кровотечею ендоскопічне лікування знижує ризик повторних кровотеч, а також потребує хірургічного втручання та смертності.
Для контролю кровотечі майже 10% пацієнтів потребують ангіографічної емболізації або екстреної операції, незважаючи на ендоскопічне втручання.
Золотим стандартом лікування перфорованих виразок є хірургічне втручання. Менш інвазивною альтернативою є встановлення більш дренуючого ендоскопічного стента, але це все ще є предметом дискусій. Обструкція пілоричної хвороби, як правило, проводиться ендоскопічно з розширенням, хоча іноді необхідна хірургічна операція.
> Що охоплювати під час наступних візитів?
Запитайте пацієнта, чи покращилися симптоми. Оцініть результат ерадикаційної терапії, бажано неінвазивної, наприклад, шляхом дихального тесту або антигенів стільця, принаймні через 2 тижні після завершення терапії ІПП.
Більше 85% пацієнтів досягають викорінення, якщо вони добре дотримуються лікування, завжди беручи до уваги місцевий характер резистентності та відповідний відповідний рецепт. Обговоріть усунення інших факторів ризику, в першу чергу вживання НПЗЗ та куріння.
Пацієнти з ендоскопічно підтвердженим діагнозом виразки дванадцятипалої кишки не потребують подальшого спостереження після ерадикації. Пацієнтам із виразкою шлунка доведеться повторювати ендоскопії та біопсії до підтвердження їх загоєння, головним чином тому, що ці виразки повільніше заживають, а деякі можуть відповідати раку шлунка, неправильно діагностованому як виразка.
Продовжуйте лікування ІПП після ерадикації протягом загальних 8 тижнів або до ендоскопічного підтвердження лікування. Злоякісна виразка також може тимчасово загоїтися при лікуванні ІПП, тому також слід проводити біопсію будь-якої видимої рубцевої тканини.
Ерадикація H. pylori може не повністю усунути ризик раку шлунка. Консенсус експертів полягає у проведенні ендоскопії та гістологічного нагляду за пацієнтами групи ризику, залежно від ступеня та тяжкості атрофії слизової оболонки при ендоскопії.
Якщо викорінення не вдається, слід спробувати терапію другої лінії. Якщо реакція на цю терапію відсутня або симптоми не зникають, незважаючи на успішне викорінення, пацієнта слід направити до фахівця. Культура біопсії слизової шлунка може визначити потенційну стійкість до антибіотиків.